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INDICACIONES, TECNICA Y COMPLICACIONES DE LA URETEROSCOPIA

INMACULADA FERNÁNDEZ GONZÁLEZ (1)
JESÚS MORENO SIERRA (2)
ALVARO SERRANO PASCUAL (3)
FRANCISCO LOVACO CASTELLANO (4)
(1) Hospital Universitario de Getafe. Madrid
(2) Hospital Universitario Clínico San Carlos. Universidad Complutense. Madrid
(3) Hospital Universitario de Guadalajara
(4) Hospital Universitario Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá de Henares. Madrid

RESUMEN

El objetivo de este trabajo es revisar las indicaciones actuales de realización de una ureteroscopia. Aunque en un principio la indicación fundamental de la ureteroscopia era el tratamiento de la litiasis ureteral, la superación de la curva de aprendizaje, el perfeccionamiento de la técnica y el desarrollo tecnológico han hecho posible el tratamiento de otras patologías del aparato urinario superior. Se describen también los diferentes tipos de ureteroscopios, su manejo, las diferentes fuentes de litofragmentación intracorpóreas disponibles y las complicaciones asociadas a esta técnica. La ureteroscopia constituye en la actualidad una técnica que ha sido incorporada por un gran número de urólogos en su practica clínica diaria. El porcentaje de éxito de esta técnica depende, además de la experiencia del cirujano, de otros factores de gran importancia como son: la adecuada selección del paciente, el disponer de material endoscópico adecuado rígido y flexible así como de una gran variedad de guías, catéteres, pinzas de cuerpo extraño, sondas de Dormia etc, de la realización del procedimiento con control radiológico del arco en “C” y de saberse “parar” a tiempo antes de realizar una yatrogenia.

INTRODUCCIÓN

La primera ureteroscopia (URS) fue realizada por Young en el año 1912 (1), pero no se practicó de forma rutinaria hasta el año 1977, en que distintos autores demostraron la posibilidad de explorar el uréter con endoscopios rígidos gracias a la contribución de Hopkins en el año 1960. Este había inventado un sistema de lentes que se utiliza en la actualidad en los endoscopios rígidos (2,3).

Los doctores Pérez-Castro y Martínez Piñeiro, en el año 1980, diseñaron un instrumento en conjunción con Karl Storz Instrument (Culver City, CA), de una longitud de 39 cm, que denominaron ureterorrenoscopio, o más apropiadamente ureteropieloscopio. Este instrumento permitió el gran desarrollo de esta técnica tal y como la conocemos en la actualidad (4). Desde entonces, la tendencia ha sido a reducir el calibre de estos instrumentos pero manteniendo los canales de trabajo que permitan la introducción de pinzas de biopsia, de cuerpo extraño, sondas de Dormia y los distintos materiales de litotricia intraureteral. Todo ello ha sido posible gracias a la incorporación de las fibras ópticas en estos instrumentos rígidos.

Aunque en un principio la indicación fundamental de la URS era el tratamiento de la litiasis ureteral, la superación de la curva de aprendizaje, el perfeccionamiento de la técnica y el desarrollo tecnológico han hecho posible el tratamiento de otras patologías del aparato urinario superior.

En la actualidad existen dos grandes grupos de indicación de realización de una URS: terapéutica y diagnóstica.

URETEROSCOPIA TERAPEÚTICA

1. Patología litiásica

Divertículo calicial asociado a litiasis: La URS se puede considerar como una opción de tratamiento válida inicial en aquellos pacientes con una litiasis menor de 1,5 cm de diámetro en los divertículos caliciales renales localizados en el polo superior o medio, sobre todo si se localizan anteriormente (Figuras 1a, 1b y 1c), y en pacientes que presentan riesgo para la nefrolitotomía percutánea (NLPC) o que no quieren esta modalidad de tratamiento como primera opción terapeútica (5). El porcentaje de “stone-free” es del 19-58%, libre de síntomas (39-65%) y desaparición del divertículo aproximadamente el 20%, siendo mejores los resultados en aquellos casos en los que se identifica el cuello diverticular. El mayor porcentaje de fracasos se encuentra en los divertículos del grupo calicial inferior por la dificultad de identificar el cuello diverticular y mantener la deflexión activa del ureteroscopio flexible para la introducción de un catéter balón en el divertículo. El mayor riesgo de este abordaje es la proximidad de los vasos interlobares durante la dilatación o incisión del cuello diverticular (6).

Litiasis del cáliz inferior: El Lower Pole Stone Study Group recomienda la litotricia extracorpórea (ESWL) para el tratamiento de litiasis inferiores a 1 cm en el cáliz inferior independientemente de la anatomía del cáliz, ya que el rango de “stone-free” es del 63%, recurriendo a la URS o a la NLPC en caso de fracaso de la ESWL (7). El desarrollo de ureteroscopios flexibles de pequeño calibre y con mecanismo de deflexión activa en su extremo distal junto con la introducción de fibras ópticas de láser Holmium de 200 _m, permite el tratamiento de la litiasis del cáliz inferior. El rango de “stone-free” cuando la litiasis es menor de 10mm es del 82%, entre 10-20 mm del 72%, descendiendo al 65% si es mayor de 20 mm. La ureteroscopia no está indicada en aquellos pacientes con una longitud infundibular mayor a 3 cm y con un ángulo infundibulopiélico menor de 25†, aunque otros autores consideran un ángulo menor de 45† (8). El rango de éxito de la ESWL y de la URS es menor que el de la NLPC, independientemente del tamaño del cálculo, pero al tratarse la NLPC de una técnica más invasiva y con un mayor número de complicaciones, no se indica de forma rutinaria, a excepción de las litiasis de cáliz inferior mayores a 2 cm donde su rango de éxito es mayor que la URS y la ESWL(60% y 33% respectivamente) y por ello debe ser considerada como primera línea de tratamiento a pesar de sus limitaciones en estas situaciones.

Litiasis renal en pacientes con obesidad mórbida: El desarrollo de la URS flexible y de las fuentes de litotricia intracorpórea permite aplicar esta técnica en pacientes con litiasis renales (Figura 2) y ureterales proximales sintomáticas y menores de 1,5 cm de diámetro, con un rango de “stone-free” del 70% y sin necesidad de transfusión, constituyéndose como primera modalidad terapéutica en estos casos (9).

Litiasis ureteral proximal: En resumen se podría considerar la ESWL como tratamiento inicial en los cálculos de uréter proximal menores de 1 cm, dejando la ureteroscopia en caso de fracaso de la ESWL (Figuras 3 y 4), en litiasis de cistina, si hay obstrucción distal, en pacientes obesos y en pacientes con diátesis hemorrágica. En los cálculos ureterales mayores de 1 cm, la primera opción de tratamiento sería la ureteroscopia flexible, aconsejándose en caso de fracaso, la realización de una URS anterógrada. En los casos en que se precise manipulación endoscópica antes de la realización de la ESWL se podría considerar la ureteroscopia como primera opción de tratamiento (10).

Litiasis de uréter distal: En las litiasis de uréter distal, independientemente del tamaño, la AUA Ureteral Stones Clinical Guidelines Pannel recomienda que tanto la ESWL como la URS se pueden considerar como primera línea de tratamiento siendo el rango de stone-free del 85% y 89% respectivamente. Cada una de las técnicas tiene ventajas y desventajas. La ESWL es una técnica mínimamente invasiva y generalmente se puede realizar sin anestesia o con una sedación intravenosa pero puede requerir múltiples tratamientos para conseguir una adecuada fragmentación y es más probable que precise de tratamientos auxiliares. La URS tiene un alto rango de éxito y con menos probabilidad de necesitar tratamientos repetidos (10). En las Guidelines on Urolithiasis de la European Association of Urology recomiendan en todos los casos la ESWL o la URS como primera opción (11). La revisión de la literatura sugiere un movimiento desde la no invasiva ESWL hacia la URS para el tratamiento de la litiasis del uréter distal, aunque todavía se precisa de estudios randomizados para determinar el tratamiento óptimo de estos cálculos.

Calle litiásica post-litotricia: La incidencia de la calle litiásica es del 6%. Se definen tres tipos de calle litiásica: Tipo I, formada por fragmentos menores o iguales a 2 mm; Tipo II, encabezada por fragmentos de 4-5 mm y Tipo III, formada enteramente por fragmentos de gran tamaño. La localización más frecuente es en el uréter distal, seguido por el proximal y el medio. En pacientes con una calle litiásica no complicada se puede ofrecer un tratamiento conservador, recurriendo a la ESWL si al mes no la ha expulsado. En aquellos pacientes con dilatación moderada del sistema colector y calles litiásicas tipo II y III se debe realizar ESWL. En los casos complicados con una dilatación severa o una infección se recomienda la colocación de una nefrostomía percutánea y posterior ESWL. En cualquier caso, si estas modalidades fracasan se debe recurrir a la URS. Y si fracasa, cirugía abierta (12).

2. Resolución de falsas vías originadas de forma yatrógena en el intento de cateterismo ureteral, ya que la visión directa que ofrece el ureteroscopio puede permitir la derivación urinaria. Es importante recordar que cuando se produce una perforación del uréter intramural durante el cateterismo, esta habitualmente se localiza en la cara interna del mismo (Figura 5).

3. Extracción de catéteres doble J migrados, calcificados o “rotos” (13).

4. Incisión y dilatación de estenosis ureterales, pudiendo realizar este procedimiento bajo visión directa, utilizando material rígido o flexible, eligiendo bien el láser, el cuchillete frío o el electrocauterio (14).

5. Tratamiento del Carcinoma de Células Transicionales del Tracto Urinario Superior. En aquellos casos estrictamente seleccionados en los que está indicado un tratamiento endoscópico conservador indicaremos un acceso retrógrado en los tumores localizados en uréter pelviano y sacro, mientras que si se sitúan en uréter lumbar realizaremos una ureteroscopia retrógrada con instrumental rígido o flexible, sin desestimar la vía anterógrada cuando por su dificultad técnica no se consiga un tratamiento resolutivo. La exéresis del tumor puede realizarse con electrocauterio, con uretero-resección endoscópica o con láser Nd:YAG (15).

URETEROSCOPIA DIAGNÓSTICA

En el grupo de las indicaciones diagnósticas encontramos distintas patologías (16-19):

Litiasis úrica / mucoproteica
Necrosis papilar
Fungus ball
Ureteritis / pielitis quística
Endometriosis
Pólipo fibroepitelial
Hematuria esencial unilateral
Carcinoma de células transicionales (Figura 6)

TECNICA DE LA URETEROSCOPIA

TIPOS DE URETEROSCOPIOS

El ureteroscopio puede ser semirrígido y flexible. La tendencia actual ha sido a reducir el calibre de los instrumentos rígidos pero manteniendo los canales de trabajo que permitan la introducción de pinzas de biopsia, de cuerpo extraño, sondas de Dormia y los distintos materiales de litotricia intraureteral. La ureteroscopia flexible ha ampliado las indicaciones de la ureteroscopia rígida. El rápido desarrollo de esta tecnología ha sido posible gracias a la creación de ureteroscopios flexibles de pequeño diámetro que tienen incorporado un canal de trabajo que permite la introducción de guías, pinzas, sondas de Dormia, y sondas de litotricia flexible. Existen dos tipos de ureteroscopios flexibles: con mecanismo de deflexión pasiva en su extremo distal (la deflexión depende de la colocación previa de una guía en el sistema colector) y con mecanismo de deflexión activa (aunque son más caros, son de gran utilidad para la visualización de todo el sistema colector).

TÉCNICA: DILATACION URETERAL
En la mayor parte de los casos resulta aconsejable dilatar el orificio ureteral y el uréter intramural antes de pasar el ureteroscopio (Figuras 7a y 7b). Algunos de los instrumentos flexibles o rígidos más delgados pueden ser introducidos sin dilatación previa (20).
La dilatación ureteral puede hacerse de forma subaguda o aguda.

- La forma subaguda: colocación de un catéter ureteral 24 horas antes de la ureteroscopia por encima de la obstrucción o un doble J. La principal desventaja es que convierte la ureteroscopia en un método en 2 tiempos y tienen un mayor riesgo de infección urinaria.

- Existen distintos métodos para la dilatación aguda del uréter (dilatación del orificio ureteral inmediatamente antes de la ureteroscopia):

Dilatación con catéteres ureterales de calibre progresivo (5-6 hasta 12-15 Fr). Se puede hacer con catéteres ureterales o con los catéteres en punta cónica o de Braasch con bulbo. Otra alternativa es colocar dos catéteres.
Dilatación con bujías metálicas de punta cónica con un calibre de 8-15 Fr, son dilatadores no guiados y deben ser introducidos con mucho cuidado a traves del orificio ureteral.
Dilatación sobre un alambre guía colocado con antelación: los métodos guiados son preferibles a los no guiados. Se utilizan guías de 0.035-0.038 pulgadas. Se reduce la posibilidad de perforación ureteral porque los elementos dilatadores se introducen de forma coaxial. Son muy útiles las guías con cubierta hidrófila que se hacen muy deslizantes una vez que entran en contacto con la solución salina.
Dilatadores flexibles de fascia: son los que se utilizan para dilatar el trayecto de nefrostomía con un calibre de 8-16 Fr y se introducen sobre un alambre guía de 0.038 pulgadas. Los de menor tamaño pueden ser colocados bajo control cistoscópico, y los más grandes bajo control radiográfico dejando colocada o no la camisa del cistoscopio para que no se tuerzan en la vejiga o en la uretra. Se ha descrito un sistema de camisa dilatadora que permite el acceso directo al uréter, pero tiene las desventajas de que no se ve adecuadamente el uréter distal, el diámetro externo del dilatador es mayor que el del ureteroscopio y puede producir mayor daño del uréter si se deja colocado a lo largo de todo el procedimiento, y además su extremo proximal no es biselado y puede producir un traumatismo ureteral importante en la mucosa ureteral en donde apoya.
Dilatación con balón (Figuras 7a y 7b): los más útiles tienen un calibre de 7 Fr y 70-80 cm de longitud; el balón insuflado alcanza los 5-6 mm de diámetro y 4 cm de longitud. Es suficiente un balón que tenga una presión de insuflación máxima de 15 atmósferas, pero en general se necesitan menos de 10 atmósferas. El balón viene marcado con señales radiopacas y se rellena con contraste diluido al 50%. La insuflación se efectúa de forma lenta a un ritmo de 2 atmósferas por minuto y hasta que el balón deje de presentar una zona estrecha.

TÉCNICA: INTRODUCCIÓN DEL URETEROSCOPIO

1. RÍGIDO
Se pasa siguiendo la guía (Figura 8). A menudo resulta útil rotarlo en 90 a 180† y de esta forma la punta biselada del instrumento levanta el labio superior del orificio ureteral y hace su paso más suave.

2. FLEXIBLE
El ureteroscopio flexible puede ser introducido de distintas maneras (21):

Método del alambre guía: el ureteroscopio avanza sobre la guía introducida en su canal operador (Figura 9).
Método de la camisa flexible para la introducción: el tubo flexible se pasa sobre un dilatador flexible graduado que se retira y se deja la camisa por la que se introduce el ureteroscopio.
Método de la camisa rígida: se introduce el ureteroscopio a través de la vaina del cistoscopio.
Introducción directa dentro del uréter: tiene el riesgo de que se curve el instrumento en la vejiga.

Estas maniobras es aconsejable que se realicen con control radiológico del arco en “C”. También el arco en “C” ayuda en el sistema pielocalicial a la orientación sobre que grupo calicial se está trabajando.

TÉCNICA: SISTEMAS DE LITOFRAGMENTACIÓN

Litotricia ultrasónica: los cálculos que tienen hasta un diámetro de 5 mm pueden ser extraídos intactos con pinza de cuerpo extraño o con cestas de Dormia. Los de mayor tamaño generalmente deben fragmentarse. El transductor ultrasónico produce calor, por ello debe ser enfriado a fin de proteger la mucosa ureteral de una posible lesión térmica, y esto se consigue con el líquido de irrigación. El cálculo se fragmenta in situ o fijado dentro de una cestilla de Dormia. Es eficaz, más lenta que otras fuentes de fragmentación, pero mantiene el cálculo próximo a la broca evitando su migración (22). Sólo se puede utilizar con el material endoscópico rígido.
Litotricia electrohidraúlica: Utiliza un generador de ondas de choque electrohidraúlicas y una sonda coaxial, produciendo una cavitación y fragmentación de los cálculos. Existen calibres de 1.6 a 6 Fr. Tiene la desventaja de la posibilidad más elevada de lesionar la mucosa ureteral. El índice de perforaciones se encuentra entre el 10-15% que aumenta en caso de cálculos impactados y por ello no se debe utilizar en estos casos. Tiene la ventaja de que se puede utilizar con instrumentos rígidos o flexibles y es más barato que el láser. No se debe apoyar la sonda sobre el cálculo y el generador se prepara para pulsos intermitentes no continuos, para evitar la fácil migración de los fragmentos (23).
Litotricia con láser: La principal ventaja de todos los láseres es que sus fibras son de pequeño calibre y flexibles y por ello se pueden utilizar con cualquier tipo de endoscopio y tratar los cálculos ubicados en cualquier sitio del sistema urinario. Sin embargo proporcionan un rango de fragmentación inferior y son más caros. El Holmium YAG láser (Figura 10) es el “gold standard” en la litotricia con láser. Es un láser sólido y pulsado. Tiene una longitud de onda de 2150 nm, con unas fibras de 170-1000 _m. Fragmenta el cálculo utilizando un efecto químico fototermal. El rango de fragmentación es aproximadamente del 100%; el rango de complicaciones es del 0-4% incluyendo sangrado, retratamiento y un 0,3% de estenosis ureterales. El rango de stone-free es del 91-100%, 85% en uréter proximal, 94% en uréter medio y 100% en uréter distal. Las ventajas que presenta son que la energía liberada no depende del tamaño de la fibra y que rompe todo tipo de cálculos. Las desventajas son que es ineficiente en cálculos mayores de 2 cm ya que tiene tendencia a hacer un agujero y no a fragmentarlo y que puede provocar importante daño tisular conduciendo a la perforación ureteral (24-26).
La litotricia neumática es una modalidad de fragmentación intracorpórea segura, eficaz con todos los cálculos y de bajo coste. Las sondas tienen un calibre que oscila de 1,8 a 8 Fr. pudiéndose utilizar con la mayoría de los ureteroscopios rígidos. Las desventajas de la litotricia neumática son: el no poder utilizarla con los ureteroscopios flexibles, aunque se dispone en la actualidad de sondas flexibles que limitan la capacidad de deflexión del ureteroscopio, el no aspirar los fragmentos y que, debido a la naturaleza balística de la fuente de energía, esta puede desplazar el cálculo. Por ello Delvecchio y cols proponen una combinación de este sistema de fragmentación con una sonda de succión tipo Lithovac para evitar el ascenso de los fragmentos a porciones más altas del uréter o, lo que es más problemático, a las cavidades pielocaliciales (27).
Litotricia neumática y ultrasónica (LithoClast Ultra): combina un LithoClast Master (EMS; Nyon, Switzerland) con una sonda ultrasónica y una pieza de mano (EMS). La litotricia neumática tiene un rango de repetición mayor a 12 Hz y puede ser utilizado con diferentes sondas (0,8, 1, 1,6, 3 mm). La sonda de litotricia neumática se coloca lateralmente en el hueco de la sonda ultrasónica saliendo 1 mm por fuera de la misma. De esta forma se fragmenta el cálculo y se puede ir aspirando. El rango de “stone-free” es de 80-89,7%, no estando descritas complicaciones mayores. No se puede utilizar con endoscopios flexibles (28)
Litotricia electrocinética: El principio de acción de este litotriptor es el mismo que el de la litotricia neumática, la diferencia es que el núcleo magnético se acelera electromagnéticamente. El rango de éxitos no difiere del de la litotricia neumática ni tampoco el rango de complicaciones (29)

COMPLICACIONES DE LA URETEROSCOPIA

El rango general de complicaciones oscila del 10 al 20% con un rango de complicaciones mayores del 3-5%, definiendo la complicación mayor como aquella que precisa de una cirugía abierta y generalmente asociadas con el uso de ureteroscopio rígidos y de mayor calibre. Las complicaciones menores, generalmente no plantean grandes problemas, y se resuelven con tratamiento conservador; entre éstas debemos destacar la hemorragia poco importante, la falsa vía, la perforación ureteral mínima (Figura 11), el dolor postoperatorio y la fiebre postoperatoria (30).

Cálculos submucosos y periureterales
El desarrollo de la ecografía intraluminal nos informa del tamaño de los cálculos y su distancia exacta de la luz ureteral, permitiendo visualizar aquellos cálculos que están por debajo de la mucosa (31,32).

Se definen tres grupos de pacientes con fragmentos de cálculos submucosos y/o periureterales (33)

Grupo I: un único fragmento o un limitado número localizados intramuralmente a 1-2 mm de la luz ureteral
Grupo II: múltiples pequeños fragmentos localizados intramuralmente
Grupo III: fragmentos periureterales ( a 4 mm o más de la luz)

Los pacientes del grupo I evolucionan frecuentemente con una obstrucción y se deben tratar endoscópicamente, dejando posteriormente un catéter interno con el fin de evitar la obstrucción y /o estenosis. Los pacientes del grupo III no precisan tratamiento debido a que estos fragmentos generalmente no van a producir obstrucción. El grupo más problemático es el Grupo II ya que tienden a desarrollar estenosis, debiendo recurrir a la endoscopia y, en caso de fracaso, a la cirugía abierta.

Estenosis ureteral
La incidencia de estenosis ureterales ha disminuido del 5% al 0,5% gracias al desarrollo de ureteroscopios semirrígidos de menor calibre y ureteroscopios flexibles con adecuadas fuentes de energía para la litofragmentación. Los factores de riesgo son la presencia de cálculos impactados, la yatrogenia durante la realización de la ureteroscopia y la presencia de fragmentos en la pared ureteral. Los cálculos impactados durante más de un año, independientemente del tamaño, se asocian con gran frecuencia a pólipos fibroepiteliales y estenosis ureterales que dificultan el tratamiento endoscópico (34).

Si ocurre una perforación durante la URS se debe dejar colocado un catéter doble J durante 4-6 semanas y si posteriormente aparece una estenosis esta se debe incidir con métodos endoscópicos y si fracasa, realizar posteriormente una cirugía abierta (35).

Otro factor que afecta la aparición de una estenosis ureteral es la fuente de energía utilizada para la litofragmentación, asociándose con mayor frecuencia a la electrohidraúlica (23).

Avulsión ureteral
La avulsión ureteral es la complicación más importante de la ureteroscopia y ocurre fundamentalmente cuando se extraen litiasis con cestilla de Dormia o cuando se intenta extraer cálculos de gran tamaño que han de pasar por segmentos de menor calibre (unión uretero-vesical), con una incidencia del 0,7%. Para evitar esta complicación es mejor utilizar una pinza de cuerpo extraño para la extracción de la litiasis. Una vez ocurrida la avulsión si existe continuidad de la luz ureteral lo mejor es dejar un catéter doble J y ver la evolución; si esto no es posible hay que realizar cirugía abierta de reparación (36).