COMPLICACIONES MAYORES DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN LA COLECISTITIS AGUDA

X. Viñas Trullen, X. Feliu Pala, E. Macarulla Sanz, R. Claveria Puig, J.M. Abad Rivalta, P.Besora Canal, H. Janafse Hasan, E. Fernández Sallent. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital General d’Igualada.

e-mail:10901efs@comb.es

• Introducción: el objetivo de este estudio es analizar las complicaciones mayores que se han producido al intervenir a los pacientes con colecistitis aguda por laparoscopia.
• Pacientes y métodos: se estudiaron los pacientes intervenidos por colecistitis aguda mediante colecistectomía laparoscópica precoz durante el periodo comprendido entre Julio de 1993 y Diciembre 2002. Con anterioridad al estudio se establecieron 5 criterios de selección para su acceso laparoscópico:
  1.- diagnóstico clínico-analítico-ecográfico de colecistitis aguda
  2.- Inicio de los síntomas no superior de las 72 h
  3.- Analítica hepática normal y vía biliar principal no dilatada y sin imágenes sugestivas de litiasis coledocal en la exploración ecográfica
  4.- Estado general del paciente sin contraindicación para la laparoscopia
  5.- Ausencia de cirugía supramesocólica.
• Resultados. Un total de 179 pacientes fueron tratados quirúrgicamente por colecistitis aguda. De ellos, en 85 casos (47.5%) se realizó la colecistectomía laparoscópica. Cinco pacientes (6%) presentaron complicaciones mayores que precisaron reintervención. Uno de ellos por lesión de la vía biliar principal, dos por hemoperitoneo por hemorragia del lecho hepático, un absceso intrabdominal y una incarceración de una asa intestinal en la puerta de entrada del trócar umbilical.
• Conclusiones. Los resultados de este estudio demuestran que el uso de la colecistectomía laparoscópica precoz en la colecistitis aguda es seguro y factible.

Introducción

La colecistitis aguda es la complicación mas frecuente de los pacientes con litiasis biliar y constituye el 20% de los ingresos por enfermedad de la vesícula biliar(1).
Inicialmente fue considerada como una contraindicación para la cirugía laparoscópica (2-3), pero a medida que los cirujanos fueron dominando esta técnica, se han publicado resultados que convierten a este método en seguro y eficaz (4-5-6-7-8).

El objetivo de este estudio es analizar las complicaciones mayores en el tratamiento precoz laparoscópico de la colecistitis aguda.

Pacientes y métodos

Estudio prospectivo realizado durante el periodo comprendido entre julio 1993 y diciembre 2002. Se enunciaron previamente 5 criterios de selección de los enfermos para acceder en estos casos por vía laparoscópica.

1. Diagnóstico clínico-analítico-ecográfico compatible con colecistitis aguda (fiebre, dolor hipocondrio derecho, Murphy positivo, peritonismo local, leucocitosis, engrosamiento de la pared vesicular, distensión vesicular, líquido libre).
2. Inicio de los síntomas no superior a las 72 horas.
3. Analítica hepática normal y vía biliar principal no dilatada y sin imágenes sugestivas de coledocolitiasis.
4. Estado general del paciente sin contraindicación para la laparoscopia.
5. Ausencia de cirugía supramesocólica.

Posteriormente se verificó en el estudio anatomopatológico la evidencia del proceso colecistítico agudo.

Durante este período, 179 pacientes fueron tratados quirúrgicamente de colecistitis aguda. De ellos, 85 casos cumplían los criterios de selección. Se trataba de 41 varones y 44 mujeres, con un rango de edad de 26-79 años y una edad media de 56 años. Antes de la intervención se prescribió a todos los pacientes una dosis profiláctica de antibiótico según protocolo hospitalario. En los casos de colecistitis gangrenosa se prescribieron dosis terapéuticas.

Efectuamos colecistectomía sistemática siguiendo la técnica de la laparoscopia abierta con el trócar de Hasson descrita por Fitzggibons (9). Dependiendo de las dificultades halladas en el acto operatorio, se realizaron algunas modificaciones de la técnica quirúrgica. Es muy habitual en la intervención de este proceso la punción aspirativa para la descompresión de la vesícula y el posterior cultivo de bilis.
En ocasiones, cambiamos el trocar de 5 mm del vacío derecho por uno de 10mm para introducir una pinza que mejore el agarre de la pared vesicular.

Las maniobras quirúrgicas más excepcionales fueron las de hidrodisección, cuando la calidad de las adherencias no permitían una disección segura y la colocación de un quinto trócar en una línea media imaginaria en el hipocondrio izquierdo, para facilitar la separación de las vísceras intrabdominales para mejorar la visualización del campo quirúrgico.

La vesícula se extrajo en el interior de una bolsa de protección en todos los casos.
El drenaje aspirativo subhepático se retiró en la mayoría de los casos en las 24-48 horas del postoperatorio.

Resultados

De los 85 pacientes intervenidos, 12 precisaron conversión a vía abierta (14%). En 8 casos de estos pacientes, la evolución de los síntomas era de 72h.
La estancia media fue de 5.4 días (rango 2-12días), con una mediana de 4 días.
Presentaron complicaciones mayores 5 pacientes (6%) que precisaron reintervención, uno de ellos por lesión de la vía biliar principal diagnosticada a las 48 horas del postoperatorio inmediato, presentando mal estado general, analítica séptica y drenaje con elevado débito biliar. Se procedió a la revisión por vía abierta, hallándose una sección incompleta de la vía biliar principal. Se realizó una hepaticoyeyunostomía. El paciente no presentó complicaciones en el postoperatorio inmediato ni tampoco a largo plazo.

En otros dos casos se evidenció hemorragia postoperatoria inmediata, con perdidas de sangre importante por el redón y moderada inestabilidad hemodinámica. Se revisó la zona operatoria por vía abierta, realizándose hemostasia. Otro paciente fue reintervenido por un absceso residual intrabdominal que no era drenable por T.A.C. El quinto paciente fue reintervenido por evidenciarse una incarceración en el postoperatorio inmediato (4 días postintervención) en la puerta de entrada del trócar de Hasson a nivel umbilical. En el acto operatorio se halló un pinzamiento del borde antimesentérico de un asa intestinal que se recuperó una vez liberada sin procederse a resección.

Discusión

La vía laparoscópica en la colecistitis aguda aporta una serie de ventajas frente a la cirugía convencional (5-10). En la colecistitis aguda, la intervención laparoscópica es más compleja que en la colelitiasis simple; la anatomía se halla alterada y, en general, hay un campo más sangrante. Las paredes vesiculares están engrosadas, lo que dificulta su tracción necesaria para la correcta presentación del campo; recordemos que en los inicios de la cirugía laparoscópica había grupos que recomendaban la medición del grosor de las paredes vesiculares mediante ecografía, por la dificultad que representaba, con la pincería del momento, hacer presa de la vesícula.

Aunque ha mejorado mucho la instrumentación, la vesícula se rompe con más facilidad con la consiguiente salida de cálculos, que habrá que rescatar con paciencia para evitar los abscesos descritos en la literatura (11). En el estudio multicéntrico realizado en 1999 entre los hospitales comarcales de Cataluña, se detecta una mayor incidencia, estadísticamente significativa, de lesión de la vía biliar en las colecistectomías laparoscópicas realizadas por colecistitis agudas (12). En la bibliografía consultada (5-7-8-13-14) se refiere un índice de conversión entre el 15%-38%. La lesión de la vía biliar no excede el 1,2%. La hemorragia intrabdominal está entre 2%-7%, y la probabilidad de absceso intrabdominal oscila entre 0,4%-1,3%.

Nuestros resultados no difieren de los publicados, siendo nuestro índice de lesión de vía biliar del 1,1%, de reintervención por hemorragia del 2,3%, y de absceso intrabdominal del 1,1%. Así mismo, la conversión a laparotomía se produce en el 14% de las intervenciones.

Consideramos relevante para el éxito del tratamiento laparoscópico de la colecistitis aguda la experiencia del equipo quirúrgico. En nuestra serie han participado un total de 10 cirujanos, que formaban un equipo quirúrgico de 2 cirujanos en cada intervención. Todos ellos tenían un rango similar en cirugía laparoscópica en la colelitiasis no complicada, y habían superado la curva de aprendizaje en esta intervención (50 colecistectomías laparoscópicas).

Las cuatro primeras reintervenciones (lesión vía biliar principal, hemorragia postoperatoria inmediata, absceso intrabdominal) de nuestra serie, se documentaron en las primeras 30 colecistectomías realizadas por colecistitis aguda. Atribuimos esta morbilidad de alta complejidad a la curva de aprendizaje. En la actualidad disponemos de 2 cámaras de tres chips y digitalizador de imágenes que probablemente también contribuye, junto a la mayor experiencia, a tener menor número de complicaciones.

La incarceración de un asa intestinal en el orificio de una puerta de entrada lo vemos descrito como complicación poco frecuente ya en las publicaciones tempranas de la era laparoscópica (16), la experiencia vivida nos ha hecho ser más meticulosos en el cierre del orificio umbilical.

Dos recientes estudios prospectivos aleatorizados (4-15) demuestran que el tratamiento médico inicial, seguido de un tratamiento quirúrgico diferido por laparoscopia de la colecistitis aguda, no reduce los índices de morbilidad ni de conversión en este proceso. Pero la intervención precoz laparoscópica ofrece ventajas médicas y socioeconómicas, con una menor estancia y frecuentación hospitalaria, y acelerando el proceso de incorporación a la actividad habitual.

Conclusiones

Es nuestra opinión que, probablemente, más del 50% de colecistitis agudas puedan tener indicación quirúrgica por vía laparoscópica, una vez seleccionados los enfermos con los criterios anteriormente enunciados. Estos pacientes se benefician de las ventajas que el método laparoscópico aporta. Nuestra experiencia y la literatura publicada avalan a este método como seguro y factible.

Bibliografía

1. Sharp KW. Acute cholecystitis. Surg Clin North Am 1998;68:269-79.
2. Cushieri A, Berci G, McSherry CK. Laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1990;159:273.
3. Schimer BD, Edge BS, Dix J, et al. Laparoscopic cholecystectomy: Treatment of choice for symptomatic cholelithiasis. Ann Sur 1991;213:665-76.
4. Lo CM, Liu CL, Fan ST, Lai ECS, Wong J. Prospective randomized study of early versas delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Ann Surg 1998;227:461-7.
5. Lujan JA, Parrilla P, Robles R, Marin P, Torralba JA, Garcia-Ayllon J. Laparoscopic cholecystectomy versus open cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis. A prospective study Arch Surg 1998;133:173-5.
6. Eldar S, Eitan A, Bickel A, Sabo E, Cohen A, Abrahamson J, et al. The impact of delay patient and physician delay on the outcome of laparocopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Am J Surg 1999;178:303-7.
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8. Del Rey, Suescun R, Martinez A, Espadas B, Sanz M, Hernandez J, et al. Resultados del abordaje laparoscópico en la colecistitis aguda. Cir Esp 1999;65:310-2.
9. Fitzgibbons RJ, Shmid S, Santoscoy R, Tyndall S, Hinder R, Filipi CH. Open laparoscopy for laparoscopy cholecystectomy. Surg Laparos Endoc 1991;1:216-22.
10. Carbajo MA, Martin JC, Blanco JI, Cuesta C, Atienza R, Inglada L, et al. Tratamiento de la colecistitis aguda en la era laparoscópica. Estudio comparativo laparoscopia versus laparotomia. Rev Esp Enferm digest 1998;90:788-90.
11. McDonald MP, Munson JL, Sanders L et al. Consequences of lost gallstone. Surg Endosc 1997;11:774-777.
12. Feliu X, Fernandez E, Claveria R, Abad JM. Evolución de la colecistectomía laparoscópica en los hospitales comarcales de Cataluña. Rev Esp Enferm Digest 2000;92:211-16.
13. Pessaux P, Tuech JJ, Rouge C, Duplessis R, Cervi C, Arnaud JP. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. Sur Endosc 2000; 14: 358-61.
14. Brodsky A, Matter I, Sabo E, Cohen A, Abrahamson J, Eldar S. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: can the need for conversion and the probability of complications be predicted? A prospective study. Surg Endosc 2000; 14:755-60.
15. Lai PBS, Kwong KH, Leung KL, Kwok SPY, Chung ACW, Lau WY. Randomized trial of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg 1998; 85: 764-7.
16. Boyce DE, Wheeler MH and Fligestone LJ. An unusual complication of laparoscopic cholecystectomy. Ann R Coll Surg Engl 1992;74,254-255.