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ESOFAGOCARDIOMIOTOMÍA
LAPAROSCÓPICA EN EL TRATAMIENTO DE LA ACALASIA. EXPERIENCIA EN
NUESTRO CENTRO.
J. Die Trill; E. Lobo; J. Pérez
de Oteyza; R. Peromingo; J. Galindo; P. Carda Abella; V. Fresneda.
Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario
Ramón y Cajal. Madrid.
Correspondencia a: Javier Die Trill. C/ Sambara
n† 4. 5†- A. Madrid 28027
e-mail: javier.die@terra.es
RESUMEN
El extraordinario empuje de las técnicas laparoscópicas
nos obliga a una revisión de nuestros resultados, tanto en forma
de complicaciones intraoperatorias como de los resultados funcionales.
Pacientes y métodos: revisamos retrospectivamente 46 pacientes
intervenidos mediante técnica laparoscópica entre los años
1993 y 2001 en nuestro servicio. Resultados: Se completó el tratamiento
mediante laparoscopia en 42/46 (91%). En 6 pacientes hubo perforación
de la mucosa esófago-gástrica y en un paciente se desarrolló
un hemotórax postoperatorio drenado mediante colocación
de un tubo de tórax. El porcentaje de fístulas y la mortalidad
postoperatoria fueron nulos.
Los resultados clínicos con un seguimiento medio de 33 meses son
óptimos con tan sólo 1/46 (2.17%) re-intervenido por persistencia
de síntomas. Conclusión: la técnica laparoscópica
ofrece resultados óptimos para el tratamiento de la acalasia, aunque
para su realización se precisa experiencia previa importante en
el manejo de la laparoscopia y en el tratamiento de la acalasia mediante
laparotomía. Palabras clave: acalasia, laparoscopia, esófagocardiomiotomía.
INTRODUCCIÓN
La achalasia se define como una alteración
motora primaria del esófago por degeneración de las neuronas
del plexo mientérico del mismo, resultando en una pérdida
de la peristalsis del cuerpo esofágico y una relajación
incompleta o inadecuada del esfínter esofágico inferior.
Estos cambios provocan una alteración en el vaciamiento esofágico
con dilatación del mismo y acumulación de alimentos dando
como síntomas principales una disfagia intermitente y progresiva
y regurgitación1-3.
El tratamiento quirúrgico quedó establecido tras los trabajos
de Heller. La aparición de mejoras en las técnicas de dilatación
mejoró los resultados de las dilataciones clásicas pero
sin superar los quirúrgicos (95 % de resoluciones clínicas
a los 5 años con cirugía, frente al 65 % con las dilataciones
neumáticas) 1-10. Un 15-35 % de los pacientes sometidos a dilataciones
neumáticas acabarán precisando tratamiento quirúrgico)1-3.
Intentos menos agresivos con aplicación de toxina botulínica
desgraciadamente no han dado los resultados esperados, por lo que el tratamiento
quirúrgico sigue siendo uno de los principales instrumentos a la
hora de enfrentarse a ésta patología.
En cuanto al tratamiento quirúrgico de elección, una vez
comprobado que los resultados clínicos de la laparoscopia son equiparables
a los de la laparotomía, y que aventaja a ésta última
en tiempo de hospitalización, dolor postoperatorio, tiempo de recuperación
y menor gravedad real y percibida por el paciente, la esófago-cardiomiotomía
laparoscópica es el tratamiento de elección en los pacientes
en los que el tratamiento quirúrgico esté indicado, acompañado
siempre de una técnica antirreflujo tipo Dor en nuestro caso4-10.
Así realizamos un estudio retrospectivo de los primeros cuarenta
y seis casos intervenidos en nuestro centro, haciendo hincapié
en las incidencias intraoperatorios surgidas y cómo fueron resueltas,
así como en la influencia de la " curva de aprendizaje "
en el manejo intraoperatorio de los pacientes. También se revisan
datos como la edad, sexo de los pacientes, clínica de presentación,
tratamientos previos al quirúrgico y seguimiento postoperatorio.
PACIENTES Y MÉTODOS
Revisamos retrospectivamente cuarenta y seis pacientes intervenidos en
nuestro centro con el diagnóstico de achalasia en el período
comprendido entre junio de 1993 a marzo del 2001. Veintisiete de los casos
son mujeres y diecinueve son varones con edades comprendidas entre los
22 y 74 años (media de 47.8 años).
La sintomatología de los pacientes era principalmente la disfagia
en un 94% (un 40% esporádica y un 60% permanente; a sólidos
y líquidos en un 81% y en el 19% la disfagia a líquidos
era especialmente evidente). Otros síntomas fueron dolor retroesternal
en un 34%, regurgitación 75%, pérdida de peso en un 45%
(en la mitad menor de 5 kgs.) y episodios de brocoaspiración en
un 15%.(Tabla 1).
La indicación del tratamiento quirúrgico fue establecida
en 33/46 (71%) pacientes por recidiva sintomática tras dilatación
neumática (un 66% de éstos sufrieron dilataciones neumáticas
en dos o más ocasiones); en 13/46 (29%) se indicó por riesgo
de perforación con la dilatación neumática ante la
presencia de un esófago tortuoso.
En cuanto a las pruebas diagnósticas utilizadas, en todos los pacientes
se realizó esofagograma con bario, manometría, panendoscopia
oral y ecografía abdominal. El esofagograma mostró la imagen
característica en pico de pájaro en un 90% de los casos,
con presencia de un megaesófago mayor de 5 centímetros en
14/46 pacientes (30%) y de ondas terciarias en 13/46 (28%).
La manometría evidenció el patrón característico
de aperistalsis en el cuerpo esofágico, y relajaciones incompletas
o ausentes en el esfínter esofágico inferior (EEI) en 32/46
pacientes (70%); en 7/46 (15%) pacientes la manometría fue incompleta
por imposibilidad de atravesar el EEI, aunque el cuerpo esofágica
era aperistáltico y en 7/46 (15%) el cuerpo esofágico tenía
ondas de alta presión con el EEI con relajaciones incompletas o
ausentes (lo que correspondería a la achalasia vigorosa) (tabla
2). La endoscopia fue realizada en todos los pacientes con el objeto de
descartar una pseudoachalasia.
En cuanto a la técnica quirúrgica, en todos se realizó
una esófago-cardiomiotomía de Heller de unos 8 centímetros
de longitud hasta las fibras oblicuas gástricas, con una hemifunduplicatura
anterior tipo Dor, mediante técnica laparoscópica, asociando
en 4 casos una colecistectomía por colelitiasis concomitante. El
corte de las fibras musculares se realizó con tijeras sin cauterización
selectiva de vasos superficiales, presentándose las mayores dificultades
en la porción gástrica por su mayor vascularización.
RESULTADOS
Se completó la técnica laparoscópica
en 42/46 pacientes (91.3%). En los cuatro pacientes en los que hubo que
reconvertir, uno de los casos fue por adherencias múltiples y en
los tres restantes casos por perforación de la mucosa. Complicaciones
intraoperatorias surgieron en 7/46 casos (15.2%) en forma de sección
de la rama anterior del nervio vago en un paciente y en los seis (13.04%)
restantes por perforaciones de la mucosa esofágica o gástrica.
De las seis perforaciones de la mucosa, cuatro se produjeron en pacientes
con un esófago mayor de 5 cms. preoperatorio y en ninguna de ellas
estaba relacionada con la utilización de cauterio.
Un 50% de estas perforaciones (3/6) fue reconvertida a cirugía
abierta, siendo éstas reconversiones realizadas entre los años
1993 y 1995; las otras tres perforaciones posteriores a esas fechas fueron
suturadas durante la técnica cerrada. Tras el alta,
un paciente desarrolló un hemotórax izquierdo que fue resuelto
mediante la colocación de un tubo de tórax.
El tiempo de estancia postoperatorio fue de 3.8 días (mediana de
3) sin complicaciones postoperatorias inmediatas. No ha habido ningún
caso de fístula postoperatoria y la mortalidad fue nula. El período
de seguimiento medio fue de 33 meses (de 2 a 93 meses).
En cuanto a los resultados clínicos de la intervención,
en 39/46 pacientes (84.78%) los resultados fueron excelentes con ausencia
de síntomas, no recidiva de la disfagia y dieta de consistencia
normal. En 6/46 pacientes (11.08%) se describieron episodios ocasionales
de dolor retroesternal que referían como iguales a los preoperatorios
con recidiva ocasional de la disfagia a sólidos. Todos estos pacientes
presentaban en el preoperatorio ondas de alta presión y fueron
tratados con antagonistas del calcio (nifedipino), mejorando todos ellos
en posteriores revisiones, por lo que se atribuye dicha sintomatología
a los espasmos esofágicos ya presentes preoperatoriamente.
En 1/46 (2.17%) el resultado obtenido es pobre con recidiva de la disfagia
durante periodos prolongados desde los cuatro meses siguientes a la intervención
y manometría compatible con acalasia, por lo que precisó
reintervención quirúrgica a los dieciocho meses, desmontándose
el antirreflujo previo y ampliando la miotomía previa (la reintervención
fue mediante laparotomía). A los diez meses de la segunda intervención
el paciente está asintomático y con controles con esofagograma
y Phmetrícos normales. (Tabla 3).
A 40 de los 46 pacientes, en los 4 primeros meses de postoperatorio, se
les realizó un esofagograma de control observándose en todos
los casos -salvo en el reintervenido- reducción del diámetro
esofágico y un tránsito esófago-gástrico ininterrumpido.
Phmetría se realizó en 37/46 pacientes también en
los primeros meses del postoperatorio describiéndose RGE leve en
6/37 pacientes (16.21%), que fue tratado farmacológicamente mediante
inhibidores de la bomba de protones.
Panendoscopia oral se realizó a 28/46 pacientes a los dos años
de la intervención, hallándose esofagitis leve en dos de
los pacientes, que fueron tratados con inhibidores de la bomba de protones.
Un paciente remitido a otra ciudad por cambio de domicilio desarrolló
un carcinoma epidermoide esofágico, falleciendo al año y
medio de su diagnóstico. A este paciente se le había realizado
una panendoscopia oral un año antes habiendo sido normal.
DISCUSIÓN
La esófagocardiomiotomía laparoscópica
para el tratamiento de la acalasia está desplazando rápidamente
a las técnicas abiertas. Al igual que otras intervenciones laparoscópicas,
requiere de un adiestramiento que inevitablemente conducirá a una
curva de aprendizaje en cuanto a resultados obtenidos. Es por tanto necesaria
una experiencia previa en cirugía abierta de la acalasia, así
como en cirugía laparoscópica, para la realización
de esta técnica quirúrgica.
El diagnóstico, así como la indicación quirúrgica,
deben de ser correctos siendo fundamental descartar la pseudoacalasia
1-4.
Las alternativas terapéuticas de la acalasia ya han sido expuestas
en la introducción, aunque incidiendo en este asunto, insistimos
en los siguientes datos: en primer lugar, el tratamiento farmacológico
con antagonistas del calcio y nitratos de acción prolongado tienen
una eficacia muy variable (0–75%) siendo el alivio de los síntomas
temporal y frecuente la aparición de efectos secundarios como la
hipotensión. Su utilización sólo estaría indicada
en pacientes en los que esté contraindicada la dilatación
y el tratamiento quirúrgico13. Las dilataciones neumáticas,
con una efectividad promedio del 80%, requieren en muchas ocasiones (15–40%)
la repetición de la sesión por ser su efecto temporal en
estos casos; además es una técnica no exenta de complicaciones
con tasas de perforación entre el 0–21 %, una mortalidad entre
el 0.2 y el 1%, y una tasa de RGE superior al de la cirugía entre
el 23- 35%13,14.
La inyección intraesfinteriana de toxina botulínica tiene
una eficacia del 60-85%, y aunque apenas tiene efectos secundarios. Las
tasas de recidiva son muy precoces y muy frecuentes, siendo del 50% a
lo largo del primer año, lo que junto a su elevado precio limita
su uso, estando sobre todo indicada en pacientes de alto riesgo quirúrgico
y con corta expectativa de vida13,14.
La técnica más eficaz es la quirúrgica; nuestros
resultados (84.78% de pacientes sin síntomas), al igual que los
indicados en la literatura 1-12 , con eficacias entre el 85-90%, avalan
a esta técnica aunque estudios de coste-beneficio publicados muestren
a la esófago-cardio-miotomía laparoscópica como una
técnica más cara que la dilatación neumática.
La mortalidad de la cirugía en distintas series es inferior al
1%1-12 y en nuestra serie no hemos tenido ningún caso de fallecimiento
por la técnica. Las perforaciones acontecidas en nuestra serie
fueron reparadas todas en la misma cirugía sin fístulas
postoperatorias y en cuatro de ellas existía un megaesófago
mayor de 5 cms como causa principal. Ninguna de estas perforaciones está
relacionada con la utilización del cauterio, pues la sección
se realiza con tijeras. La experiencia progresiva ha permitido ir resolviendo
estas perforaciones sin necesidad de reconvertir la técnica. Aunque
es un dato variable en la bibliografía (0–15%)1-14, el elevado
número de perforaciones en nuestra serie (13%) debe estar en relación
con el elevado número de cirujanos (7) que han intervenido a estos
pacientes.
Por otro lado, el porcentaje de pacientes con reflujo postoperatorio (16%
con reflujo leve, controlado con omeprazol y antiácidos) es similar
a lo publicado por otros autores1-12. La realización de una hemifunduplicatura
tipo D´or, aunque controvertida en la literatura en cuanto a los
datos de reflujo gastroesofágico postoperatorio, sirve para proteger
la zona intervenida y en nuestra serie ha permitido obtener unos resultados
clínicos muy aceptables.
En cuanto a la longitud de la esófagocardiomiotomía, ésta
se debe prolongar unos 8 centímetros hasta llegar a las fibras
oblicuas gástricas, de la misma forma que se hace en la técnica
abierta, para evitar recidiva sintomática. La única recidiva/persistencia
clínica que tenemos en nuestra serie posiblemente se deba a la
sección incompleta de dichas fibras en la primera intervención.
Respecto a la complicación intraoperatoria más seria, la
perforación mucosa, puede ser suturada de forma segura durante
la laparoscopia sin precisar reconversión de la técnica,
aunque para nosotros, en la primeras fase de la serie, era un motivo de
reconversión del abordaje a cirugía abierta.
El seguimiento de estos pacientes es principalmente clínico. La
realización y frecuencia de panendoscopias orales en el postoperatorio
es también controvertida, aunque estamos de acuerdo con la realización
de las mismas al menos cada dos años desde la intervención.
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