SOSPECHA DE APENDICITIS AGUDA EN LA MUJER DE EDAD FÉRTIL. VENTAJAS DEL USO DE LA LAPAROSCOPIA.

Autores:
X. Viñas Trullén, X. Feliu Pala, G. Torres Soberano, E. Macarulla Sanz, D. Salazar Terceros, J. M. Abad Rivalta, H. Janafse, P. Besora Canal, R. Claveria Puig y E. Fernandez Sallent.

Centro:
Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Hospital General de Igualada. Barcelona.


Correspondencia:
Dr. Xavier Viñas Trullén
Hospital General de Igualada
Passeig Verdaguer, 128
08700 Igualada (Barcelona)
Telf y Fax 93 805 81 90


Correo-e: epeinado@fsi.scs.es

RESUMEN

INTRODUCCIÓN. La precisión en el diagnóstico clínico del cuadro de apendicitis aguda en las mujeres en edad fértil es significativamente menor comparada con la de los varones de la misma edad (65% vs 95%). Este hecho origina un aumento del índice de apendicectomías innecesarias que se practican a las mujeres en edad reproductiva. El objetivo de este estudio es analizar las ventajas del uso de la laparoscopia para disminuir las apendicectomías blancas en este grupo de población.

PACIENTES Y MÉTODOS. Estudio prospectivo, realizado en mujeres de edad fértil, con sospecha clínica de apendicitis aguda, en las cuales se procedió a una laparoscopia diagnóstica, en el período comprendido entre julio 1992 y febrero de 2004.

RESULTADOS. En este periodo, fueron incluidas 197 mujeres. La laparoscopia diagnóstica evidenció en 118 casos (60%) apendicitis aguda, en 53 casos (27%) etiología ginecológica, en 11 casos (5.5%) la causa fue médica, en 14 casos (7%) no se halló etiología del dolor agudo, y en un caso (0.5%) se evidenció una brida intestinal en ileón distal. En todos los casos diagnosticados de apendicitis aguda se realizó la apendicectomía laparoscópica, con un índice de conversión del 7.6%. En el grupo en que el diagnóstico fue diferente a la apendicitis aguda (79 casos), sólo en 14 pacientes se practicó la apendicectomía laparoscópica, siendo el estudio histológico normal (7% de apendicectomías blancas). En los 65 casos restantes el apéndice se dejó en la cavidad abdominal. Ninguna de estas pacientes fue reintervenida de apendicitis en su seguimiento.

CONCLUSIONES. La laparoscopia es el acceso quirúrgico de elección ante la sospecha de apendicitis aguda en la mujer de edad fértil, al ser una técnica con una alta fiabilidad diagnóstica que evita un alto índice de laparotomías terapéuticas y disminuye la tasa de apendicectomías innecesarias.

INTRODUCCIÓN

La valoración del abdomen agudo por sospecha de apendicitis aguda en la mujer en edad fértil es una tarea difícil y la precisión clínica diagnostica del cuadro apendicular en este grupo de población se ve disminuida, siendo la causa ginecológica la que tiene un mayor índice de incidencia en este hecho, imitando la clínica de la apendicitis aguda.

En este contexto, la bibliografía refiere una precisión del diagnóstico clínico en las mujeres de edad fértil del 55%-65%(1-2), mientras que en los hombres de la misma edad es cercana al 95%(3-4).

En las mujeres en edad fértil aumenta de forma significativa el índice de apendicectomías negativas comparada con la de los hombres a la misma edad, paradójicamente, ya que el riesgo de padecer una apendicitis durante toda vida es similar en los hombres (9%) y las mujeres (7%) (5).

Esta diferencia se debe a que, históricamente por vía abierta, los cirujanos hemos realizado apendicectomías innecesarias en estas pacientes, porque clásicamente se ha postulado la ablación apendicular como precepto incuestionable por la inmensa mayoría de cirujanos, aunque la causa del dolor abdominal agudo y la indicación del tratamiento quirúrgico no fuera la apendicitis aguda. Sin embargo, se han demostrado las desventajas de realizar una apendicectomía en un apéndice normal, con un aumento estadísticamente significativo del coste, la estancia hospitalaria y la morbilidad (6).

La laparoscopia diagnóstica es de gran utilidad en el abdomen agudo de origen incierto: además de establecer un diagnóstico preciso nos permite realizar un tratamiento adecuado (7).

El objetivo de este trabajo es analizar nuestros resultados con la técnica laparoscópica ante la indicación de exploración quirúrgica por sospecha de apendicitis aguda en las mujeres en edad fértil. También evaluar la seguridad de no realizar una apendicectomía cuando la paciente no presenta una apendicitis aguda en el diagnóstico laparoscópico.


PACIENTES Y MÉTODO

Estudio descriptivo y prospectivo, realizado en el período comprendido entre julio 1992 y febrero 2004. En este intervalo se intervinieron 477 pacientes por vía laparoscópica realizada de urgencia, 197 de estos casos eran mujeres en edad fértil con sospecha clínica de apendicitis aguda.

Las 197 pacientes tenían una edad entre 13 y 50 años (edad media 24 años). Acudieron a urgencias por dolor agudo en fosa ilíaca derecha y el cirujano decidió exploración quirúrgica por sospecha de apendicitis aguda, aunque en el cuadro clínico que presentaban había dudas razonables de que la causa fuera de origen apendicular, siendo catalogado el cuadro como dolor abdominal agudo de origen incierto.

Estas pacientes, antes de la exploración quirúrgica, fueron evaluadas con la exploración clínica y parámetros analíticos que habitualmente se practican en urgencias, indicándose la observación hospitalaria en los casos que se creyó necesaria. No realizamos ecografía abdominal sistemática por no disponer en nuestro hospital comarcal de radiólogo de urgencias.

Antes de la intervención se administró a las pacientes una dosis de profilaxis antibiótica, según protocolo hospitalario. En los casos de apendicitis evolucionadas y enfermedad inflamatoria pélvica se prescribieron dosis terapéuticas en el postoperatorio.

La laparoscopia se realizó con anestesia general e intubación orotraqueal. El trocar de Hasson se colocó a nivel umbilical (óptica), un trocar de 5 mm en fosa ilíaca izquierda y, si era necesario, otro trocar suprapúbico en línea media de 5 mm. Si el diagnóstico laparoscópico era de apendicitis aguda, se realizaba la apendicectomía por esta vía. El apéndice se extraía con bolsa de protección en todos los casos.

Si, en el acto quirúrgico, se hallaba una causa ginecológica diferente a la endometriosis, o no se evidenciaba patología quirúrgica responsable del dolor abdominal agudo, la conducta habitual del cirujano era la de evitar la apendicectomía, cuando el examen macroscópico del apéndice por visión laparoscópica era normal.

RESULTADOS

De las 197 pacientes incluidas en el estudio, 118 (60%) fueron diagnosticadas de apendicitis aguda, en las cuales se procedió a la apendicectomía laparoscópica. Nueve pacientes (7.6%) precisaron conversión a via abierta para finalizar la apendicectomía. De estos casos, 5 fueron convertidos por dificultad de la localización anatómica del apéndice (3 retrocecales, 2 retroileales), y los 4 restantes por el hallazgo laparoscópico de una apendicitis evolucionada.

El examen histológico confirmó en todos los casos la inflamación aguda del apéndice.
De las 79 pacientes restantes, en las que el diagnóstico laparoscópico descartó un proceso apendicular agudo, la causa mas frecuente fue la ginecológica con 53 casos (27%) siendo la rotura folicular con 29 casos la de mayor incidencia, en 15 casos la enfermedad inflamatoria pélvica, en 5 casos embarazos ectópicos y en 4 casos, endometriosis. (Tabla 1).

En 11 casos (5.5%) se evidenció una causa médica (8 adenitis mesentéricas, 2 casos de tuberculosis intestinal en pacientes inmunodeprimidas, de localización en ileón terminal y un caso de enfermedad inflamatoria intestinal también con ileítis terminal). En 14 casos (7%) la laparoscopia no evidenció la causa del dolor abdominal (laparoscopia blanca). En un caso (0.5%) se halló una brida, que producía oclusión parcial de una asa de ileón terminal.

En 15 casos (7.6%) del total de la serie, se hubo de convertir a vía abierta para verificar el diagnóstico o finalizar el acto terapéutico (9 casos de apendicitis, 3 casos de enfermedad inflamatoria pélvica evolucionada y 3 casos médicos, 2 de causa tuberculosa en íleon distal y una por enfermedad inflamatoria intestinal).

En las 79 pacientes en las cuales el diagnóstico fue diferente al de apendicitis aguda, en 65 casos no se practicó apendicectomía, mientras en los 14 restantes si se realizó: 3 casos diagnosticados de enfermedad inflamatoria avanzada, 2 casos de adenitis mesentérica, 4 casos de endometriosis y 5 casos donde la exploración laparoscópica era compatible con la normalidad. En estas pacientes el diagnóstico histológico del apéndice resecado fue normal, sin evidenciar inflamación transmural de las piezas examinadas. Solo en dos casos de la enfermedad inflamatoria pélvica se observó una periapendicitis. (Tabla 2).

Estos datos revelan un índice de apendicectomías blancas de nuestra serie del 7%.
De los 65 casos en que no se practicó la apendicectomía, en ninguno de ellos fue necesario reintervenir de apendicitis (ningún falso negativo), en un seguimiento medio de tres meses.

En 11 casos (5.5%) hubo complicaciones. En 7 pacientes se diagnosticó un absceso de la herida quirúrgica (2 casos en la herida umbilical postapendicectomía laparoscópica, 3 casos en la incisión de Mc Burney realizada para finalizar la exéresis del apéndice en apendicitis evolucionada y 2 casos convertidos a vía abierta en la enfermedad inflamatoria pélvica). Se evidenciaron 2 infecciones urinarias y 2 abscesos intrabdominales. Uno localizado en el fondo de saco de Douglas que se drenó por vía transanal y otro mesocelíaco que requirió reintervención por vía laparotómica para su drenaje. (Tabla 3).

La estancia media hospitalaria fue de 4.3 días (rango 1-18).



DISCUSIÓN

En cirugía, Sugarbaker et al. fueron de los primeros en proponer la laparoscopia diagnóstica para aumentar la precisión de la causa responsable del dolor abdominal agudo (8).

La sospecha clínica de apendicitis aguda en la mujer en edad fértil presenta un índice de error elevado, pudiéndose reflejar en este grupo de población un índice de apendicectomías innecesarias del orden del 35%-45%, según las series. La patología ginecológica es la causa más frecuente que induce al error con la apendicitis aguda, 27% en nuestro análisis.

En la bibliografía, estudios con o sin aleatorización (9,10,11,12,13,14) demuestran la ventaja que tiene la laparoscopia al aumentar la precisión diagnóstica del dolor agudo abdominal y disminuir las apendicectomías innecesarias que se practican en las mujeres de edad fértil. En la misma línea, Sauerland et al. llegan a esta misma conclusión en la revisión realizada para la Cochrane Database (25).

Todas las pacientes incluidas en nuestra serie (197) hubieran sido apendicectomizadas sistemáticamente de ser exploradas por vía convencional abierta, lo que representaría un índice de apendicectomías blancas del 40% en este grupo seleccionado de pacientes. Sin embargo, con el uso de la laparoscopia diagnóstica y abogando por evitar apendicectomías innecesarias, este índice en nuestra serie se ha disminuido al 7%.

Los argumentos tradicionales (incisión anatómica en fosa íliaca derecha, discrepancia entre el diagnóstico histológico y el aspecto macroscópico normal del apéndice resecado, y la exéresis profiláctica del apéndice para que en un futuro no exista una apendicitis aguda) se han utilizado para justificar la práctica de la apendicectomía sistemática.

Actualmente, en oposición al primer argumento, el acceso laparoscópico puede quebrantar el clásico aforismo quirúrgico de “incisión en fosa ilíaca derecha es igual a apendicectomía”, ya que obviamente es diferente a la vía abierta en sus incisiones anatómicas. Por otra parte, se limita el valor diagnóstico de la laparoscopia con la práctica de una apendicectomía sistemática.

Así, una de las ventajas de la laparoscopia diagnóstica es que la técnica se debe emplear solo para hallar la causa responsable del dolor agudo, y actuar terapéuticamente según los hallazgos diagnósticos, y no sumar una cirugía innecesaria.

Algunos autores han referido la trascendencia que puede tener la exéresis en un apéndice normal por el riesgo que existe de que el muñon pueda ser foco de infección o causa de síndrome adherencial (15).

En referencia a la segunda justificación, se ha evidenciado entre un 5-10% de inflamación aguda de la mucosa del apéndice resecado (endoapendicitis) en las apéndices que tenían un aspecto macroscópico normal en el acto quirúrgico. La posibilidad de que esta entidad histológica pueda evolucionar a una apendicitis posterior ha sido puesta en duda por diversos autores (16,17,18,19).

En este contexto, Kraemer (20) cita en su artículo de revisión un total de 54 estudios, y solo refiere un 0,2% de falsos negativos (pacientes reintervenidos en su postoperatorio por apendicitis aguda) en más de 4.200 laparoscopias diagnósticas, sin extirparse el apéndice en el 37% de las mismas. En nuestra serie no se ha evidenciado ningún caso.

Estos datos nos invitan a reflexionar. Es controvertido que una endoapendicitis pueda dar una clínica clara de apendicitis aguda, que el riesgo de no diagnosticar una endoapendicitis por laparoscopia es bajo, y que la existencia de esta entidad histológica puede tratarse con antibióticos.

¿Debemos realizar una apendicectomía profiláctica de forma sistemática, para que estas pacientes no presenten apendicitis aguda en un futuro?

Estudios epidemiológicos describen que la incidencia de la enfermedad es máxima entre los 10-19 años y va disminuyendo al aumentar la edad, siendo en los menores de 40 años mucho menor (21).

En el estudio de Welch et al. se concluye que se requieren 7 apendicectomias blancas para prevenir un caso de apendicitis aguda entre los 15-19 años de edad. Por otra parte, en los pacientes mayores de 65 años se necesitarían 100 apendicectomías blancas para prevenir un caso de apendicitis aguda y 7.000 para evitar las complicaciones de mortalidad de esta enfermedad (22).

En el estudio longitudinal de Van de Broek et al., con un seguimiento medio de 4.4 años, solo un paciente de 104 casos en que se dejó el apéndice fue intervenido de apendicitis aguda. Los autores concluyen que la posibilidad de desarrollar una apendicitis estos pacientes no es mas alta que en la población normal, no existiendo por tanto una base lógica para la apendicectomía profiláctica (19).

Tampoco se reintervinieron de apendicitis aguda los 7 casos documentados por Van Dalen et al. (12) después de dejar el apéndice en la cavidad abdominal sin hallarse la causa que justificará el dolor agudo (laparoscopia blanca) en los 10 años de seguimiento de su estudio.

Con todos estos datos creemos que actualmente la apendicectomía profiláctica es una práctica controvertida y se deberían evaluar muchos parámetros para su justificación.

En nuestro estudio los seguimientos han sido a corto plazo (seguimiento postoperatorio de 3 meses) y no podemos evidenciar los resultados a largo plazo que cita la literatura, pero creemos que es muy interesante el cambio de estrategia de dejar de practicar la apendicectomía sistemática, siempre que el diagnóstico fuera diferente al de la apendicitis aguda o en enfermedades que no cursen con un dolor abdominal recurrente como la endometriosis o la fiebre mediterránea familiar, en cuyo caso sí creemos que está justificada la apendicectomía por facilitarnos el diagnóstico diferencial en brotes futuros de estas enfermedades.

La técnica laparoscópica diagnóstico-terapéutica en nuestro estudio evidencia ventajas: alta fiabilidad diagnóstica (solo en 6 casos -3%- se optó por la conversión para verificar los hallazgos) y permite evitar la práctica de cirugía innecesaria (7% de apendicectomías blancas). Este índice se acerca al 5% referido en la literatura para los hombres de la misma edad que la población diana, reflejando que la laparoscopia posee la ventaja de darnos un índice similar de apendicectomías blancas independiente de la variable del sexo en pacientes que tienen la misma edad. Y ha evitado en un 92.4% la laparotomía convencional, con las consecuentes ventajas (disminución de la tasa de infección de la herida y de eventración, mejores resultados cosméticos).

Un parámetro interesante a evaluar es el de las laparoscopias blancas, no olvidemos que la técnica necesita de una anestesia general para su ejecución. Este índice nos indica que no debemos caer en la trampa de forzar la indicación de exploración quirúrgica aunque sea realizada por métodos mínimamente invasivos, debiendo aumentar la precisión del diagnóstico clínico para tener una tasa aceptable de exploraciones quirúrgicas sin hallazgos. La literatura refiere entre un 2%-15% (3,23,24), en nuestro análisis se documenta un 7%.

En conclusión, la laparoscopia es el acceso quirúrgico de elección ante la sospecha de apendicitis aguda en una mujer de edad fértil. Destaca como ventaja del uso de este método la alta fiabilidad diagnóstica, evitándose laparotomías terapéuticas en un alto porcentaje por ser el tratamiento laparoscópico una extensión de la vía laparoscópica diagnóstica. Basándonos en los estudios epidemiológicos, los clínicos a corto, medio y largo plazo y los histológicos, es seguro dejar el apéndice en la cavidad abdominal si el diagnóstico mediante la técnica es diferente al de una apendicitis aguda, disminuyéndose así el alto índice de apendicectomías innecesarias que se practican en este grupo de población y evidenciándose un índice similar de apendicectomías blancas independientemente de la variable del sexo.

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