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RESUMEN

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS. La edad y la presentación clínica de la colelitiasis se han considerado factores importantes como predictores en los resultados de la colecistectomía laparoscópica (CL). El sexo ha sido citado como factor significativo en el pronóstico. El objetivo de este estudio es determinar la importancia del sexo en la presentación clínica y los resultados (riesgo de conversión a cirugía convencional -CC- y morbi-mortalidad) en los pacientes sometidos a estas técnicas.

PACIENTES Y MÉTODO. De la población de pacientes quirúrgicos ingresados en el Servicio de Cirugía General I del Hospital Universitario Miquel Pérez Carreño desde el 15 de julio de 1991 a julio de 2003 se seleccionó una muestra de 1970 pacientes que fueron sometidos a CL y CC. Los criterios de exclusión fueron la colecistectomía por trauma y la realizada en asociación con otras intervenciones abdominales (pancreatitis, enfermedad biliar maligna). Los casos restantes fueron clasificados en tres categorías: cólico biliar, colecistitis crónica y colecistitis aguda o pancreatitis biliar. Las intervenciones fueron clasificadas de acuerdo con la forma de colecistectomía realizada (laparoscópica, abierta o conversión). Se registraron las variables demográficas (sexo, edad, raza) y el modo de presentación. En un estudio de cohortes prospectivo, longitudinal, estratificado, homogeneizado, recurrente no aleatorizado se investigó la relación entre las características de la presentación clínica utilizando modelos lineales. Se utilizó análisis multivariado de regresión para determinar los factores predictivos de conversión a cirugía abierta y la morbi-mortalidad.

RESULTADOS. En el sexo masculino la incidencia observada de colecistitis aguda (CA) y de pancreatitis biliar fue dos veces superior en los pacientes mayores de 65 años. Los varones presentaron un incremento significativo en el riesgo de conversión, que decreció a medida que aumentaba la experiencia y confianza con las técnicas laparoscópicas. La mortalidad fue dos veces más alta en los varones (intervalo de confianza 1.3-2.8, p= 0.0001).

CONCLUSIÓN. La colelitiasis y sus grados más avanzados son más frecuentes en el sexo masculino, lo que incrementa el riesgo de conversión a cirugía abierta y la morbi-mortalidad operatoria.

PALABRAS CLAVE. Colelitiasis. Colecistitis aguda. Colecistectomía laparoscópica. Colecistectomía abierta. Conversión.


INTRODUCCIÓN

La edad ha sido ampliamente reconocida como variable importante para predecir los resultados tras la colecistectomía debido al aumento de las enfermedades complejas del tracto biliar y el incremento de la morbi-mortalidad en los pacientes de edad avanzada⁽¹⁾. Menor atención se ha dedicado al rol del sexo, o de la posible interacción de esta con el sexo en las manifestaciones clínicas y en los resultados en los pacientes con colelitiasis sintomática⁽²⁾. El registro de la colecistectomía laparoscópica (RCL) fue establecido en nuestro medio en 1991 con la finalidad de seguir de manera prospectiva la clínica y los resultados económicos de la CL^(3-4). El objetivo de este ensayo clínico controlado fue determinar la importancia del sexo en la indicación clínica para la CL, los riesgos de conversión a la técnica abierta y la morbi-mortalidad de la colecistectomía por cualquiera de las técnicas.


PACIENTES y MÉTODO

Entre julio de 1991 y julio de 2003, de la población de pacientes quirúrgicos ingresados en el Servicio de Cirugía General I (SCG1) del Hospital Universitario Miquel Pérez Carreño (HUMPC) se estudió prospectivamente una muestra de 1970 colecistectomías realizadas por enfermedad biliar benigna (1250 CLs y 720 CCs). Los criterios de exclusión fueron la colecistectomía por trauma y la asociación con otras intervenciones simultáneas (pancreatitis, enfermedad biliar maligna). Los pacientes fueron clasificados en tres categorías de acuerdo a su diagnóstico: cólico biliar, colecistitis crónica y colecistitis aguda (CA) y de acuerdo a la modalidad de colecistectomía realizada (laparoscópica, abierta y conversión).

La conversión fue definida como aquellos casos en que la colecistectomía fue iniciada por vía laparoscópica pero fue convertida a cirugía abierta por diferentes circunstancias⁽⁵⁾. Los pacientes fueron homogeneizados y estratificados de acuerdo con los datos demográficos de edad, sexo, tipo de patología, colecistectomía de urgencia o electiva. Se investigó la relación entre sexo, edad y diagnóstico clínico utilizando el modelo de regresión lineal, para determinar las dos o tres asociaciones. Las pruebas fueron realizadas para un nivel de significación del 95%. Las asociaciones identificadas fueron representadas comparando la frecuencia observada de sexo, edad y diagnóstico con la esperada, con la premisa de que los tres factores eran independientes⁽⁶⁾. Los niveles de confianza para las frecuencias observadas y esperadas fueron calculados usando el método de Bayer, como lo describe Breslow and Day⁽⁷⁾. Los porcentajes de conversión intraoperatoria de las CLs a CC fueron calculados para cada categoría del sexo, edad, diagnóstico clínico y año de la intervención. El grado de predicción de estas variables para la conversión a cirugía abierta fue evaluado mediante análisis de regresión multivariado. La mortalidad fue definida como la muerte acaecida dentro del hospital hasta treinta días tras la intervención. El análisis estadístico fue realizado utilizando el software SPSS (Chicago IL).



RESULTADOS

En el período de estudio se realizaron 1970 colecistectomías en el SCG1 del HUMPC, excluyéndose 245 pacientes con intervenciones simultáneas, trauma, enfermedades malignas o colecistectomías realizadas por indicaciones variadas. La frecuencia de los casos relacionadas con el sexo, edad y diagnóstico se presenta en la Tabla 1.

Tabla 1. Distribución de las colecistectomías por sexo, edad y diagnóstico

En 13 pacientes se constató litiasis residual resuelta por papilotomía endoscópica y 13 pacientes presentaron una fístula biliar autolimitada. En la serie hubo un fallecimiento debido a una arritmia en una paciente en el postoperatorio inmediato.

En el modelo lineal de dos colas, asociando sexo, edad y diagnóstico se evidenció significación estadística con un valor de p < 0.0001. En la proporción de la frecuencia observada con relación a la esperada, la CA y la pancreatitis fueron más frecuentes en el sexo masculino de edad avanzada (65-79 años y 80 años o más), dos veces la esperada si el sexo, edad y diagnóstico fueran variables independientes. La pancreatitis también fue dos veces más común en las mujeres de 80 años o más.

La colecistectomía laparoscópica fue intentada en el 63,45% (1250/1970) de los pacientes de esta cohorte. Sin embargo, en las planificadas el 3,2% (65/1250) fueron convertidas a cirugía convencional una vez iniciada por laparoscopia. Los porcentajes de conversión fueron más altos en los varones de edad avanzada con diagnóstico de CA o pancreatitis (Tabla 2). Las cifras de conversión fueron más elevadas al comienzo de la serie (66,15% en 1991), el primer año de la curva del aprendizaje, disminuyendo en los años sucesivos.

Tabla 2. Porcentaje de conversión de la CL a cirugía abierta por sexo, edad, diagnóstico y año.

El análisis logístico de regresión multivariado confirmó que el sexo, la edad y el año en que se realizó la CL fueron factores de importancia para predecir la conversión a cirugía abierta (Tabla 3).

Tabla 3. Variables predictivas para la conversión de las CLs.

Incrementándose con la edad, la forma aguda (CA) y la pancreatitis originaron los porcentajes de conversión más altos. Durante los años iniciales de esta serie, los porcentajes de conversión fueron nueve veces más altos en los varones. Aunque esta proporción descendió en los años subsiguientes, los porcentajes de conversión en el sexo masculino continúan siendo más altos que en las mujeres. Un total anual de 31 pacientes murieron tras la colecistectomía (mortalidad no ajustada: 1,8% por cada 1.000 casos). La incidencia de mortalidad fue más alta en los pacientes de edad avanzada (ambos sexos) con diagnóstico de CA y pancreatitis, y en aquellos en quienes fue intentada la cirugía abierta. No se observaron muertes en las CLs y en los pacientes en que el procedimiento se convirtió, quizás debido al pequeño numero de casos.

En el análisis de regresión sobre los porcentajes de mortalidad, los casos convertidos (CC) fueron combinados con el grupo de cirugía abierta debido a que no se presentaron muertes en el grupo de conversión, y la razón de proporción no puede ser estimada para este grupo en comparación con el grupo en que se realizó la colecistectomía laparoscópica completa.

Sin embargo, puesto que los casos convertidos recibieron colecistectomía abierta, estos fueron sumados al grupo de CC. Esto nos permitió el análisis de la mortalidad en todos los pacientes de la cohorte, pero implica una ligera subestimación de la razón de proporción para la cirugía abierta en relación con la CL. En el análisis logístico de regresión para la mortalidad, el sexo, la edad y el diagnóstico todos fueron factores predictivos de muerte tras la colecistectomía. El año no fue identificado como un factor de importancia. Los efectos del sexo (masculino) fueron el doble para la mortalidad post operatoria en CC. El incremento de la edad se relacionó con peor pronóstico, especialmente en los pacientes con 80 años o más. La CA y pancreatitis también se relacionaron con altos porcentajes de mortalidad. Sin embargo, la edad modificó los efectos del diagnóstico. Específicamente, la pancreatitis en pacientes mayores de 65 años y de 66 a 79 años se relacionó de forma fuertemente positiva con la mortalidad, más que las otras presentaciones.


DISCUSION

Diversos ensayos clínicos controlados (CBE)^(7-8) han demostrado asociación y no causalidad entre el sexo masculino, los hallazgos operatorios y los resultados de la colecistectomía, lo que tiene importantes implicaciones terapéuticas⁽⁹⁾. Los pacientes del sexo masculino mayores de 65 años poseen mayores probabilidades de presentar cuadros clínicos más severos^(9-10)

Controlando las variables edad y diagnóstico, los varones tiene mayor riesgo de conversión del procedimiento laparoscópico a cirugía abierta. Adicionalmente, cuando se controlan la edad, el diagnóstico y el procedimiento quirúrgico, los varones tienen mayor riesgo de muerte tras la colecistectomía, lo que no puede explicarse sino por la presencia de enfermedades asociadas (cardiovasculares, pulmonares, renales). Por lo tanto, y bajo la perspectiva del cirujano, la colelitiasis sintomática debería ser considerada una enfermedad diferente y más virulenta en los pacientes masculinos^(11-12-13)

La elevada morbi-mortalidad de la cirugía del tracto biliar en los pacientes de edad avanzada ha sido bien estudiada. En un artículo en conjunto con el grupo del Halotano⁽¹⁴⁾ , se analizó la mortalidad dentro de los primeros seis meses tras la colecistectomía, resultando esta cinco veces superior en los pacientes con edades entre 50 y 69 años, con relación a los más jóvenes⁽¹⁵⁾. En ambas categorías los varones presentaron dos veces más riesgo de muerte tras la colecistectomía que las mujeres. En el estudio de McDonald JA⁽¹⁶⁾ de 500 pacientes sometidos a colecistectomía, el 76% fueron mujeres, con CA el 57% y sin embargo los hombres tenían especial riesgo de enfermedad severa e incremento de la mortalidad. En la serie de Glenn y Dillon⁽¹⁰⁾ los hombres representaron solo el 39,1% de la población estudiada, pero el 60% de los fallecidos. Ellos concluyen que el curso clínico de la CA es más fulminante en el hombre.

Recientemente Koo KP y Thirlby RC reportaron que solo el 25% de las colecistectomías en su institución fueron realizadas en varones, pero el 48% de los pacientes con CA eran del sexo masculino (p < 0.001)⁽¹⁷⁾. La alta incidencia de CA y la elevada mortalidad en los pacientes varones de edad avanzada en comparación con las mujeres ha sido estudiada en varias cohortes⁽¹⁸⁾. En un ECC de 93 pacientes con CA, el 76% de los pacientes de 60 años o más fueron mujeres y los hombres constituyeron el 68% de los pacientes de mayor edad (p = 0.001)⁽¹⁹⁾. Dos series demostraron la alta morbi- mortalidad de la cirugía del tracto biliar en la edad avanzada sobre todo en los varones versus la población total⁽²⁰⁾. Morrow DJ y cols. ⁽²¹⁾ encontraron que la presentación clínica en los hombres mayores de 60 años con CA resulta engañosa, y que más de un tercio se presentaban sin fiebre, con cuenta leucocitaria inferior a 10.000 y más de la cuarta parte sin contractura muscular en el HD. En 38 de 39 pacientes falló el tratamiento médico y requirieron cirugía durante la primera admisión⁽²²⁾

En el estudio de Wilson AD y cols⁽²³⁾ se evidenció alta incidencia de colecistitis gangrenosa en los pacientes sometidos a colecistectomía de emergencia. Los signos vitales al ingreso, la clínica, el recuento leucocitario y otros exámenes de laboratorio no lograron identificar a los pacientes con cambios gangrenosos antes de la cirugía. En el estudio de Margiotta SJ y cols.⁽²⁴⁾ con pacientes mayores de 70 años sometidos a colecistectomía, los varones presentaron un porcentaje de mortalidad del 10% frente al 3% en las mujeres. En esta serie el 54% de la cirugía biliar en los hombres fue de indicación urgente.

De acuerdo con la revisión sistemática y crítica de la literatura, hay evidencia de que la CA es a menudo más fulminante en el hombre que en la mujer y se especula que la alta mortalidad puede reflejar la tardanza en buscar asistencia médica por parte de este subgrupo de pacientes. Este hecho hace recomendar un manejo más agresivo de la enfermedad biliar sobre todo en los pacientes masculinos, indicándose la intervención antes de que la emergencia sea necesaria ⁽²⁵⁾. En vista del incremento en la incidencia de la CA y del riesgo de muerte postoperatoria, existe evidencia de que la actual diferencia en la historia natural de la enfermedad calculosa biliar entre el hombre y la mujer explica el alto porcentaje de conversión de la CL a cirugía abierta⁽²⁶⁾ que ocurre con más frecuencia a causa de la severa inflamación local o la fibrosis que distorsiona la anatomía quirúrgica, comprometiendo la realización segura de la CL⁽²⁷⁾. Sanabria y cols.⁽²⁸⁾ comentan en su serie que ha menudo los cirujanos son sorprendidos por la severidad de la enfermedad en el momento de la intervención. En nuestra cohorte, la diferencia entre los sexos en cuanto a los porcentajes de conversión ha persistido en el tiempo, aunque los totales para los hombres y las mujeres han descendido. Con mayor experiencia, los cirujanos realizan con más éxito las CLs consideradas como difíciles⁽²⁹⁾


CONCLUSIONES

La presentación clínica inicial de la CA puede desestimar la severidad de la enfermedad en el hombre y prolongar la terapia médica puede resultar en retardo del tratamiento quirúrgico aumentando la morbi–mortalidad. La cirugía temprana en la CA está asociada a pocas complicaciones técnicas, más rápida recuperación y escasa mortalidad, con mejor relación costo-beneficio⁽³⁰⁾



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