ciencia.
	(Del lat. scientĭa).
	1. f. Conjunto de conocimientos obtenidos mediante la observación y el razonamiento, sistemáticamente estructurados y de los que se deducen principios y leyes generales.
	2. f. Saber o erudición. Tener mucha, o poca, ciencia. Ser un pozo de ciencia. Hombre de ciencia y virtud.
	3. f. Habilidad, maestría, conjunto de conocimientos en cualquier cosa. La ciencia del caco, del palaciego, del hombre vividor.
	4. f. pl. Conjunto de conocimientos relativos a las ciencias exactas, fisicoquímicas y naturales. Facultad de Ciencias, a diferencia de Facultad de Letras.

 

técnico, ca.
		(Del lat. technĭcus, y este del gr. τεχνικός, de `έχνη, arte).
		1. adj. Perteneciente o relativo a las aplicaciones de las ciencias y las artes.
		2. adj. Dicho de una palabra o de una expresión: Empleada exclusivamente, y con sentido distinto del vulgar, en el lenguaje propio de un arte, ciencia, oficio, etc.
		3. m. y f. Persona que posee los conocimientos especiales de una ciencia o arte.
		5. f. Conjunto de procedimientos y recursos de que se sirve una ciencia o un arte.
		6. f. Pericia o habilidad para usar de esos procedimientos y recursos.
		7. f. Habilidad para ejecutar cualquier cosa, o para conseguir algo.
tecnología.
	(Del gr. `εχνολογία, de `εχνολόγος, de `έχνη, arte, y λόγος, tratado).
	1. f. Conjunto de teorías y de técnicas que permiten el aprovechamiento práctico del conocimiento científico.
	2. f. Tratado de los términos técnicos.
	3. f. Lenguaje propio de una ciencia o de un arte.
	4. f. Conjunto de los instrumentos y procedimientos industriales de un determinado sector o producto.
robot.
			(Del ingl. robot, y este del checo robota, trabajo, prestación personal).
			1. m. Máquina o ingenio electrónico programable, capaz de manipular objetos y realizar operaciones antes reservadas solo a las personas.

 

La tecnología forma parte de nuestras vidas y la Cirugía no podía renunciar a las enormes oportunidades que le brinda. Nunca antes las carreras de ingenieros y cirujanos habían discurrido de forma tan paralela. En los últimos años, y más desde la irrupción de la cirugía laparoscópica, las Escuelas de Ingeniaría e Informática tienen por delante un campo de trabajo enorme en el que pueden desarrollar tecnología para que, tanto el trabajo de los cirujanos, como la recuperación de los pacientes, sean menos estresantes para unos y menos dolorosos para los otros. La incorporación de robots en las intervenciones quirúrgicas, y de simuladores virtuales para que los propios cirujanos y estudiantes aprendan a manejarlos, están revolucionado el mundo de la Cirugía. Una revolución silenciosa con seguidores y detractores, pero en definitiva, imparable. Y esto es sólo el principio.


ORIGEN E HISTORIA

La primera colecistectomía laparoscópica fue realizada por Mühe en 1985. Dio a conocer la nueva técnica en 1986 en el Congreso de la Sociedad Alemana de Cirugía, pero lamentablemente, le ignoraron (1). En los casi veinte años que han pasado desde esa fecha, se ha producido una auténtica revolución en el mundo de la Cirugía gracias a la rapidez con que la tecnología ha ido desarrollando instrumental capaz de utilizar la Cirugía Laparoscópica en otro tipo de intervenciones que al principio se consideraban imposibles.
Un hecho no se puede pasar por alto: la evolución de la tecnología siempre es más rápida de lo que la sociedad es capaz de asimilar. Y esta realidad también se puede aplicar a la Cirugía.
En pleno desarrollo de la Cirugía Laparoscópica, cuando esta técnica todavía tiene detractores, la evolución de la tecnología hace que se dé un paso más y aparezcan en escena los robots, y más concretamente la Telecirugía.
La idea surgió en el Departamento de Defensa de los Estados Unidos para minimizar el número de muertes en combate y poder realizar en los hospitales de campaña intervenciones quirúrgicas a través de dos cámaras de video colocadas sobre la mesa de operaciones y proyectadas en una computadora en la que se centra el cirujano, quien da las órdenes precisas a un robot con brazos. Este prototipo fue construido por SRI Internacional.
En 1994, la FDA americana (Food and Drug Administration) aprobó el uso de AESOP (Automated Endoscopic System for Optimal Positioning) de la compañía Computer Motion. Este brazo robótico fue diseñado para ofrecer un control directo de la cirugía laparoscópica a través de un pedal y, posteriormente, con el control de la voz.
De esta manera, se proyectaba lo que sería el sistema Zeus, específico para intervenciones cardíacas, aunque con posterioridad también se ha aplicado en diferentes áreas de la cirugía (2).
Un año más tarde, en 1995, Intuitive Surgical compró las patentes a SRI y comenzó a trabajar en la construcción de un telerobot. Una de las primeras decisiones fue desarrollar el Da Vinci. En marzo de 1997, Intuitive Surgical probó el primer prototipo en humanos y se demostraron, de esta manera, los beneficios de este instrumental articulado, aunque fue en 1998 cuando se insertó un endoscopio binocular y la resolución necesaria en la imagen. En 1999, Intuitive Surgical completó el desarrollo del Da Vinci con imágenes tridimensionales. La compañía realizó 200 intervenciones mediante las que se demostró la seguridad y eficacia del robot, que recibió la aprobación de la FDA en julio de 2000.
La primera cirugía coronaria de puente en un paciente humano realizada con el Zeus fue realizada por el doctor Ralph Damiano, jefe de Cirugía Cardiotorácica del centro médico de Milton S. Hershey en la Universidad de Pennsylvania (3).


CIRUGÍA ROBÓTICA VS CIRUGÍA VIRTUAL O TELECIRUGÍA

Definir este nuevo uso de la Cirugía todavía es complicado. El término Cirugía Robótica no es del todo correcto debido al significado peyorativo de la palabra robot. Se tiende a pensar que el humano construye robots para que le sustituyan en sus quehaceres. Hay en muchos aspectos de la vida en los que puede ser así, pero en el caso de la Cirugía, los robots se utilizan para complementar a los cirujanos de manera que proporcionen una imagen más precisa del campo quirúrgico y faciliten la intervención.
Además, como dice el diccionario de la Real Academia de la Lengua, un robot es capaz de “realizar operaciones antes reservadas sólo a las personas”. No implica la sustitución de las personas. La utilización de los robots por parte de los cirujanos les permite adentrarse en un mundo nuevo, un ambiente virtual en el que desarrollar su labor. Por este motivo, posiblemente el término más correcto sea hablar de Cirugía Virtual o Telecirugía.
Para llevar a cabo su trabajo, el cirujano debe disponer de un modelo virtual de imagen que contenga los detalles anatómicos, fisiológicos y patológicos idénticos a los del modelo real. Además, todos los pasos entre médico, robot y paciente deben estar sincronizados, con una perfecta calibración de los brazos quirúrgicos, y sin olvidar nunca que es el cirujano el que se encuentra detrás de todo el proceso.
Por todo ello, se está produciendo una revolución silenciosa en la que han aparecido nuevos elementos que, como si se tratara de ciencia ficción, inundan los quirófanos de ordenadores y pantallas con imágenes en tres dimensiones. La denominada “Edad de la Biointeligencia” es ya algo imparable.


GRADO DE DIFUSIÓN

Son muchos los centros y hospitales de todo el mundo han incorporado el robot Da Vinci como sistema de control de los instrumentos quirúrgicos en los procedimientos abdominales desde que en el año 2000 la FDA aprobara su empleo.
Entre los principales hospitales de Europa donde se utiliza el robot da Vinci se encuentran los siguientes:
- El Departamento de Cirugía General del Hospital de la Misericordia en Grosseto (Italia)
- Presidio Ospedaliero Di Camposampiero (Italia)
- El Instituto Europeo de Telecirugía de la Universidad de Estrasburgo (Francia)
- Institut Mutualiste Montsouris de Paris (Francia)
- Thoraxkirurgiska Klinikens Karolinska de Estocolmo (Suecia)
- Skejby Sigues Aarhus Universitetshospital de Aarhus (Dinamarca)
- Utrecht Mecial Center de Utrecht (Holanda)
- Hospital Erasme de Bruselas, C.H.U. St. Pierre de Bruselas y Onze Lieve Vrouw Clinic de Aalst (Bélgica)
- Herzzentrum de Leipzig, Charité de Berlín, Klinikum der Johann-Wolfgang-Goethe U. de Frankfurt y Universitätskllinikum de Heidelberg (Alemania)
- Universitätsspital de Zürich (Suiza)
- Allgemeines Krankenhaus der Stadt de Viena y Tiroler Landerkrankenanstalten de Innsbruck (Austria)

En Estados Unidos existen muchos centros también. A modo de ejemplo mencionaremos el Departamento de Cirugía de la Universidad de Illinois, el Centro de Cirugía Mínimamente Invasiva y Robótica de la Universidad del Este de Carolina en Greenville, la Universidad de Nueva York en Búfalo y el Departamento de Cirugía de la Universidad Johns Hopkins de Baltimore. En Asia lo utiliza, entre otros hospitales, el Departamento de Cirugía de Urgencias de la Universidad de Kyushu, en Fukuoka (Japón).



VENTAJAS

La Cirugía Laparoscópica apenas tiene veinte años de vida y su evolución ha sido constante durante este tiempo. A pesar de ello, todavía existen muchos cirujanos que apuestan por la cirugía tradicional por considerarla segura y eficaz. Pero los avances no cesan y la cirugía mínimamente invasiva empieza a adolecer de ciertos inconvenientes:

• Los movimientos de los ejes de los instrumentos son limitados, lo que limita la movilidad del cirujano.
  
• Las imágenes bidimensionales no permiten percibir la profundidad.
  
• La imagen que se visualiza en el monitor limita la percepción sensorial por parte del cirujano por lo que puede provocar falta de seguridad y destreza.

Estos inconvenientes han surgido en el momento en el que la tecnología ha permitido mejorar los instrumentales con la aparición de los robots mediante la visión del campo quirúrgico en tres dimensiones y la maniobrabilidad de los brazos. Por este motivo, la gran ventaja que proporciona la Telecirugía es ergonómica1 ya que permite al cirujano tener sensaciones más naturales de modo que se trabaja de manera más eficaz y aporta numerosas ventajas frente a la cirugía mínimamente invasiva tradicional.
Los robots pueden realizar trabajos de alta precisión, en espacios muy pequeños y sin temblor de ningún tipo, además de contar con mejor visión que la proporcionada por los equipos de cirugía laparoscópica habituales. Asimismo, para el cirujano resulta menos estresante.
La intervención se lleva a cabo desde una consola en la que está sentado el cirujano. Este observa el campo en una pantalla tridimensional y moviliza el instrumental manejando los mandos de la consola. Este procedimiento permite que haga movimientos de alta precisión y pueda trabajar durante períodos de tiempo más largos con menos fatiga.
El sistema robótico traduce y transmite los movimientos que el cirujano ordena a través de trócares introducidos a través de pequeñas incisiones en la pared del paciente. De esta manera, la combinación de mejor visión y destreza creciente ha ayudado a utilizar este tipo de cirugía en operaciones más complejas.
La Telecirugía es, además, enormemente versátil, pues se puede utilizar en gran variedad de procedimientos quirúrgicos.
La asistencia quirúrgica con robots se está utilizando actualmente para algunas intervenciones cardiacas como la reparación de la válvula mitral y la reparación septal atrial y, eventualmente, para la cirugía de puente de la arteria coronaria.
Los cirujanos generales, por su parte, emplean la telecirugía para realizar procedimientos laparoscópicos abdominales como la fundoplicatura de Nissen, el by-pass para tratar la obesidad mórbida y la cirugía del colon. En cirugía torácica ha aplicado para la movilización de la arteria mamaria interna y en urología se emplea para diversos procedimientos como la prostatectomía radical (4).
Pero las ventajas no son únicamente para los cirujanos. Los pacientes pueden gozar de los beneficios conocidos de la cirugía laparoscópica, más los añadidos por la mayor precisión, visibilidad aumentada y comodidad del cirujano:

• Disminución del riesgo de hemorragia
  
• Menos dolor postoperatorio
  
• Menor incidencia de complicaciones de las heridas
  
• Estancias más cortas en el hospital
  
• Cicatrices pequeñas
  
• Recuperación más rápida
  
• Menor riesgo de infecciones

1 Ergonomía: estudio de datos biológicos y tecnológicos a problemas de mutua adaptación entre el hombre y la máquina.

INCONVENIENTES
El gran inconveniente de la Telecirugía es el elevado coste de los robots. Ahora nos encontramos en los inicios de esta técnica quirúrgica, y las futuras novedades tecnológicas y su progresiva utilización redundarán, a medio y largo plazo, en una disminución de los precios.
Hay otros inconvenientes a tener en cuenta:

• La falta de sensación táctil (feed-back tensil)
  
• Alargamiento inicial del tiempo de intervención
  
• Aprendizaje por parte del equipo quirúrgico

Existen sensores de tacto que proporcionan feed-back táctil pero hasta la actualidad no han sido incorporados a los robots habitualmente utilizados. El cirujano que utiliza habitualmente el robot aprende a recibir cierta información de la tensión que aplica, por ejemplo, cuando realiza una sutura, mediante claves visuales y mediante la resistencia al movimiento que se transmite a través de los brazos del robot.
Inicialmente, la preparación del sistema robótico y su colocación en el quirófano, así como su enfundado en paños estériles, conlleva un tiempo añadido de ocupación del quirófano. El aprendizaje y el entrenamiento por parte del equipo quirúrgico tiende a disminuir este tiempo a lo largo de las primeras intervenciones.
El aprendizaje del manejo de todo nuevo dispositivo implica dedicación, empeño y tiempo por parte del cirujano y su equipo quirúrgico. Lo que la Telecirugía necesita para su consolidación es el convencimiento de que verdaderamente supone un avance, y aunque algunos no lo vean, lo cierto es que nos encontramos ante una realidad progresiva e irreversible.
Para solventar este problema, los informáticos también están trabajando codo con codo con los cirujanos y se están creando simuladores para el aprendizaje y manipulación de los robots.

FORMACIÓN Y SIMULADORES QUIRÚRGICOS

Los avances técnicos inciden, necesariamente, en la formación de los profesionales médicos. En el campo de la educación médica, hasta hace muy poco tiempo ha habido poca investigación relacionada con el entrenamiento y el desarrollo de las habilidades de los cirujanos. La realidad virtual proporciona una gran oportunidad para el desarrollo de estas técnicas de aprendizaje que registran y evalúan el funcionamiento psicomotor humano en tareas quirúrgicas específicas. Los simuladores quirúrgicos son el máximo exponente del desarrollo de estas técnicas de aprendizaje para cirujanos.


¿Qué son los simuladores?

Los simuladores son modelos virtuales de distintas partes del cuerpo dotados también de herramientas virtuales con las que los cirujanos pueden entrenarse en distintas técnicas quirúrgicas. Algunos utilizan texturas fotográficas e imágenes de vídeo de operaciones reales. La posición y la orientación de los instrumentos virtuales simula perfectamente la de instrumentos quirúrgicos reales. Simulan técnicas como la cateterización ventricular, la neuralgia de trigémino, inserción de tornillos, punciones lumbares, biopsias de hígado, colocación de trócares y canulación venosa central, entre otras.
Los simuladores se configuran para ofrecer un aspecto lo más realista posible de los órganos mostrados. La laparoscopia obliga al cirujano a trabajar con un campo visual restringido y limita la interacción entre el paciente y el médico. Por esta razón la simulación quirúrgica se ha centrado ampliamente en los procedimientos mínimamente invasivos, porque plantean desafíos técnicos para la simulación de una habilidad y son más compatibles con la informática disponible.
Los simuladores intentan proporcionar una instrucción válida a los cirujanos para que se familiaricen con determinadas técnicas y procedimientos mínimamente invasivos. Al menos teóricamente, el entrenamiento con simuladores conduce a un mejor funcionamiento en las intervenciones reales.
Los simuladores laparoscópicos pretenden facilitar una comprensión rápida de las funciones, la operación y la manipulación del laparoscopio. Algunos proyectos han utilizado lentes angulares para ofrecer en el simulador una gran variedad de maniobras angulares y rotatorias para identificar blancos visuales. Esto exige manipular el laparoscopio desde muchas orientaciones y posiciones diversas que entrañan cierto grado de dificultad y requieren de un alto nivel de destreza y habilidad del usuario. Los simuladores incluyen contadores de tiempo que miden el tiempo que el cirujano tarda en identificar los blancos propuestos, e incluso proporcionan una puntuación –como si de un videojuego se tratase- determinada cada vez que el cirujano realiza correctamente una maniobra. Así mismo, cualquier error convierte la imagen en borrosa, simulando el alcance de un órgano y la consiguiente pérdida de sangre que emborrona la lente. Esto hace bajar los “puntos” conseguidos por el cirujano.


Eficacia de los simuladores

En la actualidad, numerosos estudios analizan la eficiencia de los simuladores como instrumentos de entrenamiento para el desarrollo de las habilidades quirúrgicas y como método para registrar el comportamiento psicomotor de los cirujanos. Robo Johnston y su equipo en su estudio sobre La eficacia de los simuladores como método de entrenamiento de los cirujanos comenzaron definiendo las habilidades y comportamiento de cirujanos expertos. Se ejecutaron una serie de ensayos en el simulador registrando el funcionamiento psicomotor y los resultados de las pruebas de nivel. Los resultados de estos análisis se usaron para definir áreas de habilidad, que se clasificaron según su dificultad y en la segunda fase fueron usados para crear los estándares de funcionamiento. La colecistectomía laparoscópica fue la técnica elegida para el análisis de la tarea. La alta frecuencia de este procedimiento y el gran número de expertos en esta técnica fueron los motivos de su elección como procedimiento de base. Se utilizó el estándar militar para el análisis de la tarea, el software de análisis de tarea de la NASA y los juicios de los expertos en el tema. Los expertos fueron seleccionados por su experiencia en el procedimiento, sus reponsabilidades académicas, sus contribuciones al campo de la cirugía mínimamente invasiva, etc. Por otra parte, se diseñaron unos módulos para medir las deficiencias en el entrenamiento de los tres momentos principales de un procedimiento quirúrgico: el preoperatorio, la intervención y el post-operatorio.
El objetivo fundamental de los simuladores es medir el comportamiento del cirujano, pero esa misma diagnosis permite identificar las causas de error, el tratamiento de la información, la capacidad cognoscitiva y de tomar decisiones críticas o la habilidad psicomotora. Las cinco áreas segundarias que el simulador mide son: relación espacial, movimiento en el plano, rotación, movimiento de contracción-retracción en plano, y las relaciones mano-espaciales.
Según el estudio, la investigación relacionada con las técnicas de entrenamiento quirúrgico está todavía en su infancia y el valor potencial de los simuladores es su cociente de costes y beneficios, su capacidad de afectar a los índices de mortalidad, aunque actualmente los costes de los simuladores son muy altos y no hay datos que demuestren definitivamente la transferencia del entrenamiento a un ambiente quirúrgico. Sin embargo, los estudios realizados en aviación demuestran que una hora en un simulador ahorra media hora de entrenamiento en el aire. No se sabe si estas conclusiones pueden ser extrapoladas a la cirugía, al tratarse de tareas de complejidad y naturaleza distinta, pero según los autores, el desarrollo de la realidad virtual permitirá que los simuladores sean cada vez más fieles y amplíen su diversidad de técnicas. Según lo demostrado por la historia de los simuladores de vuelo, las herramientas de recolección de datos serán cada vez más exactas, por lo que los resultados del entrenamiento y su eficacia podrán llegar a medirse con mucha más precisión. Al refinarse las técnicas de medida, proporcionarán cada vez un cuadro más claro de las habilidades técnicas y cognoscitivas necesarias para la práctica quirúrgica y sobre cómo entrenar y probar esas habilidades.


Algunos simuladores

ProMIS es uno de los simuladores existentes en el mercado. Permite a los cirujanos entrenarse en modelos virtuales y físicos en una misma unidad. Utiliza instrumentos y materiales quirúrgicos reales. Dispone de aparatos de lectura gráfica y vídeo. El simulador ofrece un modelo físico en el que pueden entrenarse en la colocación de trócares y el uso de instrumental. Los instrumentos pueden ser intercambiados, retirados y reinsertados. Las señales de audio contribuyen a que la experiencia sea más realista. Los cirujanos también pueden entrenar en equipo. ProMIS se ha diseñado con la colaboración de consejeros quirúrgicos expertos. Cada módulo de aprendizaje de ProMIS se divide en distintas tareas y niveles, lo que proporciona una trayectoria clara en el aprendizaje del usuario. ProMIS analiza, entre otras cosas, el tiempo empleado, las longitudes de las trayectorias o la suavidad de los movimientos del cirujano: en qué grado sus movimientos son fluidos o erráticos. El simulador se integra con los planes de estudios existentes, pero puede ser modificado según necesidades particulares. El plan de entrenamiento básico de ProMIS incluye:

• Orientación del laparoscopio
  
• Dirección del instrumental
  
• Disección
  
• Diatermia
  
• Suturas

GI Mentor. Es otro modelo de simulador que incluye:

• Maniquíes especialmente diseñados
  
• Programa de simulación
  
• Endoscopio real
  
• Accesorios endoscópicos reales
  
• Programa de entrenamiento adaptable
  
• Casos con escenarios reales de pacientes

LapSim System. El entrenamiento de las habilidades básicas incluye la navegación con cámara, la navegación con instrumental, la coordinación, grapado, disección, colocación de clips, sutura y medición de precisión y velocidad. En todos los ejercicios el cirujano debe identificar el objeto propuesto y dirigir hacia él el instrumental, realizando la tarea requerida con la mayor precisión y en el menor tiempo posible. Dispone de software de ampliación de tareas y de módulo de ginecología.


ROBOTS DA VINCI Y ZEUS

La revolución del Da Vinci

La aparición del robot Da Vinci ha revolucionado la medicina en todos sus campos. Sus ventajas son significativas pues puede llegar con sus brazos a partes del cuerpo en donde no cabe la mano del cirujano, y realiza movimientos imposibles para el hombre, a la vez que consigue cortes precisos. Contrariamente a lo que pudiera parecer en un primer momento, no sustituye la labor del cirujano, simplemente es un complemento nuevo que permite hacer intervenciones más exactas. Según explica Javier Magrina, cirujano, profesor y director del departamento de Obstetricia y Ginecología de la Clínica Mayo de Scottsdale, en Phoenix, "no es un robot programado, todos sus movimientos son operados en tiempo real por el mismo doctor, quien lo dirige de acuerdo a sus conocimientos"(5).
Un reportaje de la Universidad de Greenville señala que el robot Da Vinci es, hoy por hoy, el cirujano más caro del mundo, pero genera auténticos ahorros ya que se disminuye el tiempo de estancia en los hospitales (6).
El Da Vinci se compone de tres partes principales: una consola con computadora donde se sienta el cirujano, el equipo de video y la torre o carro del robot que soporta tres o cuatro brazos móviles.

• La consola del ordenador está controlada en todo momento por el cirujano. Se encuentra a cierta distancia de la mesa de operaciones, y se une a la videocámara que emite las imágenes de la zona a intervenir y al carro robotizado. La consola sirve de intermediaria entre el cirujano y el robot propiamente dicho.
  El cirujano ve en imágenes 3D el campo quirúrgico y es él quien, a través de los brazos de la consola, emite los impulsos eléctricos que mueven con precisión los brazos de la torre del robot situada en la mesa con el paciente.
  Además, el cirujano por medio del cuadro de mandos puede modificar la visión de las lentes binoculares y decidir el número de movimientos de los brazos del robot con una escala predeterminada -1 a 1, 3 a 1 ó 5 a 1. De esta manera, si se elige la escala 5, supone que 5 movimientos de las manos del cirujano se convierten en uno sólo en el robot. El cirujano controla otros aspectos de las funciones del Da Vinci a través de cinco pedales (7).
  
• El equipo de video está compuesto por dos cámaras y dos luces que permiten obtener una imagen tridimensional diez veces superior a la original en alta definición.
  
• La torre del robot puede tener tres o cuatro brazos. El Da Vinci original contaba con tres brazos, pero en diciembre de 2002, la FDA aprobó una nueva generación con un cuarto brazo (8).
  Cada brazo tiene un extremo articulado y un diámetro de 7 milímetros. Ese extremo articulado permite la manipulación interactiva de las puntas del instrumental de 2 a 4 mm., con siete grados de movimiento. El instrumental con que cuentan los brazos incluyen gancho, tijeras, pinza de agarre y portagujas. En estos momentos también se puede disponer de un disector de ultrasonidos. Todos estos instrumentos se reutilizan en un máximo de diez intervenciones.

El sistema robótico Zeus

Inicialmente, el sistema Zeus fue desarrollado para intervenciones cardíacas, sobre todo, en arterias mamarias y bypass coronario. Con posterioridad, Zeus se ha utilizado en otro tipo de procedimientos laparoscópicos que incluyen cirugía general, ginecología, urología y pediatría, aunque la mayoría de los pacientes intervenidos con el Zeus en Estados Unidos tenían un problema cardíaco.
Zeus comprende dos partes diferenciadas: el lugar destinado al paciente y el del cirujano. Dos brazos trasladan las órdenes del cirujano al instrumental y otro tercero sostiene las dos videocámaras. Estos tres brazos están independientes de la mesa de operaciones y se unen a la consola que controla el cirujano. La más reciente versión de Zeus tiene mandos más ergonómicos y pantallas que permiten la visión tridimensional (9).

RESULTADOS DE LA CIRUGÍA ROBÓTICA EN LA ACTUALIDAD

Cirugía General y del Aparato Digestivo

La técnica para realizar la colecistectomía no varía de la utilizada en la colecistectomía laparoscópica estándar, y dado que esta técnica es rutinaria en muchos centros, las ventajas que aporta la asistencia robótica son relativas. No obstante, todos los grupos la han incorporado al principio de su experiencia como parte de la curva de aprendizaje.
Todos los autores coinciden en que el robot mejora la visión del campo quirúrgico por ser tridimensional, a diferencia del campo bidimensional de la laparoscopia estándar. Los movimientos que incorpora el instrumental facilitan en gran medida las maniobras de disección (siete grados de libertad de movimiento) mejorando mucho la destreza y eliminando el temblor fisiológico^1,2

En el campo de la cirugía endocrina, el procedimiento que más se ha decidido abordar con el robot es la adrenalectomía. No existe aún una gran experiencia, pero los cirujanos que la han realizado coinciden en la mínima pérdida sanguínea que se produce durante la intervención y la ausencia de complicaciones intra y postoperatorias, así como la ausencia de conversiones a cirugía abierta³

La experiencia es más amplia en lo que se refiere a la cirugía gástrica y esofágica, incluyendo fundoplicaturas, miotomías de Heller, cirugía de resección como esofaguectomías y gastrectomías, y gastroyeyunostomías^4,5,6. Los diferentes autores coinciden en que la cirugía robótica restablece la coordinación ojo-mano y la visión tridimensional que se pierden con la cirugía laparoscópica convencional, y permite realizar procedimientos más complejos con más precisión y confianza y mejores resultados. Otros cirujanos aportan la idea de que la cirugía robótica es realizable en el contexto de un gran hospital, y que su empleo rutinario es seguro y sencillo, ampliando las aplicaciones de la cirugía minimamente invasiva.

La fundoplicatura de Nissen es uno de los pocos procedimientos que ha sido evaluado prospectivamente comparando sus resultados en la cirugía laparoscópica convencional y en la cirugía robótica^7,8. El estudio de Melvin y cols. comparaba 20 casos laparoscópicos con 20 casos robóticos y el del grupo de Cadiére comparaba 11 con 10. En ambos casos se encontró inicialmente un alargamiento del tiempo de intervención en el grupo robótico y ninguna diferencia en cuanto a pérdida sanguínea, incidencia de complicaciones y estancia hospitalaria. La explicación es que este procedimiento está muy estandarizado para los cirujanos expertos en cirugía laparoscópica y por otro lado el montaje y puesta en marcha del robot requiere un aprendizaje inicial. El limitado número de casos de ambas series hace suponer que con más experiencia, el tiempo necesario para la cirugía robótica tienda a igualarse con el de la laparoscopia convencional.

Para la miotomía de Heller, el robot aporta ventajas adicionales debido a la excelente visualización que proporciona de las fibras musculares de la pared esofágica, lo que facilita la identificación del plano submucoso, especialmente en pacientes que han sido sometidos a tratamiento con toxina botulínica o con dilataciones múltiples. Esto contribuye a evitar perforaciones de la mucosa esofágica. Además la miotomía distal, compleja en el abordaje laparoscópico, se simplifica con el gancho multiarticulado del robot ⁶.

Ya existen grupos con una experiencia notable en los procedimientos referidos. El Academic Robotics Group estudió prospectivamente 211 intervenciones asistidas por robot para evaluar la seguridad y la utilidad de este tipo de cirugía. Todas ellas se realizaron entre junio del 2000 y junio del 2001 utilizando el robot Da Vinci. Entre los procedimientos realizados se encuentran: cirugía antirreflujo, colecistectomía, miotomía de Heller, resección intestinal, nefrectomía de donante vivo, movilización de arteria mamaria interna izquierda, by-pass gástrico, esplenectomía, adrenalectomía, laparoscopia exploradora, piloroplastia, gastroyeyunostomía, pancreatectomía distal, polipectomía duodenal, esofaguectomía, extirpación de masa gástrica y adhesiolisis. El tiempo medio de ocupación del quirófano fue de 188 (45-387) min., el tiempo medio de intervención de 143 (35-462) min. y el tiempo medio de utilización del robot de 90 (12-235) min. La estancia media postoperatoria fue de un día (0-37). Hubo ocho (4%) complicaciones técnicas durante los procedimientos, cinco menores y tres mayores (mal funcionamiento del sistema, que en dos casos requirió conversión a laparoscopia standard). En todos los casos, los problemas técnicos solo causaron retraso, no alteraron aparentemente el resultado de la intervención. Hubo complicaciones médicas/quirúrgicas en nueve pacientes (4%), seis de las cuales se consideraron mayores, incluyendo una muerte no relacionada con el procedimiento robótico.
Los autores concluyen que los resultados de la cirugía asistida por robot mejoran los de la cirugía laparoscópica convencional en cuanto a mortalidad, incidencia de complicaciones y tiempo de estancia hospitalaria⁹.

La cirugía laparoscópica del colon, en sus diversos procedimientos, es otra de las beneficiadas con la introducción del robot, ya que este permite realizar la misma intervención, pero con una visión excelente y permitiendo al cirujano realizar los movimientos con mucha más precisión, lo que en última instancia se traduce en un importante beneficio para el paciente en términos de menor tiempo de recuperación postquirúrgica y mejor preservación de los nervios pélvicos y otras estructuras¹⁰.

Sin embargo, las mayores ventajas clínicas derivadas del empleo del robot se obtienen en la realización de técnicas complejas, como las que requieren anastomosis digestivas dificultosas de realizar con la laparoscopia convencional¹¹. Estas técnicas son también las que más tiempo de intervención requieren, y aquí la incorporación del robot añade la ventaja para el cirujano de proporcionarle una postura más ergonómica y confortable durante la intervención. Este factor puede ser fundamental en la consecución de buenos resultados. Uno de los procedimientos que actualmente se considera más complejo en su abordaje laparoscópico es el by-pass gástrico que se realiza para el tratamiento de la obesidad mórbida. El empleo de telemanipuladores en la cirugía bariátrica se remonta a 1998 (Cadiére y cols, Bélgica, banda gástrica laparoscópica asistida con un sistema robótico llamado Mona, de Intuitive Surgical). Desde entonces, en Europa no se ha acumulado una gran experiencia en este terreno, pero los cirujanos norteamericanos están aportando series considerables en diferentes procedimientos². Cuanta más precisión se requiere para la realización de una anastomosis intracavitaria más utilidad aporta el equipo (seguridad y ergonomía)¹³. Por ello la tecnología robótica está siendo aplicada con éxito en muchos centros de cirugía bariátrica a lo largo de todo USA.

Diferentes instituciones plantean ya la necesidad de incluir el manejo de la tecnología robótica en los programas de residencia en Cirugía, y de organizar cursos académicos de formación en estos procedimientos^14,15.

Cirugía Urológica

Hay un número importante de publicaciones sobre la realización de procedimientos de cirugía urológica laparoscópica avanzada con tecnología robótica, documentando su eficacia y seguridad. Las técnicas más frecuentemente realizadas son la prostatectomía radical, la cistectomía radical y la cirugía renal (nefrectomía y pieloplastia). El impacto de la cirugía robótica en esta especialidad también se considera muy prometedor^3,16.

Sung y Gill compararon en un trabajo publicado en 2001 los dos robots existentes, Zeus y Da Vinci, en su aplicación a la nefrectomía, adrenalectomía y pieloplastia laparoscópicas, concluyendo que los tiempos de intervención y las curvas de aprendizaje eran más favorables con el Da Vinci, y este proporcionaba además movimientos quirúrgicos más intuitivos. La primera nefrectomía telerrobótica en humanos fue realizada por Guillonneau et al. utilizando el robot Zeus. La pieloplastia realizada con el robot Da Vinci acorta el tiempo de intervención y el tiempo de realización de las suturas, comparada con su equivalente en laparoscopia convencional¹⁷.

Dada la dificultad de la prostatectomía radical laparoscópica y la incidencia del cáncer de próstata, esta es una de las técnicas que más interés ha suscitado entre los urólogos para aplicar técnicas robóticas. La experiencia inicial con el Da Vinci se ha descrito mayoritariamente en centros que ya tenían experiencia en prostatectomías laparoscópicas. La mayoría de los autores consideran que el Da Vinci simplifica la realización de la anastomosis vesicouretral¹⁷. En una serie comparando la prostatectomía robótica (30 pacientes) con la prostatectomía retropúbica convencional (30 pacientes), Menon et al. encontraron que los procedimientos realizados con el Da Vinci llevaban más tiempo, pero la pérdida sanguínea, el dolor postoperatorio y la estancia hospitalaria disminuían¹⁸.

El primer caso de cistectomía laparoscópica con neovejiga ileal asistido con el Da Vinci fue presentado en 2002 (J. Binder, comunicación personal, Frankfurt, Alemania). La intervención se realizó en 510 minutos con una pérdida sanguínea inferior a 200 cc. El robot facilitó la sutura con anudado intracorpóreo de la anastomosis uretral, de la neovejiga y las anastomosis ureteroileales. Probablemente uno de los mayores retos sea la posibilidad de realizar una cirugía oncológica tan eficaz como la abierta con una disección linfática adecuada¹⁷.

Cirugía Ginecológica

Se ha publicado experiencia en anastomosis tubáricas, procedimiento este ideal para la introducción de la tecnología robótica porque la sutura microquirúrgica es difícil de realizar por laparoscopia convencional. También existe ya experiencia inicial en la asistencia robótica de la histerectomía laparoscópica¹⁹.



BIBLIOGRAFÍA

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EXPERIENCIA ESPAÑOLA

Entrevista al Prof. C. Vara-Thorbeck
Jefe de Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Clínico Virgen de la Victoria.
Universidad de Málaga

El Servicio de Cirugía del Hospital Clínico Virgen de la Victoria cuenta desde el pasado 9 de mayo con un robot que, con varias operaciones a sus espaldas, ya es aclamado por la comunidad científica. Se trata del robot asistente diseñado íntegramente en Málaga, que, una vez superados los trámites legales y éticos para su homologación, debutó el pasado 9 de junio en una operación a un ser humano.

El dispositivo asistió con éxito al Jefe del Servicio de Cirugía General, Prof. Carlos Vara, en una intervención rutinaria de extracción de vesícula biliar mediante cirugía laparoscópica. Se espera que el ritmo de trabajo del robot sea diario a partir de ahora.

Su labor consistió en manejar la pequeña cámara de vídeo insertada en su brazo articulado a partir de las órdenes del cirujano, que a través de un monitor realizaba las incisiones precisas sobre la zona dañada. La cirugía laparoscópica es una técnica no invasiva que garantiza un trabajo preciso sin necesidad de realizar grandes incisiones gracias a la intervención de pequeños sistemas de vídeo.


Partes del robot

• Microcámara
  
• Chip de reconocimiento de audio
  
• Brazo
  
• Muñeca
  
• Motores

Aplicaciones: todo tipo de cirugías laparoscópicas. En España más de 4.600 pacientes se han sometido ya a este tipo de intervenciones.

Líneas de futuro: Operaciones a distancia.

Dónde se emplea: Unidades de Cirugía Laparoscópica del Hospital Clínico de Málaga y Marítimo de Torremolinos.


Ante este importante logro, SECLAEndosurgery se ha puesto en contacto con el Prof. Carlos Vara para conocer otros aspectos de la introducción de esta nueva tecnología en su hospital.

¿Cómo surgió la idea de trabajar en la aplicación de la robótica a la cirugía?
A partir de nuestra asistencia al Congreso de Manchen sobre nuevas tecnologías a mediados de los años 90, donde dio una conferencia Satava sobre la aplicación de la robótica a la medicina.

¿Cuál es la labor desempeñada por su robot?
Nuestro robot es un brazo mecánico industrial articulado de pequeñas dimensiones y bajo coste, que se ha adaptado a la cirugía laparoscópica. Su finalidad es sujetar una pinza o la óptica, y realizar movimientos según las ordenes verbales del cirujano.

¿Cuál considera usted que es la ventaja fundamental de la utilización del robot?
Aunque la visión es mejor al eliminar los pequeños movimientos debidos al temblor de la mano del ayudante, actualmente el robot no tiene ninguna ventaja importante sobre la manera tradicional de operar por laparoscopia. Las ventajas reales aparecerán con el desarrollo del campo de la robótica y la realidad virtual. Pero hay que empezar por lo básico.

¿Y su principal inconveniente?
Nuestro robot no tiene inconvenientes, ya que es muy barato, pequeño y manejable.

¿Se puede aplicar a todo tipo de cirugía laparoscópica?
Si

Existen otros robots en el mercado (como el Lap Man) que pueden sostener y mover la óptica y se manejan desde un mando a distancia por el cirujano o el ayudante. ¿Tiene ventaja sobre ellos el funcionamiento mediante órdenes verbales?
Si, al obedecer a la voz del cirujano se evita que este o el ayudante ocupen una mano con el mando del robot. Nuestro robot sirve para aplicarse con el nuevo concepto de “cirujano solo”.

¿En qué fase se encuentra actualmente el desarrollo de este proyecto?
Ya se ha introducido en el quirófano humano, y se está cumpliendo un protocolo solicitado por el Ministerio de Sanidad. Hasta la actualidad se han operado a 20 enfermos con la ayuda del robot.