CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DEL HIATO ESOFÁGICO. ANÁLISIS DE NUESTROS RESULTADOS..

Autores:
Enrique Fernández Sallent
Xavier Felíu Palá
Xavier Viñas Trullen
Ramón Clavería Puig
Pere Besora Canal
José María Abad Ribalta
Hussein Janafse Hasan
Enrique Macarulla Sanz
Josep Camps Puigantell
David Salazar Terceros

RESUMEN. El objetivo del trabajo es mostrar la experiencia en la cirugía de la región hiatal en un servicio de cirugía de un hospital comarcal.

MATERIAL Y MÉTODOS: Se recoge de forma prospectiva la experiencia entre los años 1996-2003. El número de intervenciones realizadas es de 86, la patología tratada ha sido RGE, hernias hiatales por deslizamiento, paraesofágicas y una acalasia. Las técnicas empleadas en este tiempo son Toupet, Nissen y Nissen-Rosetti, siempre se ha hecho cierre de pilares y en el caso de la acalasia miotomía de Heller y funduplicatura anterior.

RESULTADOS: Se han producido complicaciones postoperatorias en 11 casos (12.7%), destacando una reintervención inmediata por sangrado, un absceso intrabdominal y un síndrome de Dumping. Las otras complicaciones han sido menores, la mayoría relacionadas con la herida. Se han detectado seis recidivas sintomáticas (7%) debidas en tres ocasiones a migración de la funduplicatura a tórax, un deslizamiento de la funduplicatura, un error de indicación y una causa no aclarada.

CONCLUSIONES: El acceso laparoscópico ofrece en la cirugía de esta área las ventajas de mayor confort postoperatorio y menor índice de complicaciones locales y generales. Al igual que en la colecistectomía el abordaje de la región esófagogástrica debe ser laparoscópico, si bien al no estar exenta de complicaciones, algunas de ellas graves, debemos sopesar exhaustivamente las indicaciones quirúrgicas.

INTRODUCCIÓN

La cirugía del hiatus esofágico era de las mas frecuentes en un quirófano de cirugía digestiva hace 30 años, se operaban las hernias hiatales sintomáticas o no y en numerosas ocasiones como complemento a otra intervención generalmente colecistectomía o de ulcus duodenal que con tanta frecuencia se operaba se aquella época.

La aparición de la cimetidina y el desarrollo posterior de otros anti H2 y, más tarde, en la década de los 90, del omeprazol, disminuyó de forma espectacular la cirugía del ulcus y de la región hiatal.

Los estudios sobre la fisiología del RGE realizados por DeMeester durante la década de los 80 nos llevaron a un mejor conocimiento de esta patología tan frecuente y colocó a la cirugía en el lugar que actualmente ocupa1,2.

La aparición de la cirugía laparoscópica ha supuesto también en este campo un mejor confort en el postoperatorio y la convalecencia con acortamiento de sus tiempos respectivos.

El motivo de este estudio es mostrar nuestra experiencia en un hospital de ámbito comarcal, en la cirugía laparoscópica de la región hiatal.



MATERIAL Y MÉTODOS

Iniciamos la cirugía del hiatus en 1994. Aunque no tuvimos complicaciones graves en los primeros casos, en este estudio se excluyen los 17 pacientes intervenidos entre los años 94 y 95, obviando de este modo la curva de aprendizaje grabada por el tiempo quirúrgico y el índice de conversiones.

Entre los años 1996 y 2003 hemos realizado en nuestro hospital un total de 86 intervenciones en la región hiatal, siendo la indicación el RGE, hernias hiatales por deslizamiento y paraesofágicas, y acalasia (Tabla 1).

Se han intervenido 31 hombres y 55 mujeres con una edad media de 54,4 años (21-81).

La indicación quirúrgica en los pacientes afectos de RGE ha sido la dependencia al tratamiento con IBP, fracaso al tratamiento médico, la presencia de esofagitis evolucionadas y la solicitud del paciente. En todos se ha realizado una FGS; la pHmetría se solicita a aquellos pacientes a los que no se encontró esofagitis o ésta era leve; la manometría se realizó sistemáticamente a los pacientes seleccionados para la cirugía exceptuando los casos de hernia por deslizamiento grandes que presentan dificultad para detectar el EEI; cuando la manometría halla una alteración muy severa del 1/3 inferior y del cuerpo esofágico, se somete al paciente a tratamiento con IBP a dosis altas durante 6 meses, al cabo de los cuales se repite la manometría, si no ha mejorado la motilidad desistimos del tratamiento quirúrgico.

El TEGD se ha realizado en las grandes hernias por deslizamiento para valorar mejor el tamaño de las mismas y detectar un posible esófago corto.

La sintomatología digestiva consistió en pirosis acompañada con frecuencia de regurgitación.

Ocho pacientes han presentado una sintomatología extradigestiva (Tabla2) destacando la clínica respiratoria (tos y disnea). En todos ellos se demostró un RGE; otra paciente, mujer de 70 años, presentaba disnea de esfuerzo, en la Rx de tórax se apreciaba una gran hernia hiatal, el estudio con papilla baritada demostró que se trataba de una hernia por deslizamiento. Otro paciente, varón de 72 años, fue remitido desde cardiología, había sido visitado en varias ocasiones en servicios de urgencias por cuadros pseudoanginosos, los estudios cardiológicos y la prueba de esfuerzo fueron negativas por lo que fue remitido a la consulta de cirugía para descartar RGE, la FGS mostró una hernia hiatal grande y esófago de Barrett.

Se realizó ecografía para descartar colelitiasis en 64 pacientes hallando patología litiásica en 13 ocasiones.

La FGS (Tabla 3) se realizó en todos los casos no hallando esofagitis en el 50% de ellos, en 8 casos se halló una esofagitis I, en 17 esofagitis II, en 3 esofagitis III, en 4 la esofagitis era de grado IV y se detectaron 9 Barrett, la biopsia halló metaplasia intestinal pero en ninguno de ellos hubo displasia severa.

La técnica quirúrgica empleada ha variado con el paso del tiempo, hasta estabilizarse en la que actualmente realizamos desde hace 3 años que se basa en la variación de Rosetti a la técnica de Nissen. Consiste en una funduplicatura de 360º, corta, holgada, no calibrada realizada con la cara anterior del fundus gástrico, sin sección de los vasos cortos. En todos los casos se cierran los pilares y cuando se asocia a hernia se reseca el saco sistemáticamente. Adicionalmente fijamos la funduplicatura al pilar derecho del diafragma.

La funduplicatura posterior de 270º la hemos realizamos cuando la manometría nos advierte de algún trastorno de la motilidad esofágica. También en este caso cerramos los pilares, no hay calibrado de la funduplicatura y fijamos ésta al pilar derecho del diafragma.

Tras una experiencia inicial de Nissen-Rosetti, empezamos a realizar la técnica de Nissen propuesta por DeMeester, con sección de vasos cortos, no obstante, tras valorar nuestra experiencia global, en la que no apreciamos diferencias en los resultados entre seccionar o no los vasos cortos, decidimos volver a nuestra técnica inicial, más rápida y cómoda. Desde el año 2001 todas las intervenciones antirreflujo que hemos hecho han sido siguiendo la técnica de Nissen-Rosetti. (Cuadro 1)


En las hernias paraesofágicas la técnica utilizada ha sido la reintroducción del contenido herniario en cavidad abdominal, disección del saco, cierre de pilares. Sólo en tres ocasiones hemos precisado el uso de mallas de polipropileno para completar la reparación.

En la serie sólo hay 1 caso de acalasia al que se realizó una miotomía de Heller y hemifunduplicatura anterior fijada a pilares diafragmáticos.

Las intervenciones asociadas han sido colecistectomía en 13 ocasiones, vagotomía y piloroplastia en 2 pacientes y 4 PBH, hernioplastias en 4, en dos pacientes se realizó hernioplastia doble con técnica TAPP en uno y TEP en el otro. (Tabla 4)

La estancia media ha sido de 3,1 días con un rango entre 2 y 11 días.




RESULTADOS

Se han detectado 11 (12,7%) complicaciones en esta serie que hemos clasificado como mayores 3 de ellas y menores en 7 (Tabla 5).

Un paciente de 72 años que había sido diagnosticado de reflujo severo con hernia hiatal por deslizamiento y Barrett hizo una hemorragia en el postoperatorio inmediato , requirió reintervención urgente.

Hemos detectado seis recidivas sintomáticas causadas por : deslizamiento en un paciente, migración de la funduplicatura en tres casos, un error de indicación y sin causa aparente en 1 de ellas. Todos ellos han rechazado la reintervención. Las funduplicaturas que han recidivado son Toupet en 1 paciente, Nissen-Rosetti en 2 ocasiones y Nissen en 3.

Tras seguimiento entre 3 y 84 meses hemos podido observar buenos resultados en el 92% de los pacientes; 6 pacientes han desaparecido del control.

De los pacientes diagnosticados de Barrett sólo ha desaparecido de nuestro control el paciente que se derivó a otro centro. En tres de los pacientes diagnosticados de Barrett, ha desaparecido la metaplasia intestinal en controles posteriores de FGS con biopsia.

Las complicaciones menores son un absceso de herida que se desbridó en la consulta. Las otras complicaciones surgieron tiempo después en controles posteriores, se trata de 5 eventraciones y una cicatriz umbilicada que requirió reparación posterior.

Ha habido 2 reingresos. Un paciente dado de alta a las 72 h de la intervención reingresó 2 días después por dolor torácico; tras descartar radiológicamente fuga de contraste a nivel de la funduplicatura se derivó a centro de referencia para descartar TEP, durante su ingreso en dicho centro se diagnosticó de absceso en la región hiatal requiriendo laparotomía para su drenaje. Otro paciente reingresó por una crisis de angustia a través del servicio de urgencias.

Hemos tenido 3 conversiones (3,5%) a cirugía abierta todas ellas debidas a dificultades técnicas, en dos ocasiones por hepatomegalia y en otra paciente por obesidad.

No ha habido exitus en la serie expuesta.



DISCUSIÓN

La laparoscópia en la cirugía de la unión esófago-gastrica está plenamente aceptada como el tratamiento de elección. Ello se debe a que ha conseguido reproducir perfectamente las técnicas abiertas con todas las ventajas de la cirugía poco invasiva. Además, esta minimización de la cirugía también ha servido para que muchos gastroenterólogos, reacios al trauma de la cirugía convencional, modificaran el momento de indicar la cirugía antireflujo que, en algunos paises, ha llegado a duplicarse3. Sin embargo, pensamos que sigue siendo esencial establecer una correcta indicación a fin de que los resultados sean óptimos.

La técnica quirúrgica ha variado a lo largo de los años debido a los datos bibliográficos en el inicio de la técnica. La idea inicial era realizar por vía laparoscópica la misma técnica que realizábamos por vía laparotómica. Diversos artículos describieron unos peores resultados de la técnica de Rosetti debido a un mayor número de dilataciones postoperatorias y deslizamientos de la funduplicatura por no seccionar los vasos cortos. Ello motivó el cambio hacia la técnica de Nissen propuesta por DeMeester, con sección de los vasos cortos4,5,6. Posteriormente ha habido trabajos en los que no se confirman los malos resultados ligados a la variación de Rosetti, probablemente se traten de resultados de series iniciales grabados por la curva de aprendizaje. No hemos podido apreciar en las complicaciones, relación con las diferentes funduplicatura que hemos aplicado, por lo que la técnica de Nissen-Rosetti que venimos haciendo, tal como la hemos descrito en el apartado de material y métodos, es la que menos tiempo quirúrgico requiere y nos sentimos cómodos con ella. La técnica de Toupet está prácticamente abandonada por nosotros actualmente, ya que se ha demostrado que las alteraciones motoras secundarias al reflujo mejoran tras una funduplicatura que funcione correctamente.

Llama la atención que en más del 50% de los pacientes no se haya encontrado esofagitis en el momento de realizar la FGS. Ello se debe a que muchos de ellos fueron remitidos por el gastroenterólogo por fracaso al tratamiento médico y llevaban mucho tiempo en tratamiento con IBP o anti H2 en el momento de la exploración, o bien la FGS se realizó tardíamente o se trataba de pacientes que han sido tratados desde hace tiempo por su médico de forma empírica.

Entre los pacientes con sintomatología extradigestiva sólo hay una paciente que presentaba sintomatología por el tamaño de su hernia por deslizamiento, refiriendo disnea de esfuerzo. Tras la realización de estudios neumológicos y cardiológicos que descartaron patología pulmonar y cardiaca se le ofreció la solución quirúrgica de una gran hernia por deslizamiento. La sintomatología desapareció tras la reparación quirúrgica.

La cirugía antirreflujo en pacientes con enfermedad de Barret o metaplasia presenta una doble ventaja. Por una parte controlan la sintomatología en un 80% de los casos y, tan o más importante, la displasia y progresión de la enfermedad se detiene en la mitad de los casos7. Al igual que otros autores, en nuestra experiencia esto ha sucedido en 3 ocasiones en las que hemos visto metaplasias intestinales que desaparecen tras la funduplicatura8,9. En ningún caso se ha visto progresión después de la reparación laparoscópica.

Existe controversia sobre el uso de mallas10, 11 en el cierre de pilares por las complicaciones que podría reportar el contacto de este tipo de material con el esófago, son numerosos los autores que las han utilizado sin recoger complicaciones12,13,14. No hemos tenido complicaciones derivadas de la utilización de mallas, si bien es verdad que es escaso el número de pacientes en que las hemos utilizado. La prudencia aconseja utilizar PTFE cuando haya contacto de la malla con el esófago. Una malla Composite (BARD) de última generación con doble capa de polipropileno y PTFE pueden tener una magnífica indicación en estos casos.

Han ingresado a través de urgencias 3 casos de hernia paraesofágica por presentar crisis de incarceración, con dolor epigástrico y vómitos.

La realización de mecanismo antirreflujo en la reparación de las hernias paraesofágicas está en discusión. Algunos autores la recomiendan de forma sistemática14,15, basándose en que la disección del esófago destruye los mecanismos naturales antirreflujo. En cambio, otros autores defienden que si el paciente no presentaba anteriormente reflujo, sobretodo si se ha documentado con exploraciones funcionales, no es precisa la funduplicatura16,17,18. Habitualmente los pacientes con hernias paraesofágicas tienen una edad avanzada. En aquellos que se operan de urgencia y no presentan previamente una clínica florida de pirosis y/o regurgitación podría ser un grupo a considerar el abandono de la técnica antirreflujo, evitando de esta manera las molestias propias de la funduplicatura, dificultad para eructar y vomitar, sensación de plenitud postprandial inmediata, distensión gástrica, etc. Debemos tener en cuenta además que estos pacientes, en el caso de tener clínica de reflujo después de la intervención se pueden controlar fácilmente con IBP.

El seguimiento de la serie ha sido habitualmente clínico. Aunque en algún caso hemos realizado algún TEGD a los tres o seis meses, no ha sido una práctica habitual. Los pacientes diagnosticados de Barrett han sido seguidos con FGS anual abandonando dicha práctica si hay 2 exploraciones en años consecutivos en los que ha desaparecido la metaplasia intestinal.

Las recidivas no han tenido que ver con la técnica empleada y han sido en todos los casos precoces y detectados dentro del primer año19. Sólo en un paciente hay la sospecha de que se trate de un esófago corto. Como los otros pacientes que han recidivado no acepta la reintervención controlando su pirosis con dosis altas de omeprazol (60 mg/día), en los controles posteriores endoscópicos no se ha apreciado un agravamiento de su displasia. No hemos tenido, por consiguiente, necesidad de realizar nunca una intervención de Collis.

Ninguno de los pacientes en los que se ha documentado una recidiva por deslizamiento o migración del fundus al tórax ha aceptado la reintervención, debido a que la sintomatología se ha controlado con IBP. En consecuencia, no hemos tenido, reintervenciones a causa de recidiva.

No ha habido exitus en la serie. El paciente que se derivó a otro hospital fue reintervenido y drenado su absceso, siendo dado de alta posteriormente; hemos perdido su seguimiento.

CONCLUSIONES

La cirugía del hiatos se revela, en nuestras manos, como un acceso seguro que permite ofrecer al paciente las ventajas de la cirugía laparoscópica, confort postoperatorio con estancia hospitalaria corta y pocas complicaciones, si bien el hecho de que haber tenido algunas graves, aunque ninguna mortal, nos lleva a sopesar exhaustivamente las indicaciones precisas. Al igual que en la colecistectomía el abordaje de la región esofagogástrica debe ser laparoscópico.

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