DISCUSION

El dolor post CL es una manifestación frecuente y estresante. Su etiología y patogénesis no están aun claramente delineadas. Algunos investigadores creen que puede ser el resultado de la irritación del diafragma de naturaleza química causada por el CO₂, ya que este gas puede transformarse, al combinarse con los fluidos intraperitoneales, en ácido carbónico, el cual resulta irritante^2-5. Estas opiniones se sustentan en observaciones tras las CLs en las que se utiliza óxido nitroso para el neumoperitoneo: en estos casos los pacientes experimentan menos dolor postoperatorio que cuando se realiza con CO₂². Sin embargo, otros autores creen que este tipo de molestia tras la CL se debe al grado de sobredistensión de las fibras del músculo diafragma, ocasionada por las altas presiones y volúmenes del gas utilizado para el neumoperitoneo que causa la irritación diafragmática. Estudios clínicos controlados randomizados (ECC) publicados recientemente han demostrado que la distensión de la cavidad abdominal es una fuente significativa de dolor postoperatorio⁷; y se ha señalado que las bajas presiones de insuflación del gas reducen en gran medida la intensidad del dolor⁸.

Diversas investigaciones se han llevado a cabo buscando un método para reducir la frecuencia e intensidad del dolor localizado en el hombro. Numerosos esquemas de analgesia peri operatoria se han estudiado^9-10, y los resultados obtenidos han sido diferentes. La administración subcutánea e intramuscular de anestésicos también ha sido valorada^11-12, sin embargo, ninguna vía de administración ha resultado suficientemente favorable para justificar su uso rutinario¹³. La anestesia local intraperitoneal ha resultado efectiva en la reducción del dolor postoperatorio tras los procedimientos laparoscópicos ginecológicos^14,15,16, pero estos beneficios han resultado inciertos cuando se aplican a pacientes sometidos a CL^14,17,18.

Hemos obtenido buenos resultados para reducir este tipo de dolor con la irrigación subdiafragmática intraperitoneal de solución salina normal tibia al final de la intervención y, después de haber extraído el gas, irrigando la misma área con bupivacaína, como lo reportan Cunniffer MG y cols. en 1998¹⁷. No se ha utilizado el calentamiento del CO₂ a 37 grados centígrados durante la laparoscopia como lo sugieren Korell M y cols. en 1996, para reducir este tipo de molestia, ya que se requieren equipos especiales⁽¹⁹⁾. Las deducciones de esta investigación demuestran que existe relación directa positiva (coeficiente de correlación de Pearson + 0.7831 - s = 0.001) entre la frecuencia e intensidad del dolor postoperatorio localizado en el hombro y la confección del neumoperitoneo, insuflando el gas a bajas presiones (menor o igual a 9 mm de Hg) tras la introducción de los trócares desde los valores iniciales de 12-13 mm Hg a niveles iguales o inferiores a 9 mm Hg. Los datos reportados en esta serie, en cuanto a la incidencia de dolor en el hombro, tras utilizar presiones altas para el neumoperitoneo, son comparables a los señalados en la literatura. Asímismo, la incidencia en el grupo de bajas presiones fue más baja. La intensidad registrada para el dolor de acuerdo con la escala visual ordinal fue más baja en aquellos pacientes sometidos a CL con presiones bajas de CO₂.

Estas evidencias concuerdan con las de otros autores, como Unbehaun N et al. en 1995, quienes encontraron correlación entre la presión intrabdominal de dióxido de carbono y el dolor postoperatorio⁽²⁰⁾. Los autores atribuían estos resultados a la reducción en los volúmenes del consumo de gas en el grupo de bajas presiones, comparándolos con el grupo control (ibid). En este estudio el consumo promedio de CO₂ en litros en el grupo A fue de 54,63+-DE5.707 (en menos del 50% de las intervenciones el consumo fue de 53 litros) con un rango de 29 (41-70) litros, mientras que en el grupo B el consumo promedio fue de 66,67+-DE5,44 litros. En el 50% de las CLs se consumieron 65 litros (modo 63, rango 19 (60-79) (Gráficos 5-6). No se presentaron complicaciones de importancia en esta cohorte en ninguno de los dos grupos de estudio, y el promedio de duración de la cirugía fue comparable (prueba “t” = 1.3 –gl 2 nivel de confianza: 0.05). En la técnica empleada en las CLs a bajas presiones de insuflación, la inserción de los trocares fue muy cuidadosa para evitar los riesgos de lesiones en las vísceras intrabdominales, decidiéndose en la fase inicial de la cirugía la introducción de los trócares con altas presiones (más de 13 mmHg), reduciéndolas inmediatamente después.

Aunque las mediciones de intensidad del dolor difirieron entre los dos grupos de estudio, el número de pacientes que no requirió ningún tipo de medicación analgésica fue similar⁽²¹⁾. Esta falla en la correlación directa puede ser debida a la necesidad de la utilización de analgésicos para el dolor abdominal, más que al dolor en el hombro en el post operatorio inmediato. Consideramos necesario realizar futuras investigaciones para mejorar la calidad de los cuidados postoperatorios en estos pacientes, ya que el uso de la insuflación del gas CO₂ no compromete la aplicación de otros métodos de analgesia para reducir las complicaciones dolorosas futuras.