HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA: “GOLD STANDARD” PARA EL ESTUDIO DE LA CAVIDAD ENDOMETRIAL

Dr. J. Ignacio Bermejo Aycart
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid.

e-mail: lobosonia2002@yahoo.com

INTRODUCCIÓN

Objetivos: Analizar la evolución de los cánceres de ovario diagnosticados por laparoscopia en nuestro centro desde 1995 hasta 1999.

Material y métodos: Revisión de las historias clínicas de las pacientes sometidas a laparoscopia por sospecha de tumoración anexial (rango entre 241-389 laparoscopias/año); con resultado anatomopatológico de malignidad; así como la evolución de la enfermedad en el momento de escribir este artículo.

Resultados: Encontramos entre 1-4 cánceres de ovario/año en las laparoscopias realizadas por sospecha de tumoración anexial; lo que supone entre un 0.83-1.78% de las laparoscopias. La mayoría de los tumores se encontraban en estadios precoces de la enfermedad y eran de bajo grado de agresividad histológica. El tratamiento quirúrgico reglado se realizó con un intervalo de 2 a 6 semanas después de la laparoscopia. Los casos con citología negativa y cápsula íntegra en mujeres jóvenes fueron seguidos estrechamente.

Discusión: Los recursos actuales para estudiar preoperatoriamente las tumoraciones anexiales (ecografía, marcadores tumorales…) no son infalibles. No debe extrañarnos que, ocasionalmente, sin constituir una rareza, encontremos una tumoración maligna en el curso de un procedimiento laparoscópico. El objetivo principal es realizar el tratamiento adecuado según el estadio tumoral; aunque el diagnóstico sea por laparoscopia. Generalmente, requerirá de una laparotomía posterior; pero en casos seleccionados, tumores poco agresivos la laparoscopia puede ser el tratamiento quirúrgico definitivo.

INTRODUCCIÓN

En las dos últimas décadas cada vez es mayor el número de tumoraciones ováricas que se abordan por vía laparoscópica (1). Se estima que entre un 5-10% de las mujeres en EE.UU. serán sometidas a un procedimiento quirúrgico a lo largo de su vida por sospecha de una tumoración anexial. Aunque la mayoría de las masas anexiales son benignas, el objetivo principal en la evaluación diagnóstica es excluir la posibilidad de que se trate de un proceso maligno. Se estima entre 4-6‰ la probabilidad de encontrar malignidad en una masa anexial de aspecto no maligno (2).
La posibilidad de hallar incidentalmente en la anatomía patológica un proceso maligno en una cirugía endoscópica por tumoración anexial oscila entre 0.4-2.9% (3, 4, 5).
El tratamiento clásico de las tumoraciones anexiales ha sido la realización de una laparotomía para evitar el abordaje subóptimo de masas potencialmente malignas. Los actuales avances en la detección, diagnóstico y cirugía minimamente invasiva hacen necesario revisar la práctica clásica para evitar un exceso de morbilidad en determinadas pacientes. (6)

OBJETIVOS

Analizar la evolución de los cánceres de ovario, diagnosticados incidentalmente en la anatomía patológica de las piezas obtenidas en las tumoraciones anexiales, operadas por laparoscopia en nuestro centro durante el período de 1995 a 1999, con la finalidad de valorar la influencia del diagnóstico laparoscópico en la evolución de la enfermedad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Revisamos las laparoscopias realizadas en nuestro centro desde enero de 1995 a diciembre de 1999 por tumoración anexial, recogiendo los casos en los que la anatomía patológica no había sido de benignidad y observando la evolución de las pacientes, con un rango de seguimiento entre 33 y 81 meses

RESULTADOS

Se realizaron 1483 laparoscopias por sospecha de tumoración anexial en el periodo de estudio, diagnosticándose 13 casos de tumoraciones malignas, lo que representa un 0.87% del total. En la tabla nº 1 presentamos, desglosados por años, las laparoscopias realizadas y los hallazgos anatomopatológicos de malignidad. La incidencia varió en los diferentes años entre 0.39 y 1.52%. La edad media de las pacientes fue de 30.6 años, con un rango comprendido entre 16 y 46 años.

Los hallazgos anatomopatológicos fueron 7 tumores borderline (53.8%), 3 cistoadenocarcinomas (23.1%), 2 teratomas inmaduros (15.4%) y un fibroma con elevada celularidad de ovario (7.7%.) Se realizó cirugía reglada de estadificación en cinco pacientes (38.5%), con un intervalo entre 2-5 semanas desde la laparoscopia. Ocho de las pacientes (61,5%), dada la baja agresividad de los tumores así como ausencia de localización extraovárica, fueron controladas periódicamente, sin realizarse cirugía reglada. De estas ocho sólo una presentó una recidiva local a los 12 meses de la laparoscopia tras haber recibido tratamiento quimioterápico, realizándose entonces cirugía completa, encontrándose actualmente libre de enfermedad.
De las trece pacientes, sólo una falleció a los 35 meses de la laparoscopia. Se trataba de una paciente de 37 años, con el antecedente de cistoadenoma mucoso contralateral, que en revisión de rutina se observó la presencia de masa quística ecorrefringente bien delimitada realizándose quistectomía laparoscópia que fue informada de cistoadenocarcinoma mucoso en el seno de cistoadenoma, por lo que posteriormente se completó cirugía, estableciéndose un estadio tumoral de IIIc. Tras quimioterapia adyuvante y segunda laparoscopia sin tumor residual, presentó a los 25 meses una recidiva pélvica y una lesión en vagina que se biopsió y fue informada como infiltración adenocarcinomatosa de probable origen ovárico, falleciendo por enfermedad avanzada al mes. Las otras 12 pacientes (92.3%) se encuentran libres de enfermedad y son controladas periódicamente en nuestro servicio.
Respecto al estadio tumoral en el momento del diagnóstico sólo se realizó de forma reglada en las pacientes que fueron sometidas a cirugía completa; de estas cinco pacientes dos se encontraban en un estadio Ia, dos en un estadio Ic y una en estadio avanzado (IIIc.) De las ocho pacientes a las que no se realizó cirugía de estadificación, sólo en una de ellas se produjo la rotura intraoperatoria del quiste (Ic) durante la laparoscopia. Se trataba de un tumor seroso borderline, no se le administró tratamiento adyuvante y la paciente se encuentra libre de enfermedad. Las otras siete pacientes, aunque no se realizó protocolo quirúrgico completo, y se desconoce el estado ganglionar, asumimos que se trataba de tumores limitados al ovario y que no alcanzaban la cápsula (Ia.)

DISCUSION

La laparoscopia es considerada como la técnica estándar en el tratamiento de las tumoraciones anexiales (7), pero requiere una meticulosa valoración prequirúrgica. Vergote et al (8) afirman que el abordaje laparoscópico debe restringirse a los casos en los que “exista evidencia de benignidad del quiste”. El principal problema es que los métodos diagnósticos de los que disponemos (ecografía, marcadores…) no son infalibles (1).

Las ventajas de la laparoscopia respecto a la cirugía abierta en cuanto a dolor postoperatorio, estancia hospitalaria, sangrado quirúrgico y recuperación posterior han sido ampliamente demostradas (7). Sin embargo, se ha postulado el riesgo de diseminación de tumores malignos en el curso de un procedimiento laparoscópico. Canis et al. (9), cifraron en 1% la posibilidad de metástasis en el área del trócar cuando la pieza se extraía en bolsa. Existe un mayor riego de extensión cuando los tumores son grandes (>8-10cm); cuando se trabaja con elevada presión intraperitoneal o el neumoperitoneo se realiza con CO2(14.) La rotura del quiste fuera de la bolsa constituye un factor pronóstico independiente para el cáncer de ovario(6), debe evitarse siempre la fragmentación de los tumores ováricos fuera de la bolsa, así como la punción de masas con excrecencias intraquísticas (10). Kadar et al (11) y Leminen et al (12), destacan la importancia del tiempo entre la laparoscopia y la cirugía reglada, como factor que ensombrece el pronóstico de los tumores ováricos malignos.

En nuestros casos, no hemos observado ninguna metástasis en la zona de los trocáres, siendo la evolución de las pacientes equiparable a la esperada tras cirugía abierta, según el estadio y la agresividad tumoral. Sólo se produjo una rotura intraperitoneal del quiste, que actualmente se encuentra libre de enfermedad.
La cirugía endoscópica de los cánceres ginecológicos se encuentra en discusión (13), Un tratamiento quirúrgico inadecuado empeora el pronóstico del cáncer precoz de ovario tanto por laparoscopia como por laparotomía (9). En casos seleccionados, de tumores poco agresivos y en los que la malignidad es un hallazgo anatomopatológico, en manos de un experto cirujano oncológico, la laparoscopia puede constituir incluso el tratamiento definitivo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Canis M, Rabischong B, Houlle C, Botchorishvili R, Jardon K, Safi A, Wattiez A, Mage G, Pouly JL, Bruhat MA. Laparoscopic managment of anexal masses: a gold Standard?. Curr Opin Obstet Gynecol 2002 Aug; 14(4): 423-8.
2. Lehner R, Wenzl R, Heinzl H, Husslein P, Sevelda P.Influence of delayed staging laparotomy after laparoscopic removal of ovarian masses later found malignant. Obstet Gynecol 1998 Dec; 92(6): 967-971.
3. Wenzl R, Lehner R, Husslein P, Sevelda P. Laparoscopic surgery in cases of ovarian malignancies: an Austria-wide survey. Gynecol Oncol 1996 Oct; 63(1):57-61.
4. Nezhat F, Nezhat C, Welander CE, Benigno B. Four ovarian cancers diagnosed during laparoscopic management of 1011 women with adnexal masses. Am J Obst Gynecol, 1992 Sep;167(3):790-6.
5. Childers JM. Operative laparoscopy in gynaecological oncology. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1994 Dec;8(4):831-49.
6. Pejovic T, Nezhat F. Laparoscopic management of adnexal masses the oportunities and the risks. Amn N Y Sci 2001 Sep; 943: 255-68.
7. Mendilcioglu I, Gurkanc A, Track B, Cifti C, Akinci Z. Laparoscopic management of adnexal masses. J Reprod Medic 2002 Jan, 47(1): 36-40.
8. Vergote I, De Brabanter J, Fytpa A. Pronostic importance of the degree of differentiation and cyst rupture in stage I invasive epitelial ovarian carcinoma. Lancet 2001; 357: 176-182.
9. Canis M, Mage G, Botchorishvili R, Wattiez A, Rabischong B, Bruhat MA. Laparoscopy and gynecologic cancer: is still necesary to debate or only to convince incredulus?. Gynecol Obstet Fertil 2001 Dec; 29(12): 913-18.
10. Canis M, Mage G, Pouly JL, Wattiez A, Manhes H, Bruhat MA. Laparoscopic diagnosis of adnexal cystic masses: a 12-year experience with long-term follow-up. Obstet Gynecol 1994 May;83(5 Pt 1):707-12. .
11. Kadar N. The laparoscopic management of ovarian carcinoma: preliminary observations and suggested protocols. Gynaecol Endosc 1998 7, 151-156.
12. Leminen A, Lehtovirta P. Spread of ovarian cancer after laparoscopic surgery: report of eight cases. Gynecol Oncol 1999 Dec;75(3):387-90.
13. Possover M, Krause N, Plaul K, Kuhne-Heid R, Schneider A. Laparoscopic para-aortic lymphadenectomy experience with 150 patients and review of the litherature.Gynecol Ongol 1998 Oct; 71(1): 19-28.
14. Laparoscopic in gynecologic malignances. Oncol (Huntingt) 1999 Jun; 13(6): 773-782.
15. Mainman M, Seltzer V, Boyce J. Laparoscopic excision of ovarians neoplasms subsequentely found to be malignant. Obstet Gynaecol 1991 77: 563-564.