LINFOCELE TRAS TRANSPLANTE RENAL: DIAGNÓSTICO Y OPCIONES TERAPÉUTICAS

C. Pardo Martínez, M.J. Pérez Contín, C. Hernández Pérez, M.J. Peña Soria, J. Álvarez Fdez-Represa.
Servicio de Cirugía General y Digestiva I. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

e-mail:crispardomar@hotmail.com

INTRODUCCIÓN

El transplante renal es, hoy en día, el más realizado en todo el mundo, con unas tasas de éxito muy grandes y una importante mejora en la calidad de vida de los pacientes transplantados. Sin embargo esta cirugía, pese a ser bien conocida, no está exenta de complicaciones. Una de las más importantes desde el punto de vista quirúrgico, aparte del rechazo del injerto, es la aparición de un linfocele en el lecho del injerto.

Su incidencia varía en la literatura entre el 0.6 y el 18%. La mayoría de los casos son asintomáticos, se detectan en ecografías de control y no precisan tratamiento. En cambio, si su tamaño supera los cinco centímetros pueden causar dolor, trombosis de la vena renal, obstrucción ureteral con aumento de los niveles séricos de creatinina e incluso pérdida del injerto por disminución del flujo sanguíneo renal por compresión de la arteria. En estos casos está indicado su tratamiento.

El diagnóstico se establece mediante la clínica y exploración física en la que se palpa una tumoración blanda en la localización del injerto. La ecografía es la prueba de imagen de elección en todos los casos, aunque se puede recurrir posteriormente a la TAC para establecer la posición del linfocele, así como su relación con el injerto, de cara a la cirugía.
Dentro de las opciones terapéuticas están la aspiración simple mediante la colocación de un drenaje externo guiado por ecografía o TAC, con una tasa inaceptable de recurrencias que varía entre el 50 y el 80%; la inyección de sustancias esclerosantes tipo povidona yodada o alcohol, con un alto riesgo de sobreinfección; y por último el drenaje quirúrgico mediante la creación de una ventana peritoneal, vía abierta o laparoscópica, esta última descrita en 1991 por Mc Cullough (1) y Ancona (2).

CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una paciente de 55 años con insuficiencia renal terminal secundaria a poliquistosis renal que recibió un transplante renal de cadáver colocado en fosa ilíaca derecha, y que dos años después ingresa por edema en el miembro inferior derecho e hipertensión arterial. A la exploración se palpa una masa medial al injerto. La ecografía muestra una colección líquida medial al injerto y lateral a la vejiga (Fig.1), localización que confirma la TAC, en la que podemos observar la uropatía obstructiva con importante dilatación del sistema pielocalicial secundaria a la compresión del mismo por el linfocele (Fig.2).

Se decidió intervenir a la paciente por vía laparoscópica para drenar el linfocele. Bajo anestesia general y en posición de decúbito supino, se introdujo un trócar de Hasson infraumbilical mediante técnica abierta para, a continuación, insuflar neumoperitoneo con CO2 hasta 12 mm Hg e introducir la óptica. Bajo visión directa se introdujeron dos trócares más de ayuda: uno de 5 mm suprapúbico y otro de 10 mm en hipocondrio – vacío derecho (Fig.3)
Una vez identificado el linfocele, tanto por su aspecto (abombando el peritoneo por encima del implante) como por la sensación táctil al tocar la tumoración con una pinza (blanda, con contenido líquido) (Fig.4), se procedió a su drenaje.
La apertura del peritoneo con tijera provocó el drenaje del linfocele, que se aspiró (Fig.5). Para evitar que se coleccionara de nuevo se extirpó parte del peritoneo que cubría el linfocele (fenestración) y también se introdujo una porción de epiplon en la cavidad (epiploplastia). La intervención consiguió la resolución del problema clínico y radiológico de la paciente.

DISCUSIÓN

Nuestro equipo, de acuerdo con la Unidad de Transplantes del Servicio de Nefrología del Hospital, realiza de forma sistemática el drenaje laparoscópico de los linfoceles post-transplante renal. Esta técnica tiene la ventaja, frente a la cirugía abierta, de ausencia de íleo postoperatorio, lo que permite no tener que suspender el tratamiento inmunosupresor vía enteral, dado que la ingesta oral se puede reiniciar a las 12 horas de la cirugía. Además, el abordaje laparoscópico presenta una menor tasa de recidivas, un 4% frente al 15% de la cirugía abierta, y supone un mayor confort para el enfermo, así como un menor riesgo de infección y un menor coste (Tabla 1. Ventajas) (3).

Por el contrario, la laparoscopia tiene la desventaja de una posible lesión de la vía urinaria que alcanza una incidencia de hasta un 7%, frente al 1.6% de la cirugía abierta (3). Sin embargo, ese porcentaje depende, en gran medida, de la experiencia del cirujano y puede reducirse con maniobras que identifiquen la vía urinaria (Tabla 2. Desventajas). Hay autores que proponen la realización de ecografía intraoperatoria laparoscópica para identificar el injerto, el hilio renal, el uréter, los vasos ilíacos y el linfocele, y así evitar la lesión de cualquiera de esas estructuras y disminuir la incidencia de lesiones yatrogénicas (4).

Todavía está por definir la posición que ocupa el drenaje laparoscópico en el arsenal terapéutico del linfocele postransplante. Hay autores que consideran que el drenaje percutáneo y la escleroterapia con tetraciclina o etanol deben ser los tratamientos de primera elección, reservando la fenestración laparoscópica para los casos de recurrencia (5). Como alternativa a la cirugía abierta, el abordaje laparoscópico tiene ventajas obvias tanto técnicas como clínicas (Tabla 1. Ventajas). La adquisición progresiva de experiencia en la técnica y la incorporación de métodos de imagen intraoperatorios como la ecografía laparoscópica, deben conducir a la progresiva reducción de la incidencia de lesión de la vía urinaria.

BIBLIOGRAFIA
1. Mc Cullough CS, Soper NJ, Clayman RV, So SS, Jendrisak MD, Ha DW. Laparoscopic drainage of a postransplant lymphocele. Transplantation 1991;51(3):725-727.
2. Ancona E, Rigotti P, Zaninotto G, Comandella MG, Morpurgo E, Constantini M. Treatment of lymphocele following renal transplantation by laparoscopic surgery. Int Surg 1991;76(4):261-263.
3. Cadrobbi R, Zaninotto G, Rigotti P, Baldan N, Sarzo G, Ancona E. Laparoscopic treatment of lymphocele after kidney transplantation. Surg Endosc 1999;13(10):985-990.
4. Risaliti A, Corno V, Donini A, Cautero N, Baccarani U, Pasqualucc Terrosu G, Cedolini C, Bresadola F. Laparoscopic treatment of symptomatic lymphoceles after kidney transplantation. Surg Endosc 2000;14(3):293-295.
5. Doehn C, Fornara P, Fricke L, Jocham D. Laparoscopic fenestration of postransplant lymphoceles. Surg Endosc 2002;16(4):690-695.