REVISIÓN DE NUESTRA EXPERIENCIA TRAS 1000 COLECISTECTOMÍAS LAPAROSCÓPICAS.
Pagán Pomar, Alberto (1), Lliteras Jorge, Joan (2), Martí Corbella, Alejo (1), Soro Gosálvez, José Antonio (3)

Correspondencia:
Pagán Pomar Alberto. Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario de Son Dureta. C/ Andrea Doria, 55 CP.: 07014 Palma Mallorca. Baleares.
Correo-e: ajpagan@terra.es

RESUMEN

Se presentan los resultados de nuestra serie de mil colecistectomías realizadas entre enero de 1.995 a junio de 2.002. La principal indicación para la colecistectomía fue el cólico biliar. La conversión en la serie fue del 7,8 % de los casos, con una morbilidad intraoperatoria del 1,1% con dos lesiones de vía biliar principal. No se realizó colangiografía intraoperatoria basando la selección en los parámetros clínicos, analíticos, ecográficos y de la colangiorresonancia. El tratamiento de la coledocolitiasis fue mediante CPRE previa a la inclusión en programa quirúrgico.
La colecistectomía laparoscópica es en nuestro medio el tratamiento de elección de la colelitiasis, siendo una técnica eficaz y segura en la medida en que la selección de los pacientes es rigurosa.


INTRODUCCIÓN


La colelitiasis es una de las enfermedades más comunes del mundo occidental. Desde que en 1987 Mouret realiza la primera colecistectomía laparoscópica en Lyon, esta nueva técnica se ha convertido en el tratamiento de elección de la litiasis biliar no complicada, al ser un método seguro, reproducible y que permite, por su mínima invasión, una rápida recuperación del paciente y su control ambulatorio, lo que disminuye los costes hospitalarios1,2.

En los últimos años hemos asistido a la publicación de algunas series españolas con un número de casos importante, lo que permite sacar conclusiones de su experiencia. Presentamos un trabajo descriptivo siendo sus objetivos exponer los resultados en nuestro medio tras haber realizado mil colecistectomías consecutivas y contrastar que dichos resultados concuerdan con la bibliografía existente.


PACIENTES y METODO

Entre enero de 1995 y junio de 2002 se han realizado mil colecistectomías laparoscópicas en nuestro servicio. Aunque la técnica en nuestro hospital se inicia en abril de 1993, se han desestimado las primeras doscientas colecistectomías, realizadas hasta diciembre de 1994, entendiendo que la curva de aprendizaje no permite determinar de modo adecuado las posibilidades de la técnica y sesga los resultados de la serie. Los pacientes estudiados ambulatoriamente y tras la aceptación de la técnica han sido incluidos para cirugía laparoscópica según un protocolo prospectivo. Dicho protocolo ha sufrido modificaciones relacionadas fundamentalmente con el grado de experiencia del equipo quirúrgico. Tabla 1

El protocolo incluye la realización de una historia clínica completa y su exploración física pertinente; la realización de una analítica con perfil hepático y la ecografía biliar. Entre los criterios de sospecha de coledocolitiasis han sido incluidas la colangitis, la ictericia obstructiva, la pancreatitis aguda, la persistencia de dos controles analíticos con alteraciones del perfil hepático, y la ecografía con coledocolitiasis o con un diámetro superior a 6 mm. Inicialmente, cuando existía sospecha de coledocolitiasis se practicaba previamente una colangiopancreatografía retrograda endoscópica, con o sin papilotomía, según los hallazgos. Actualmente ha sido sustituida en los pacientes sin ictericia obstructiva por una colangiorresonancia y, posteriormente, una papilotomía endoscópica si es necesaria, previa a la cirugía, que se realiza en otro ingreso.

La profilaxis antitrombótica con HBPM se utilizó sistemáticamente en los primeros pacientes a los que se asociaban medias para disminuir el riesgo de trombosis, para pasar a usarla únicamente en pacientes con factores de riesgo en los siguientes. La profilaxis antibiótica que se realiza con amoxiclavulánico o cefuroxima en monodosis se utiliza en todos los pacientes. Realizamos la colecistectomía laparoscópica según la escuela francesa con cuatro trócares. Inicialmente se usó la aguja de Veress para la formación del neumoperitoneo, que fue sustituida posteriormente por la técnica abierta mediante trocar de Hasson supraumbilical. El pedículo de la vesícula se expone para esqueletizar el conducto y la arteria cística previo al clipaje doble sin realizar colangiografía peroperatoria de forma rutinaria. Cuando no se ha podido realizar un lavado adecuado se coloca un drenaje de penrose. La endobag se utiliza cuando se produce la apertura accidental de la vesícula.


RESULTADOS


Se inició el programa con tres cirujanos, y posteriormente han participado hasta cinco cirujanos apoyados por los residentes de cuarto y quinto años, que han realizado el 17 % de las colecistectomías.

La serie de mil pacientes tiene una edad media de 53 años (rango de 18 a 82 años), de los cuales el 80 % eran mujeres. El 22% de los pacientes eran obesos; con sobrepeso y obesidad grado I en el 76% de los casos. El 12% de los pacientes habían sido intervenidos previamente: un 12% con cirugía supraumbilical y un 83% infraumbilical, fundamentalmente por causa ginecológica.

La sintomatología clínica que motivó la indicación quirúrgica fue: cólico biliar en el 61,4%, colecistitis en el 23,9%, pancreatitis en 12% y otras, o no especificadas, en 2,7%. Previamente se realizaron 42 papilotomías endoscópicas en 73 pacientes con sospecha de coledocolitiasis.

El tiempo medio medio operatorio fue de 52 minutos (20-180 minutos), con una estancia hospitalaria de 3 días que incluye el ingreso la tarde previa. Los hallazgos operatorios incluyeron vesículas con paredes normales en el 51,6 % y adherencias con epiplón el 16% y a tubo digestivo con 8%. Existió algún grado de fibrosis postcolecistítica en el 13,4% y en el 4,5% la vesícula fue escleroatrófica. En 128 pacientes se perforó la vesícula biliar durante la intervención, lo que preciso la extracción con bolsa. La conversión a laparotomía ocurrió en el 7,8% del total de laparoscopias, siendo por dificultad técnica en la mayoría de casos, y obligada por complicaciones en once pacientes (ocho lesiones hemorrágicas –a destacar dos de ellas por lesión de vaso parietal y una lesión de una arteria del mesenterio-, una perforación de vesícula biliar que impedía la exposición del pedículo y dos lesiones de vía biliar principal).

La morbilidad postoperatoria fue del 8,3%, clasificándola en complicaciones de herida quirúrgica en 60 pacientes, con infección de la herida en 41, seguido de eventración de la puerta umbilical constatada tras el seguimiento en 19 pacientes; complicaciones intraabdominales en 10 casos con 2 coleperitoneos por fuga a través del muñón cístico, y 3 hemorragias en el postoperatorio inmediato que motivaron reintervención y 5 biliomas que fueron drenados percutáneamente.

En 13 pacientes se constató litiasis residual resuelta por papilotomía endoscópica y 13 pacientes presentaron una fístula biliar autolimitada. En la serie hubo un fallecimiento debido a una arritmia en una paciente en el postoperatorio inmediato.


DISCUSION


La curva de aprendizaje es un concepto a abolir cuando ya esta protocolizada la actuación ante la colelitiasis. Cuando ya existe experiencia de diferentes grupos de cirujanos, creemos cuestionable asumir en la actualidad resultados derivados de la curva de aprendizaje3.

En la actualidad esta fuera de toda duda que el abordaje de la vesícula biliar tiene en la laparoscopia su principal indicación4. Después de la realización de series amplias, es el momento de exponer los resultados y definir aquellas particularidades de la técnica que cada grupo de trabajo ha establecido para que puedan ser sometidas a debate.

La SAGES (Society of American Gastroendoscopy Surgeons), en un trabajo sobre 14.243 pacientes, concluyó que en las lesiones producidas por la inserción de aguja de Veress y trocares no tenían relación el tipo de trocar o la técnica cerrada (Aguja de Veress) o abierta (Trocar de Hasson)5. En nuestro medio queremos resaltar que el abordaje mediante trocar de Hasson significó una disminución de las complicaciones atribuidas a la realización del neumoperitoneo. La lesión de aorta se relacionó con la introducción de la aguja de Veress; fue punción de la aorta en una paciente delgada. Otros autores como Bernard informan de lesiones relacionadas con la formación del neumoperitoneo que nos llevan a no minimizar este acontecimiento2,6.

Realizamos profilaxis con amoxiclavulánico o cefalosporina de segunda generación en mono-dosis, a preferencia del cirujano, sin que haya habido una diferencia en la incidencia de infección ni con el uso de esta alternancia en el antibiótico ni cuando se produjo la apertura de la vesícula, en el 96% de modo accidental. Otros autores tampoco informan de un aumento en el número de complicaciones relacionado con la perforación de la vesícula7.

Nuestro grupo esta formado por cinco cirujanos que han ido alternándose a lo largo de este periodo de tiempo (y que han realizado el 83% de todas las vesículas), a los que se han sumado posteriormente otros componentes del servicio. Aunque inicialmente se planteó como un objetivo e incluso en un momento de la serie se realizó de modo sistemático en un pequeño grupo de paciente (54 casos), no se ha realizado colangiografía peroperatoria en todos los pacientes, del mismo modo que se preconizó su abolición en cirugía abierta con el consiguiente ahorro de material y tiempos quirúrgicos. La selección rigurosa de los pacientes es lo que nos permite mantener esta actitud restrictiva sobre este aspecto técnico en función de optimizar los tiempos asignados. No estamos de acuerdo en que su uso prevenga la lesión de la vía biliar. Como informan Duran8 y Olsen9, cuando se realiza la colangiografía la lesión ya esta producida, por lo que cuando se sospecha su existencia somos partidarios de reconversión a cirugía abierta. No debemos olvidar tampoco el 2-16% de falsos positivos y que hasta en un 5-10 % no puede ser realizada10.

Entre los factores que inducen a la reconversión hemos comprobado la relación de ésta con los hallazgos ecográficos, observando más reconversión en pacientes con vesícula escleroatrófica o con pared engrosada. El factor que induce a la conversión es la dificultad de identificar las estructuras del hilio biliar en este grupo de pacientes. La serie tiene un índice bajo de conversión, similar a la que indica Balagué11, atribuida sin duda al escaso número de cirujanos de la serie y al mantener unos criterios de inclusión estables basados en los resultados de nuestras primeras revisiones. Es evidente que al adquirir experiencia se intentan incluir grupos de pacientes con patología más compleja, que sin duda puede llevarse a cabo en algunos casos, pero que tiene como tributo una mayor tasa de reconversión. En el trabajo de Fletcher se indica que el número de lesiones de la vía biliar permanece invariable a pesar de la mayor la experiencia de los cirujanos, lo que sin duda creemos que afecta a la selección de los pacientes12.

La lesión de vía biliar principal fue sospechada durante el acto quirúrgico, practicando en una paciente una coledocoyeyunostomia terminolateral y en otra paciente una reparación con anastómosis primaria coledocal sobre un fiador de Kehr. La primera lesión se realizó durante la curva de aprendizaje e hizo reconsiderar la técnica protocolizando la disección de las estructuras del hilio biliar sin seccionarlas hasta su perfecta identificación. La segunda lesión se produjo por tracción en un colédoco laxo que formó tienda de campaña.

En la serie han existido 55 coledocolitiasis, de las que 42 fueron tratadas preoperatoriamente y 13, por inadvertidas, fueron extraídas en el postoperatorio. Aquellos pacientes en los que la papilotomía no fue eficaz fueron derivados a cirugía abierta. Actualmente parece que la tendencia es a tratar a los pacientes con coledocolitiasis por abordaje laparoscópico, aunque creemos que ello debe ajustarse a las características de cada centro y de la disponibilidad de colangiopancreatografía con fines terapéuticos. La tendencia en nuestro grupo, como sugiere Castellón, es la de documentar previamente a aquellos pacientes con sospecha de coledocolitiasis de riesgo moderado o intermedio realizando colangioangiorresonancia, para únicamente realizar colangiopancreatografía a los pacientes con riesgo elevado de coledocolitiasis que probablemente requieran una papilotomía13.


CONCLUSIONES


Las innovaciones tecnológicas permiten hoy día conocer la realidad del proceso litiásico y su repercusión en la vesícula y en la vía biliar principal. Promoviendo la técnica laparoscópica, y aceptando que el medio terapéutico ideal para el tratamiento de la colelitiasis es este abordaje, somos partidarios de mantener la selección rigurosa de los pacientes para optimizar los resultados, gestionar adecuadamente los recursos y ofrecer a cada paciente una cirugía personalizada.
Con respecto al desarrollo técnico, somos siempre partidarios del acceso controlado que permite el trocar de Hasson cuando es preciso sacar la pieza anatómica extirpada para minimizar las complicaciones durante la formación del neomoperitoneo. Por último, en aquellos centros que dispongan de capacidad para realizar una papilotomía endoscópica, la introducción del abordaje laparoscópico del colédoco deberá garantizar los mismos resultados que aquella obtiene.


BIBLIOGRAFÍA


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3. Paredes JP, Puñal JA, Beiras A, Barreiro F, Segade FR, Matinez J, Caínzos M, Bustamante M. 1000 colecistectomías laparoscópicas: indicaciones y resultados. Cir Esp 2001; 70: 195-199.

4. Soper NJ, Stockmann PT, Dunnegan DL, Ashley SW. Laparoscopic cholecystectomy. The new "gold standard"? Arch Surg 1992; 127: 917-923.

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8. Duran HJ, Luján JA, Martín P, Robles R, Sánchez-Bueno F, Hernández Q, Garcia-Ayllón, Ramírez P, Parrilla P. Complicaciones de la colecistectomía laparoscópica. Experiencia en 910 pacientes. Cir Esp 1998; 64: 333-338.

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11. Balagué C, Targarona EM, Ojuel J, Viella P, Espert JJ, Pascual S, Sugrañes G, Trías M. Factores predictivos de conversión a cirugía abierta de la colecistectomía laparoscópica. Análisis de una serie prospectiva de 502 pacientes. Cir Esp 2000; 68: 139-143.

12. Fletcher DR, Hobbs MST, Tan P, Volinsky LJ, Hockey RL, Pikora TJ et al.. Complications of cholecystectomy: risk of the laparoscopic approach and prospective effects of operative cholangiography. A population-based study. Ann Surg 1999; 229: 449-457.

13. Castellón CJ, Fernández M, Del Amo E. Coledocolitiasis: indicaciones de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y colangiorresonancia magnética. Cir Esp 2002; 71:314-8.