• Patología digestiva
  
• Patología ginecológica
  
• Patología urológica
  
• Patología torácica
  
• Patología quirúrgica pediátrica

8. Complicaciones de la CMI
9. Aspectos organizativos y de gestión de una Unidad de CMI
10. Evaluación de los resultados desde el punto de vista médico-quirúrgico
11. Evaluación económica de la CMI. Estudio comparativo con la cirugía convencional
12. El futuro de la CMI

ENSEÑANZA PRÁCTICA (Figs. 1 y 2)
1. Entrenamiento en Laboratorio (pelvitrainer)
2. Realización de técnicas quirúrgicas en el animal vivo experimental (cerdo)
3. Prácticas profesionales en el Servicio de Cirugía I del HCSC

El número de alumnos de cada curso no puede sobrepasar los 32 debido a la capacidad limitada de los quirófanos experimentales.
Los requisitos que deben cumplir los solicitantes para ser admitidos son:

• Estar en posesión del título de especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo, Cirugía Pediátrica, Urología, Ginecología o Cirugía Torácica
  
• Ser residente de los últimos dos años en cualquiera de las anteriores especialidades

Planteamiento de las encuestas inicial y final

Cada curso, en la primera y en la última clases teóricas, se han realizado sendos cuestionarios (inicial y final), de cumplimentación anónima, con el fin de obtener información sobre la población de alumnos que asiste a nuestros cursos y con el fin también de autoevaluar el trabajo del profesorado de los mismos.

Las preguntas planteadas a los alumnos en cada encuesta se refieren a los siguientes puntos:

ENCUESTA INICIAL

• Forma de conocer la existencia del curso
  
• Utilidad más importante del mismo
  
• Centro habitual de trabajo del alumno y experiencia en CMI en dicho medio
  
• Contacto con los procedimientos laparoscópicos previo a la realización del curso
  
• Opinión del alumno sobre el/los organismos responsables de impartir docencia en CMI
  
• Opinión del alumno sobre el tiempo que debe durar un curso de formación en CMI
  
• Razones para la elección de nuestro curso para su formación

ENCUESTA FINAL

• Opinión del alumno sobre el número y el contenido de las clases teóricas
  
• Opinión del alumno sobre el número de clases prácticas
  
• Opinión sobre el empleo del cerdo como animal experimental
  
• Autoevaluación del alumno de las destrezas adquiridas: realización del neumoperitoneo, manejo del instrumental, manejo de la cámara, realización de procedimientos quirúrgicos, realización de suturas

Tratamiento estadístico

Todas las respuestas obtenidas se han introducido en una base de datos estadística, obteniéndose de la misma las medias con desviación típica, así como la distribución de frecuencias de las diferentes respuestas.



RESULTADOS

Hasta el curso 2003-2004 (once ediciones, desde 1993), 316 alumnos han realizado los cursos. De ellos 202 (63,7%) han sido cirujanos generales, 83 (26,3%) ginecólogos, 16 (5%) urólogos y 16 (5%) cirujanos pediátricos. Además 192 (60,7%) han sido de Madrid y 124 (39,3%) han llegado de diversas provincias españolas para llevarlo a cabo.

RESULTADOS ENCUESTA INICIAL

La mayoría de los alumnos (59%) han conocido la existencia del curso a través de información de compañeros de trabajo. Un porcentaje menor (32%) lo ha conocido por información recibida por correo.

Utilidad más importante del curso (respuestas no excluyentes):

• Aprender a realizar la colecistectomía laparoscópica 30,5%
  
• Aprender a manejar la técnica del abordaje laparoscópico 65%
  
• Obtener el Título de Experto Universitario 24,4%
  
• Obtener conocimientos de aparataje e instrumental 13,6%
  
• Investigación en técnicas nuevas 9,4%

Centro habitual de trabajo
El 55% de los alumnos proceden de hospitales universitarios, el 27% de hospitales no universitarios y el 16% desarrollan su labor profesional en centros privados. En el 64,5% de los casos tales centros de origen tienen una experiencia en CMI superior a dos años.

Experiencia previa en CMI
El 31,3% del total de los alumnos son residentes. El resto se distribuye del siguiente modo:

• Especialista desde hace menos de un año: 5,1%
  
• Especialista desde hace menos de 5 años: 16,8%
  
• Especialista desde hace entre 5 y 10 años: 16%
  
• Especialista desde hace más de 10 años: 30,8%

El 89,3% del total de los alumnos manifiesta haber tenido algún contacto con los procedimientos de CMI antes del comienzo del curso. A estos se les pregunta qué tipo de contacto y estas son las respuestas (no excluyentes):

• Asistencia a otros cursos de CMI: 34,6%
  
• Realización de colecistectomías laparoscópicas: 34%
  
• Realización de otras técnicas laparoscópicas: 29,7%
  
• Actuación como cirujano ayudante de otros cirujanos que hacen CMI: 70,8%

Organismo o institución responsable de la formación en CMI
A la pregunta “Quién debe, en su opinión, responsabilizarse de la formación en cirugía laparoscópica?”, los alumnos responden lo siguiente (respuestas no excluyentes):

• Los propios hospitales: 74,2%
  
• El Ministerio de Sanidad: 14,8%
  
• Las Universidades: 30,6%
  
• Las Sociedades Médicas: 5,3%
  
• Centros privados: 1,4%

Duración de los cursos de CMI
El 78% de los alumnos considera que un año es la duración mínima que debe tener un curso de formación básica y avanzada en CMI, de ellos el 56% opina que un año y el 22% opina que dos. Solo el 22% considera adecuados los cursos de 6 meses o menos.

Fundamento de la elección del curso para la formación en CMI
Para terminar la encuesta inicial, se pregunta a los alumnos por qué eligen este curso para llevar a cabo su formación en CMI. Las respuestas se distribuyen del siguiente modo (no excluyentes):

• Por el aval de la UCM: 29,2%
  
• Por su duración: 17%
  
• Por el número de horas de prácticas experimentales: 68,4%
  
• Por la confianza que le merecen sus Directores: 33%
  
• Porque obtendrá un Título Oficial: 37,3%

RESULTADOS ENCUESTA FINAL

Clases teóricas
El 84% del total de alumnos considera adecuado el número de clases teóricas. El 12,6% considera que son escasas y el 3,4% que son demasiadas. En cuanto a su contenido, el 85% lo considera apropiado.

Clases prácticas
El número de clases prácticas es adecuado en opinión del 87% de los alumnos. Todos ellos consideran que la utilización del animal experimental ha sido útil para su entrenamiento y todos ellos coinciden en que el cerdo es la elección más acertada como modelo experimental.

Adquisición de destrezas
En este apartado se les pide a los alumnos que evalúen de 1 a 10 su adquisición de habilidad durante el curso en los siguientes apartados (se consigna media y DS):

• Manejo del instrumental: 7,65 (1,5)
  
• Realización del neumoperitoneo: 8,02 (1,8)
  
• Manejo de la cámara: 7,99 (1,9)
  
• Actuación como ayudante: 7,84 (1,63)
  
• Realización de colecistectomía: 7,62 (1,73)
  
• Realización de suturas: 6,88 (1,75)

DISCUSIÓN

La enseñanza de la habilidad quirúrgica es una de las tareas más importantes de los cirujanos en los centros docentes. El advenimiento de la CMI, con su necesaria adaptación a nuevo instrumental, nuevas tecnologías y nueva forma de aproximación al campo quirúrgico, ha venido a replantear la cuestión del aprendizaje de la cirugía. ¿Existe en la actualidad una formación adecuada de nuestros profesionales en técnicas quirúrgicas?

La rutina de trabajo en los departamentos quirúrgicos de la mayoría de los hospitales plantea varios problemas a la formación de los residentes:

• Restricciones continuas en el tiempo de disponibilidad de los quirófanos
  
• Cambio progresivo de la población de pacientes (más complejos, con más edad y más patología asociada)
  
• Creciente preocupación por las consideraciones médico-legales

Todo ello influye en la adquisición de habilidades y en el aprendizaje de la toma de decisiones por parte de los cirujanos en formación (7). El proceso de transformación de un aprendiz de cirujano en un experto pasa por diversas fases (Tabla 1).


Tabla 1. FASES DEL PROCESO DE TRANSFORMACIÓN DE UN APRENDIZ DE CIRUJANO EN UN EXPERTO (8)

1. Imitación del MODELO. Al principio el aprendiz se limita a imitar los gestos y las actitudes del preceptor.
2. Preceptor como ENTRENADOR. Proporcionando la actitud y la disciplina necesarias.
3. Fase de ANDAMIAJE. En la que se coloca el “andamio” sobre el que el discente puede construir.
4. Fase de ARTICULACIÓN. Es el momento en que el residente conoce los pasos de un procedimiento, posee la habilidad necesaria para llevarlo a cabo y es capaz de realizar la intervención si las circunstancias son favorables.
5. Fase de REFLEXIÓN. Implica la capacidad de darse cuenta de los matices de la intervención, de sus momentos críticos, y la capacidad de predecir posibles resultados y analizar los errores.
6. Fase de EXPLORACIÓN. Es la que define al experto: en esta fase el cirujano es capaz de retarse a sí mismo, de recurrir a nuevas alternativas e inventar nuevas estrategias.

La cuestión es si todas estas fases deben desarrollarse necesariamente en el quirófano, con pacientes “reales”, o es posible complementar y aumentar la velocidad del proceso trabajando en laboratorios y quirófanos experimentales. Esta formación complementaria sin duda redundaría en beneficio del cirujano que asume la enseñanza de los residentes, y por supuesto de ellos mismos (9).

El reparto poblacional de los alumnos de las diferentes ediciones del curso merece una especial atención: el 55% de los alumnos procede de hospitales universitarios, y en dos tercios de los casos los alumnos manifiestan proceder de centros con una experiencia en CMI superior a dos años. Sin embargo, en un 65% de los casos manifiestan que su mayor interés en el curso radica en la posibilidad de “aprender la técnica del abordaje laparoscópico”. Estos datos nos llevan necesariamente a una reflexión: ¿por qué estos profesionales acuden a otro centro, en muchas ocasiones muy distante de su lugar de trabajo, haciendo un importante esfuerzo económico y personal durante todo un año? ¿Cabe la posibilidad de que la CMI, aunque muy extendida, no esté aún lo suficientemente consolidada como para facilitar la formación de los especialistas en sus propios hospitales?

Una posible respuesta: más del 60% del total de alumnos de los sucesivos cursos son residentes (31,3%) o especialistas con más de 10 años de ejercicio profesional (30,8%). Los residentes acuden a nuestros cursos a recibir la formación integral y el entrenamiento práctico básico y avanzado en CMI que muchas veces no pueden recibir en sus hospitales. Muchos especialistas con largo tiempo de ejercicio profesional acuden también por no disponer de la posibilidad de formarse en CMI en sus centros de trabajo.

Otra posible respuesta: aunque casi el 90% del total de los alumnos manifiesta haber tenido algún contacto con los procedimientos de CMI antes del comienzo del curso, la mayoría de ellos lo ha hecho como cirujano ayudante de otros cirujanos que practican CMI (70,8%). Es curioso este interés por el “aprendizaje activo” por parte de los “ayudantes”, en vez de esperar como tradicionalmente ocurre con la cirugía abierta, a que un día se les ofrezca la posibilidad de asumir la responsabilidad de la intervención.
Esta reflexión lleva de la mano a la que se hacía K.A. Forde en 1993: puesto que la formación en CMI nos hace darnos cuenta de la necesidad de asistir a cursos de formación, de revisar de forma crítica los procedimientos y de aprender de cirujanos expertos, ¿no será que es la formación en cirugía lo que está obsoleto (o fuera de control)? (10)

La gran mayoría de los alumnos de las diferentes ediciones del curso considera que son los propios hospitales los que deberían asumir la formación de los profesionales en CMI (74,2%). Un porcentaje menor atribuye esta responsabilidad a las Universidades (30,6%). En la práctica, en nuestro país la mayoría de los cirujanos tiene que asumir su propia formación mediante un importante esfuerzo económico y personal, para después revertir los beneficios de la misma al sistema sanitario.

El 68,4% de los alumnos valora fundamentalmente en estos cursos el número de horas que se desarrollan de prácticas experimentales. Otras encuestas realizadas a cirujanos y publicadas en la literatura científica internacional aportan porcentajes similares de cirujanos que consideran que el entrenamiento de laboratorio es fundamental en los cursos de formación en CMI (11), y que los cursos de entrenamiento cortos y sin supervisión no resultan satisfactorios (12). Por otra parte, un número no desdeñable de alumnos valora también en los cursos el aval de la UCM (29,2%) y la posibilidad de obtener un Título Oficial acreditando su formación (37,3%).

El empleo de animales para las prácticas (en nuestro caso cerdos) es la cuestión en la que los alumnos muestran mayor grado de acuerdo. Todos los alumnos coinciden en señalar su gran utilidad. La utilización del modelo porcino como animal experimental, ampliamente difundida en USA y menos en Europa, plantea como inconvenientes fundamentales el coste y las posibles cuestiones de índole moral que algunas personas se plantean (13). Sin embargo tiene también muchas ventajas:
o La anatomía del cerdo es muy similar a la del hombre. La mayoría de los procedimientos quirúrgicos pueden llevarse a cabo con pocas variaciones con respecto a la clínica.
o El manejo preoperatorio y anestésico del cerdo, así como su monitorización intraoperatoria, están lo suficientemente estandarizados como para facilitar el desarrollo de las prácticas.
o Existen muchas habilidades básicas y complejas, como la exposición adecuada del campo quirúrgico, la movilización correcta de estructuras, el manejo atraumático de los diferentes órganos, la hemostasia, la disección de los diferentes tejidos y la realización de anastomosis digestivas, que solo pueden llevarse a cabo en modelos vivos (14).

En su autoevaluación final sobre el aprovechamiento de los cursos, los alumnos se puntúan con medias de “notable” en general. Las mejores puntuaciones se atribuyen a la realización del neumoperitoneo (8,02) y al manejo de la cámara (7,99), y la peor a la realización de suturas (6,88), que sin embargo también arroja una media de “notable”. El problema de la realización de suturas laparoscópicas se resuelve simplemente con un entrenamiento apropiado. Las habilidades requeridas para dar un punto y anudarlo por laparoscopia son diferentes de las que se requieren para hacerlo en cirugía abierta: en el primer caso es necesario estar acostumbrado a la visión bidimensional y a una percepción táctil mínima, así como al manejo de los instrumentos a distancia. Todas estas habilidades pueden adquirirse mediante el entrenamiento en laboratorio (hands-on-training) antes de llegar a su práctica en el modelo vivo y posteriormente en el paciente (15).

La CMI no es una disciplina por sí misma sino más bien una “filosofía de la cirugía”, una manera de pensar que consiste en minimizar el trauma de acceso utilizando sistemas nuevos. La calidad, y no los criterios economicistas, debe prevalecer y los cirujanos más competentes son los que deben realizar CMI. Es responsabilidad de los educadores quirúrgicos impartir competencia (no solo mostrar técnicas) a sus residentes y alumnos. El mayor reto a que se enfrenta el cirujano minimamente invasivo durante la próxima década es asegurar la calidad (16).


CONCLUSIONES

De los resultados obtenidos de las encuestas realizadas en los cursos se puede deducir que gran parte del éxito de los mismos y su permanencia a lo largo del tiempo se deben fundamentalmente a los siguientes factores:

• Al número de horas de prácticas experimentales que se llevan a cabo
  
• Al empleo de modelos vivos para el entrenamiento (cerdos)
  
• Al aval universitario
  
• A la necesidad que tienen residentes y especialistas en ejercicio de formación específica en CMI en nuestro país

BIBLIOGRAFÍA

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2. TL Dent. Training, credentialling and evaluation in laparoscopic surgery. Surg Clin North Am (Laparoscopy for the general surgeon) 1992;72(5):1003-1010.
3. J Alvarez Fdez-Represa, JA De Diego Carmona, E Ortiz Oshiro, J Mayol Martínez. Formación del cirujano en cirugía laparoscópica. Cirugía Española 2000;68:304-308.
4. A Cuschieri. Reflections on surgical training. Editorial. Surg Endosc 1993;7:73-74.
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6. CMS Royston, MRJ Lansdown, WA Brough. Teaching laparoscopic surgery: the need for guidelines. BMJ 1994;308:1023-1025.
7. RK Reznick. Teaching and testing technical skills. The Am J Surg 1993;165:358-361.
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9. TJ Babineau, J Becker, G Gibbons, S Sentovich, D Hess, S Robertson, M Stone. The “cost” of operative training for surgical residents. Arch Surg 2004;139(4):366-370.
10. KA Forde. Endosurgical training methods: is it surgical training that is out of control? Editorial. Surg Endosc 1993;7:71-72.
11. HJ Asbun, EJ Reddick. Credentialling in laparoscopic surgery: a survey od physicians. J Laparoendosc Surg 1992;2(1):27-32.
12. M Morino, V Festa, C Garrone. Survey on Torino courses. The impact of a two-day practical course on apprenticeship and diffusion of laparoscopic cholecystectomy in Italy. Surg Endosc 1995;9:46-48.
13. JM Sackier. Evaluation of technical surgical skills. Lessons from minimal access surgery. Editorial. Surg Endosc 1998;12:1109-1110.
14. B Böhm, JW Wilson. Animal models as educational tools in laparoscopic colorectal surgery. Surg Endosc 1994;8:707-713.
15. JC Rosser, LE Rosser, RS Savalgi. Skill acquisition and assessment for laparoscopic surgery. Arch Surg 1997;132:200-204.
16. JG Hunter. Minimally invasive surgery: the next frontier. World J Surg 1999;23:422-424.