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CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA: NO
SÓLO EN LOS PAÍSES DESARROLLADOS.
CARLOS VARA THORBECK, vicepresidente de la Sociedad Española
de Cirugía Laparoscópica.
La cirugía laparoscópica, contra lo que puede pensar un
profano y algunos profesionales sanitarios, se ha desarrollado en España
en mayor medida en hospitales no muy importantes, no necesariamente muy
avanzados y sin una tecnología muy puntera. Hospitales de tamaño
medio o incluso pequeños han potenciado esta cirugía mínimamente
invasiva que, día a día, está cobrando una mayor
fuerza y que lo hará aún más en el futuro.
Precisamente por eso, los cirujanos españoles estamos en condiciones
idóneas no sólo para extender esta técnica en nuestro
país sino que, contra algunas opiniones, la cirugía laparoscópica
tiene las mismas indicaciones y es incluso más útil en los
países en desarrollo que en los denominados del primer mundo, donde
las opciones terapéuticas son más amplias. Algunas experiencias
así lo avalan.
Ya en 1990, el Departamento de Cirugía de la Universidad de Málaga
empezó a impartir cursos de cirugía laparoscópica,
cuyas primeras ediciones iban dirigidas a cirujanos de los países
escandinavos por solicitud de nuestro buen amigo el Dr. Arvisson, por
aquel entonces secretario de la Asociación de Cirugía Laparoscópica
de Suecia.
La rápida difusión de estas técnicas nos animó
a trasladar esta experiencia a los países en desarrollo, en los
que, desde nuestro punto de vista, podían ser especialmente útiles.
Sin embargo, a priori se planteaban determinados condicionamientos que
podían hacer fracasar la idea.
El principal problema era la falta de colaboración entre las grandes
multinacionales productoras del material quirúrgico y los servicios
de Cirugía, sinergia fundamental en los países del llamado
primer mundo. Esta falta de colaboración se debe a varios factores:
- Los servicios públicos
de salud de dichos países, en caso de existir, no tienen medios
económicos para la adquisición de la tecnología.
- Las firmas comerciales tampoco
tienen demasiado entusiasmo en promover la distribución de su
instrumental. Muchas de ellas ni siquiera lo hacen directamente, recayendo
esta labor en pequeñas empresas locales que a su vez representan
a múltiples marcas.
A estos factores se suma el hecho de que los cirujanos
de los servicios públicos de estos países no disponen, generalmente,
de medios para asistir a los distintos congresos o cursos de entrenamiento
en cirugía laparoscópica. Además, las patologías
predominantes en estos países no parecían, en principio,
beneficiarse de las técnicas laparoscópicas.
Aun así, por invitación expresa del Ministerio de Asuntos
Exteriores español organizamos un equipo de cirugía laparoscópica
en el Hospital Mohamed V de Tánger (Marruecos) en el año
1993. Posteriormente, y en colaboración con la Fundación
Huelin, repetimos la experiencia en un pequeño hospital de la Iglesia
Católica en San Juan de Pasto (Colombia). La experiencia colombiana
no pudo ampliarse posteriormente por la inestable situación política
del país, que desaconsejó nuevas campañas, aunque
duró un mes.
Hace tres años trasladamos nuestra experiencia a Santa Cruz de
la Sierra (Bolivia). Allí desarrollamos nuestra labor en un gran
suburbio conocido como el Plan 3000, que se creó a partir de las
grandes inundaciones del río Piraí. En este suburbio, de
250.000 personas, no existe ningún soporte sanitario publico; tan
solo un denominado Micro Hospital de 20 camas dirigido por una comunidad
religiosa.
Gracias al apoyo de la Fundación Hombres Nuevos, creada por el
obispo español Nicolás Castellanos (Premio Príncipe
de Asturias de Cooperación Internacional), que desarrolla su trabajo
en dicho suburbio, empezamos nuestro programa de cirugía laparoscópica.
El último año ampliamos nuestra área de trabajo al
Hospital San Martín de Porres, en plena selva amazónica.
Como en los dos países anteriores, el objetivo
es:
- Dotar al hospital en cuestión
del instrumental necesario para la realización de este tipo de
cirugía, especialmente instrumental reutilizable.
- Enseñar a los cirujanos
locales las distintas técnicas laparoscópicas, con el
fin de que exista una continuidad entre campaña y campaña.
El número de pacientes que se han beneficiado
de distintas técnicas laparoscópicas en las sucesivas campañas
ha sido de 192. ¿Cuáles han sido los resultados?
Nosotros no hemos tenido que lamentar ninguna muerte. En Colombia, de
cuarenta y siete enfermos operados hubo que convertir el procedimiento
a cirugía abierta en dos casos: el primero por múltiples
adherencias peritoneales, presumiblemente secundarias a una tuberculosis.
La segunda conversión se produjo ante la imposibilidad de crear
un neumoperitoneo con la aguja de Verres (no disponíamos de trocar
de Hasson). En Santa Cruz, el número de conversiones ha sido de
un 10% debido a que muchos enfermos operados de colecistitis presentaban
abscesos subfrénicos; en el resto se trataba, casi siempre, de
vesículas escleroatróficas, tras muchos años de padecimiento
de la enfermedad. En un caso tuvimos una sección del colédoco,
que se identificó en el acto operatorio siendo necesaria la laparotomía.
La enferma evolucionó sin complicaciones. Tuvimos también
un importante hemoperitoneo a consecuencia de un clip mal colocado.
Para Asbun (1), la cirugía laparoscópica en Bolivia y Nicaragua
es una cirugía de alto riesgo debido a que los enfermos llegan
en malas condiciones. El índice de colelitiasis en los tres países
es extraordinariamente elevado. En los Andes se considera como una enfermedad
endémica, apareciendo sus primeros síntomas ya en la segunda
década de la vida.
Así, la laparoscopia diagnóstica adquiere gran importancia
en este medio ya que no contamos con otras pruebas complementarias. No
existe radiología y el laboratorio es muy elemental. En cuanto
al aprendizaje de los cirujanos locales, los resultados han sido excelentes.
Los cirujanos marroquíes siguieron practicando la técnica,
y actualmente tienen una gran experiencia, especialmente en el campo de
la medicina privada. Los cirujanos colombianos, en los cuatro meses siguientes
a nuestra campaña, habían operado 24 enfermos, sin mortalidad.
En Santa Cruz los resultados han sido similares.
El rendimiento del instrumental ha sido satisfactorio. Solamente después
de tres años ha sido necesario reponer una pinza de portaclips
que se rompió en el transcurso de su limpieza.
En definitiva, las experiencias realizadas hasta el momento avalan la
tesis de que la cirugía laparoscópica está especialmente
indicada y es, incluso, más útil en países en desarrollo,
donde las opciones terapéuticas son menores. Por todo ello, desde
la SECLA tenemos que apoyar iniciativas como las expuestas, que tratan
de apoyar la formación de médicos de estos países
sobre el propio terreno.
1.-Asbun H.J., Berguer R., Altamirano R., Castellanos H.: Sucessfully
establishing laparoscopic surgery programs in developing countries. Clinical
results and learned. Surg. Endos. 1966 10 1000-1003
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