RABADÁN RUIZ, L., PARDO GARCÍA, R., MARTÍN FERNÁNDEZ, J.Servicio de Cirugía. Hospital General de Ciudad Real
Rabadán Ruiz, L., Pardo García, R., Martín Fernández, J.:
MICROCIRUGIA ENDOSCOPICA TRANSANAL (TEM). DESCRIPCION DE LA TÉCNICA
Seclaendosurgery.com (en línea) 2009, nº 27.
Disponible en Internet. http://www.seclaendosurgery.com/seclan27/articulos/art02.htm
ISSN: 1698-4412
RESUMEN
En este interesante trabajo se describe en detalle la técnica llamada microcirugía endoscópica transanal (TEM), uno de los procedimientos minimamente invasivos que más interés despiertan en la actualidad por la alta incidencia de la patología rectal que puede potencialmente beneficiarse de su aplicación.
INTRODUCCIÓN
La microcirugía endoscópica transanal (TEM) es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva, introducida por Buess y Mentges (1) en los años ochenta como alternativa a los procedimientos quirúrgicos existentes para el tratamiento de las lesiones del recto y colon sigmoides bajo.
Los pólipos adenomatosos constituyen la neoplasia más frecuente del intestino grueso. Afectan fundamentalmente a individuos en edad adulta y se calcula que el 40% de la población de los países desarrollados presentará un adenoma colorrectal a lo largo de su vida (2). El potencial de malignización de los adenomas varía en función de su tamaño (mayor por encima de 2 cm.), de su componente velloso y del grado de displasia. De modo global, el 10% de los pólipos adenomatosos sufrirá una transformación maligna, mediante un proceso conocido como secuencia adenoma-carcinoma (2,3).
Los cánceres de colon y recto constituyen la segunda causa de muerte por cáncer en las regiones más desarrolladas del mundo. En Europa en el año 2006 había un total de 412.900 casos de cáncer colorrectal diagnosticados siendo responsable de 207.400 muertes en ese año, el 12.2% de todas las defunciones por cáncer (4). En España, el cáncer de colon y recto es el segundo tumor maligno más frecuente, con 21.000 casos nuevos diagnosticados en el año 2000, suponiendo el 11.5% de las defunciones por cáncer en hombres y el 14.9% en mujeres (5).
La resección de los adenomas colorrectales se recomienda de modo universal como mecanismo de prevención del cáncer colorrectal, dado su potencial de malignización. El tratamiento de elección es la polipectomía endoscópica. Sin embargo, cuando el pólipo es de gran tamaño, generalmente pólipos sésiles con base amplia de implantación, cuando se localizan en el tercio superior del recto o cuando su estudio anatomopatológico muestra focos de carcinoma, no es posible una extirpación endoscópica completa de la lesión.
La escisión total del mesorrecto (ETM) es el tratamiento convencional del cáncer de recto y se asocia a un porcentaje de recidiva local inferior al 5% (6). Sin embargo, esta cirugía se acompaña de una mortalidad del 2% y una morbilidad, como disfunción genitourinaria, disfunción sexual y ciertos grados de incontinencia fecal, en torno al 33% de los pacientes (7). Un porcentaje variable de estos pacientes será portador de una ostomía, bien de modo temporal o definitivo.
En las últimas décadas se han desarrollado técnicas de resección local para el tratamiento quirúrgico de los adenomas y cánceres de recto seleccionados en estadios iniciales. Su gran ventaja es que conllevan una morbimortalidad mucho menor que la cirugía radical pero sus resultados se han visto lastrados por unas altas tasas de recurrencia local (8).
La resección transanal ha sido la técnica de resección local más utilizada para adenomas grandes y cánceres de recto medio o inferior Tis o T1. Se encuentra limitada por la altura de la lesión con respecto al margen anal y por su tamaño, ofreciendo cierta dificultad para realizar una exéresis de espesor completo de la pared y con márgenes adecuados en lesiones situadas en el recto medio y superior o de gran tamaño.
Las técnicas transperineales como la resección transesfinteriana de Mason (9) o la transcoccigea de Kraske (10) permiten un correcto abordaje de lesiones del recto medio pero se encuentran en desuso debido a su elevada morbilidad.
La microcirugía endoscópica transanal permite el tratamiento adecuado de adenomas de gran tamaño y cánceres de recto seleccionados minimizando la morbimortalidad asociada, consiguiendo un correcto control local de la enfermedad y preservando los esfinteres. Esta técnica utiliza una vía de abordaje transanal mediante un rectoscopio a través del cual se introduce una óptica para una videocámara. Con la creación de un neumorrecto y la iluminación adecuada permite el acceso a tumoraciones situadas hasta 20-25 cm del margen anal. A través de sus tres canales de trabajo, con un equipo de microcirugía se logra la exéresis de las lesiones con un control adecuado de los márgenes, espesor de pared, hemostasia del lecho quirúrgico y sutura.
DESCRIPCIÓN DEL INSTRUMENTAL DE LA TEM
El equipo comercializado de la TEM (Richard Wolf TEM Instrument System, Richard Wolf Medical Instruments Corporation, Illinois, USA) consta de un rectoscopio de cuatro centímetros de diámetro externo, con dos longitudes disponibles (10 y 20 centímetros) que se utilizarán en función de la distancia a la que se encuentre la lesión (Fig. 1).
La parte proximal del rectoscopio presenta cuatro canales de trabajo. El canal superior permite la introducción de una óptica de 10 milímetros con salida de videocámara que se conecta a un monitor donde el cirujano y el equipo siguen la intervención. Los otros tres canales de trabajo permiten la introducción de instrumental específico para la microcirugía endoscópica transanal de 5 milímetros de diámetro compuesto por pinzas de agarre con diversos grados de angulación del extremo, tijeras, portagujas, aspirador ergonómico, portaclips y bisturí monopolar (Figs. 2, 3, 4). Nosotros utilizamos el bisturí ultrasónico (Ultracision, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, Ohio, USA) introduciéndolo por uno de los canales de trabajo para la exéresis de la pieza con una hemostasia adecuada.
Un brazo multiarticulado permite la fijación del conjunto del rectoscopio a la mesa de quirófano y su movilización durante la intervención (Figs.5, 6).
El sistema incorpora un insuflador digital de CO2 que mantiene un neumorrecto a la presión previamente establecida lo que facilita la visión de la lesión y un campo de trabajo estable durante el procedimiento mediante una insuflación-aspiración contínuas a través de unas tubuladuras de goma.
También contiene un irrigador que permite una visión óptima a través de la cámara durante toda la intervención (Figs. 7, 8).
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Figura 1. |
Figura 2. |
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Figura 3. |
Figura 4. |
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Figura 5. |
Figura 6. |
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Figura 7. |
Figura 8. |
SELECCIÓN DE LOS PACIENTES
Las indicaciones potenciales que se proponen para la TEM son las siguientes (11,12):
- Adenomas localizados en el recto y en el bajo colon sigmoides, es decir dentro de los 25 centímetros del canal anal.
- Carcinomas pequeños (de menos de 3-4 centímetros), bien o moderadamente diferenciados, con estadio preoperatorio uT1 uN0 basado en la ultrasonografía y resonancia magnética.
- El tratamiento establecido en las guías aprobadas internacionalmente (NCCN 2009) en el cáncer de recto estadio T2N0M0 es la Escisión Total del Mesorrecto sin neoadyuvancia preoperatoria sugiriendo con un grado de evidencia 2B, la posibilidad en casos T2Nx tras cirugía local de realizar asociación de quimiorradioterapia posteriomente. Sin embargo, algunos carcinomas bien o moderadamente diferenciados, con estadio preoperatorio uT2 uN0 –según la ultrasonografía y Resonancia Magnética- en pacientes seleccionados (edad avanzada, elevada comorbilidad, negativa a cirugía radical) podrían ser tratados con TEM asociado a quimio-radioterapia neoadyuvante en el seno de ensayos clínicos orientados a demostrar su eficacia en comparación con la ETM en términos de recidiva local y supervivencia.
- Tratamiento paliativo de tumores rectales
- Tratamiento quirúrgico de otras patologías benignas del recto
La estadificación preoperatoria de las lesiones debe incluir una historia clínica con exploración física y tacto rectal, una colonoscopia completa con biopsias múltiples de la lesión que nos indique el tamaño, su localización en la pared rectal y la distancia al margen anal. El estudio anatomopatológico de la pieza deberá incluir si se trata de adenomas y su componente fundamental (tubular o velloso) y grado de displasia. Si se trata de adenocarcinomas debe incluir su grado de diferenciación y su carácter “in situ” o infiltrante.
La ecografía endorrectal confirmará el tamaño de la lesión, su distancia del margen anal y su posición en la pared del recto y permitirá estadificar la lesión en función de su invasión en la pared rectal (uT) y presencia de adenopatías (uN) mediante los criterios de Hildebrandt (13).
La resonancia magnética pélvica es una exploración complementaria a la anterior que confirmará la estadificación del tumor y la ausencia de adenopatías metastásicas.
En caso de adenocarcinomas, la TAC toraco-abdominal descartará la presencia de metástasis a distancia.
Una vez estudiados completamente los pacientes serán discutidos de modo individual en el Comité de Tumores Digestivos de nuestro hospital, compuesto por un equipo multidisciplinar que incluye cirujanos, oncólogos médicos, oncólogos radioterapeutas, gastroenterólogos, anatomopatólogos y radiólogos donde se toman de modo individualizado las decisiones terapeúticas de estos pacientes.
TECNICA QUIRÚRGICA DE LA TEM
Los pacientes ingresan el día de la intervención y como única preparación se indica un enema la noche anterior al procedimiento y una dosis antibiótica profiláctica durante la inducción anestésica.
La técnica anestésica empleada generalmente es raquídea, aunque dependiendo del paciente y de la duración del procedimiento se puede emplear anestesia general.
La colocación en la mesa de quirófano es esencial, ya que la TEM está diseñada, por el ángulo final del rectoscopio, para trabajar con la tumoración en la parte inferior del campo quirúrgico. El paciente se colocará en posición de navaja si la lesión se localiza en la pared anterior del recto (Fig. 9), en posición de litotomía si la lesión se localiza en la pared posterior del recto (Fig. 10) y en posición de litotomía con decúbito lateral izquierdo o derecho si se localiza en las paredes laterales.
En primer lugar se introduce suavemente el rectoscopio lubricado hasta situarlo sobre la tumoración y se fija a la barra articulada que previamente se ha fijado a la mesa quirúrgica (Fig. 11). Se introduce el sistema de visión y se conectan las tubuladuras fijando una presión de neumorrecto, generalmente inferior a 10 mm Hg consiguiendo una exposición adecuada de la tumoración (Figs. 12, 13 y 14).
Se introduce el aspirador ergonómico por el canal de trabajo central y una pinza de agarre en un canal lateral y el bisturí ultrasónico (Ultracision, Ethicon, Endo-Surgery, Cincinnati, Ohio, USA) en el otro canal. Preferimos la disección con el bisturí ultrasónico al bisturí eléctrico convencional porque consigue un buen control de la hemostasia y porque el extremo curvo del bisturí ultrasónico es muy útil en las maniobras de disección.
Se comienza la disección por el extremo distal de la lesión, escogiendo y marcando previamente el margen deseado. Se abre la mucosa para traccionar de ella con las pinzas de agarre y se continúa la disección en la profundidad de la pared hasta conseguir el plano adecuado llegando a la grasa perirrectal. Se continúa la disección por el plano graso en las caras laterales de la lesión cambiando el agarre de la pieza cuando se precisa. La hemostasia debe ser cuidadosa durante todo el procedimiento para no limitar la visión del campo quirúrgico (Fig. 15). Finalmente, una vez llegado al extremo proximal de la pieza, se tracciona de éste en dirección hacia el margen anal y se elige el margen proximal hasta llegar al plano graso y se continua hacia los laterales para finalizar la exéresis de la lesión.
La exéresis incluye el espesor total de la pared del recto cuando se trata de lesiones situadas distalmente a la reflexión peritoneal. En lesiones proximales se realizará la escisión por el plano muco-submucoso debido al riesgo de perforación de la pared intestinal.
Se realiza una revisión de la hemostasia en el defecto de la pared rectal y una irrigación con suero y povidona yodada del recto con intención citolítica evitando la implantación de las células que se hayan podido desprender de la lesión. La extracción de la pieza fija con las pinzas de agarre se realiza en bloque a la vez que se retira todo el rectoscopio con el instrumental y la óptica dando por finalizado el procedimiento.
Nosotros no suturamos de modo sistemático el defecto en la pared rectal salvo en lesiones de gran tamaño con objeto de evitar el sangrado por el roce con las heces en el postoperatorio y en lesiones proximales a la reflexión peritoneal en las cuales sospechemos una microperforación que puede pasar inadvertida. Utilizamos sutura monofilamento reabsorbible de larga duración.
Es obligado orientar la pieza marcándola con hilos de sutura para su posterior estudio anatomopatológico comprobando macroscópicamente que la resección ha sido completa. Si se ha realizado la ampliación de algún margen también se deberá orientar en relación a la pieza quirúrgica.
En ausencia de incidencias intraoperatorias se inicia la dieta oral cuatro horas después de finalizado el procedimiento, progresando la dieta si la tolerancia es adecuada. Se pauta analgesia con antiinflamatorios no esteroideos y protección gástrica con inhibidores de la bomba de protones. El alta hospitalaria dependerá de la magnitud de la intervención, del estado del paciente y de la presencia de complicaciones y suele producirse a las 24 o 48 horas de la intervención.
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Figura 9. Paciente en posición de navaja. Lesión situada en cara anterior del recto. |
Figura 10. Paciente en posición de litotomía. Lesión en cara posterior rectal |
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Figura 11. Colocación del brazo articulado fijo a la mesa quirúrgica |
Figura 12. Introducción del rectoscopio situándolo sobre la tumoración. |
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Figura 13. Fijación del rectoscopio a la barra articulada |
Figura 14. Introducción de la óptica y conexión de las tubuladuras |
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Figura 15. Visión del campo quirúrgico en el monitor |
RESULTADOS
La morbilidad oscila entre el 4-24% (14) correspondiendo generalmente a complicaciones menores que se resuelven con manejo conservador. El sangrado postoperatorio limitado es la más habitual. Las complicaciones mayores, que requieren revisión quirúrgica son, en general, menores del 5% en las diferentes series (14). La más frecuente es la perforación. La mortalidad intra y postoperatoria es cero en la mayoría de las series.
La presencia de alteraciones en la continencia tiene relación con alteraciones presentes en el preoperatorio que pueden llegar a alcanzar el 20% de los pacientes. Son habituales, hasta en el 48% de los pacientes, alteraciones de la continencia durante las primeras 3 semanas postoperatorias que se recuperan posteriormente, persistiendo a partir de los seis meses en aquellos pacientes que presentaban algún grado de incontinencia previa a la intervención (15).
CONCLUSIONES
En conclusión se puede afirmar que las principales ventajas de la TEM son las siguientes:
- Permite una resección completa del tumor con márgenes adecuados gracias a la excelente visión y exposición del campo quirúrgico que ofrece. Ello se traduce cuando se compara con el resto de las técnicas de cirugía local en una tendencia a menor tasa de tumores residuales y tendencia a menor frecuencia de recurrencias con la TEM. No hay diferencias en cuanto a supervivencia (3,11)
- Mejor manejo de la patología proximal del recto comparado con las otras técnicas de cirugía local (3,8,11,12,14)
- Menor morbilidad, ausencia de estomas y menores problemas funcionales (función vesical, sexual y esfinteriana) cuando se compara con las otras técnicas de cirugía local como con la cirugía radical (11,14)
- Reducción de los tiempos de recuperación postoperatorios, de la estancia hospitalaria y de los costes de hospitalización (11)
En cuanto a las desventajas, cabe destacar por un lado su tendencia a un mayor número de recurrencias locales cuando se compara con la cirugía radical (11), la necesidad de especialización con un tiempo de aprendizaje prolongado (11,14) y el elevado coste del equipo de microcirugía que ronda los 58.000 euros.
Finalmente recordar que el tratamiento actual del cáncer de recto se basa en un equipo multidisciplinario con especial dedicación a esta patología que interviene tanto en la estadificación preoperatoria como en la selección del esquema terapeútico más adecuado a cada paciente y el seguimiento posterior, para obtener unos resultados dentro de los estándares de calidad aceptados internacionalmente.
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