LA HERNIA INGUINAL EN LA ERA LAPAROSCÓPICA RODERO RODERO, D.*Jefe de Servicio
Servicio de Cirugía Digestivo y Laparoscópica.
Hospital “La Fe”. Valencia RODERO ASTABURUAGA, C.**Facultativo especialista de Area ( FEA)
Servicio de Cirugía Digestivo y Laparoscópica.
Hospital “La Fe”. Valencia

Rodero Rodero, D., Rodero Astaburuaga, C.: LA HERNIA INGUINAL EN LA ERA LAPAROSCÓPICA
Seclaendosurgery.com (en línea) 2008, nº 25.
Disponible en Internet. http://www.seclaendosurgery.com/seclan25/articulos/art02.htm
ISSN: 1698-4412

RESUMEN

Partiendo de los resultados de una amplia experiencia, los autores proponen la técnica laparoscópica TAPP como una excelente alternativa para el tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal.

INTRODUCCIÓN

La reparación tradicional de la hernia inguinal es la segunda intervención abdominal más frecuente, estando asociada a una baja tasa de morbimortalidad. El que existan numerosas técnicas indica que todavía no hemos encontrado la ideal para solucionar los diferentes tipos de hernias inguinales. Las tasas de recidiva más bajas tras la herniorrafia tradicional se han alcanzado en los centros especializados en patología herniaria, como el 0.6 % a los 10 años aplicando la técnica de Shouldice. Sin embargo, los resultados de la herniorrafia en la comunidad quirúrgica en general no son tan buenos ya que se han descrito tasas de recidiva entre el 16 y 35 % (1,2,3).

Dos conceptos han revolucionado el tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales en los últimos años. El primero sería la utilización de materiales protésicos preperitoneales para la reparación herniaria, popularizados por Stoppa y Rives, con una tasa de recidiva del 1.4 % (4,5,6,7). El segundo, defendido por Lichtenstein, es el concepto de herniorrafia "sin tensión". Piensa que colocando una malla sintética extraperitoneal crea un nuevo suelo inguinal, sin intentar aproximar los márgenes herniarios, por lo que se reduce el dolor postoperatorio, las complicaciones debidas a una reparación demasiado apretada y con una tasa de recidivas de tan sólo un 0.5 % (8,9).

Estos dos argumentos se juntan en la reparación preperitoneal laparoscópica con colocación de una malla, sumándose las ventajas de los dos conceptos anteriores con el beneficio de la cirugía laparoscópica.

Técnica laparoscópica TAPP

La técnica  TAPP consiste en el abordaje de la región inguinal desde el interior de la cavidad abdominal, siendo necesario el conocimiento de la anatomía del espacio preperitoneal de Bogros para la realización con seguridad y efectividad de la hernioplastia (10,11,12). Los vasos epigástricos delimitan por dentro el espacio directo, por donde salen las hernias directas, y por fuera el espacio por donde se forman las hernias indirectas. Inmediatamente por debajo de los vasos epigástricos están los vasos ilíacos externos y el nervio crural (10, 11,13). El ligamento de Cooper aparece como una estructura nacarada   consistente y de  importancia para la fijación de la prótesis.

El paciente se coloca en decúbito supino, con los brazos al lado del cuerpo, balanceándose la mesa operatoria en posición de Trendelemburg unos 10º para conseguir que las asas intestinales se alejen del área pélvica. El cirujano se coloca junto al hombro del lado contralateral al defecto herniario, y el ayudante frente a él. El  monitor se coloca a los pies de la mesa.

Una vez realizado el neumoperitoneo a 12 mmHg, se introduce la óptica y se revisa la cavidad abdominal. Es importante examinar ambos orificios miopectíneos y diagnosticar la naturaleza exacta de la hernia y su posible bilateralidad. Se introducen bajo visión directa los dos trocares restantes, que se utilizarán como canales de trabajo, en el borde externo del músculo recto anterior contralateral al defecto herniario y ligeramente inferior al nivel umbilical, y otro homolateral al defecto y al mismo nivel que la puerta umbilical.

Cuando la disección esta completa se pueden ver el arco del músculo transverso abdominal, el tendón conjunto, el tracto iliopúbico, el ligamento de Cooper, los vasos epigástricos , el conducto deferente o el ligamento redondo, los vasos espermáticos u ováricos y los vasos femorales.

La prótesis de polipropileno se introduce enrollada como un cigarrillo, y del tamaño suficiente para ocluir todos los posibles orificios herniarios, las dimensiones son de 7 x 12 cms. Su fijación la realizamos con agrafes metálicos al arco del transverso, ligamento de Cooper y fascia transversalis. El cierre del colgajo peritoneal se hace con sutura continua o con agrafes. Para facilitar esta maniobra se puede disminuir la presión del neumoperitoneo a 8 mm Hg. Es esencial cubrir completamente la malla para evitar posibles adherencias. La forma ideal de colocar las grapas es con solapamiento de los dos bordes peritoneales.

MATERIAL Y MÉTODO

Se describen los resultados de 310 reparaciones vía laparoscópica de hernias inguinales en 301 pacientes entre febrero de 1992 y agosto de 2004 en el Servicio de Cirugía del Hospital “La Fe” de Valencia. 

RESULTADOS

En el período de estudio, los autores efectuaron 310 reparaciones de hernias en 301 pacientes; 281 (93.95%) fueron del sexo masculino y 20 (6.64%) del sexo femenino. La edad máxima fue 55.7 y la mínima 47 años con una media de 51.3 años.

De acuerdo a la clasificación propuesta los tipos y número de hernias encontradas fueron: 9 pacientes tuvieron hernia bilateral (2.9 %), y en 50 casos (16.12%) recidivadas, habiendo en la serie un 9.68 % (30 casos) con cirugía abdominal previa. Desde el punto de vista anatómico, el grupo mayoritario fue de hernias indirectas en 185 pacientes (59.67 %), directas en 80 (25.80%) y mixtas en 19 (6.12 %). Hubo deslizamiento de la hernia en 26 ocasiones (8.38%).

La estancia media ha sido de 1.8 días, con un tiempo medio de analgesia de 4.2 +/- 10.2 horas, con inicio precoz de ingesta liquida así como la deambulación 14 +/- 9.2 horas. La totalidad regresó a sus labores normales en la segunda semana.

Las complicaciones se han presentado en el 12.58 % de los casos y casi todas ellas han sido menores y de resolución espontánea. Entre ellas, 10 casos de equimosis escrotal o hematoma, todos ellos resueltos espontáneamente; 4 pacientes con retención urinaria aguda y 3 seromas de la puerta umbilical.

Hemos convertido a cirugía abierta tres pacientes, 2 por dificultad en la disección (patología asociada abdominal y obesidad  importante) y en 1 caso por hemorragia, todos las conversiones durante la curva de aprendizaje e incorrecta indicación de la vía laparoscópica.

Existieron 19 casos de recidivas (6.12 %) mayoritariamente durante la curva de aprendizaje,  en los primeros 75 pacientes ha sido del 12 %, en los 75 restantes del 8 % y en los últimos 160 casos consecutivos la tasa de recidivas ha bajado al (2.64 %). El tiempo medio de seguimiento para toda la serie ha sido de 33,7 meses. El tiempo de aparición ha sido antes del año en el 78 % de los pacientes, a los dos años en el 11% y este mismo porcentaje después de los dos años (Gráficos I y II).

Grafico I. Porcentajes de recidivas por tramos

Grafico II. Tiempo de aparición de las recidivas

DISCUSIÓN

Comparando la cirugía abierta con la laparoscópica en las hernias inguinales, nos daremos cuenta que el tratamiento en casi todas sus variantes está dirigida a la reparación del piso inguinal, principalmente de la línea media hasta los vasos epigástricos, incluso en la vía abierta, es una tendencia generalizada el empleo de mallas para reforzar la pared inguinal,  que desde hace años han mostrado sus bondades. Stoppa informó de la baja recurrencia de aproximadamente 1.4% en hernias recidivadas aplicando prótesis de marlex (14). Lichtenstein desde 1968 ha utilizado las prótesis para efectuar una reparación abierta "sin tensión", con porcentajes  de recurrencia entre 1.6% y 0% (15,16). Hay ocasiones en que puede prescindirse del uso de la malla, principalmente en defectos pequeños, pero hay otros casos, donde el uso de la malla es obligado para cualquier vía que el cirujano elija, protegiendo al paciente de la recidiva (17,18,19,20,21,22).

En 1982, Ger publicó el tratamiento de las hernias a través de una vía transabdominal en pacientes en los que se realizaba la laparotomía por otras causas y advirtió que se podían tratar de una forma efectiva mediante el cierre simple con clips de acero inoxidable de la abertura peritoneal (23). Posteriormente realizó un estudio experimental en perros con hernia inguinal indirecta congénita, demostrando que el cierre del anillo inguinal con grapas por laparoscopia, sin extirpación del saco indirecto, era suficiente para hernias indirectas pequeñas (24). Sus resultados clínicos, en 31 hernias, con cierre del anillo con grapas en las indirectas y con la colocación de malla dentro del saco de las directas y cierre posterior, muestran una recurrencia del 9.6 % (25).

Desde entonces se han descrito varias técnicas, algunas han desaparecido por su alto índice de recidivas o su complejidad técnica. Actualmente las técnicas más empleadas son la colocación preperitoneal de la malla con abordaje intraabdominal (TAPP) y la técnica de colocación de la malla totalmente extraperitoneal (TEP). El empleo de cada una depende de la experiencia y preferencias del cirujano y en un segundo plano la consideración del costo- beneficio.

Como objeciones al procedimiento laparoscópico, se ha señalado: que además de requerir anestesia general, el procedimiento es más prolongado, es necesario el uso de malla, tiene mayor probabilidad de complicaciones, es mas costoso que el procedimiento abierto y que las estadísticas de la frecuencia de recidivas sólo son de corto plazo. Sin embargo, los pacientes que se han intervenido por esta técnica, aún los que pueden compararla con el procedimiento tradicional por haber sido intervenidos con ambos, prefieren sin duda la vía endoscópica, por la disminución en las molestias postoperatorias, que les permite una reintegración más temprana a sus actividades cotidianas y son ellos principalmente los que han dado popularidad al procedimiento.

Actualmente ya se tienen estadísticas a 5 años, de estas técnicas, que han mostrado resultados globales importantes, y abarcando además la curva de aprendizaje. Los estudios multicéntricos en Brasil con 2.115 hernias, y Tetik con 1.514 y Phillips con 3.229, en los Estados Unidos, han mostrado índices de recurrencia de 1.12%, 2.2% y 1.6% respectivamente. En México una encuesta a los 5 principales grupos mostró un índice de recurrencia de 1.01% (26).       

En publicaciones con estudios prospectivos multicéntricos aleatorizados comparativos entre cirugía abierta y laparoscopia (27) valorando como primer parámetro la tasa de recidiva a los 3 años y como segundo la tasa de complicaciones intra y postoperatorias a largo plazo, la tasa de recurrencias fue  del 3.4 % en el grupo de Bassini, del 4.7 % en el grupo de Shouldice, del 0 % con la técnica de Lichtenstein, del 4.7 % en el grupo TAPP y del 5.9 % en el grupo TEP. Comparando la técnica abierta y laparoscópica, y el empleo de malla con técnicas de sutura, careció de importancia en la tasa de recurrencias. La tasa de complicaciones a largo plazo no fue significativamente diferente en los cinco grupos. Como conclusiones en el estudio multicéntrico no hubo diferencias significativas en la tasa de recidivas y las complicaciones entre laparoscópica y abierta.

 Al analizar por separado las diferentes técnicas de reparación laparoscópica, es notorio que el índice de recurrencias de la técnica TAPP es del 0.7 y 1% y el de la técnica TEP del 0 al 0.4% (28). Lo cual se compara favorablemente con las estadísticas de la hernioplastía abierta, aunque aún continúa el seguimiento. La reparación de estos defectos por vía laparoscópica no sólo es factible, sino que parece ser un procedimiento superior por los beneficios de la técnica miniinvasiva, en especial si se individualiza el tipo de reparación conforme al caso particular. Ofrece una visión mucho más clara del sitio y tipo del defecto al abordarlo por vía abdominal, permite detectar en forma precisa hernias bilaterales aún muy pequeñas, y constituye un mejor abordaje para pacientes con hernias bilaterales, recidivantes y por deslizamiento (29).

Sin duda, el área de mayor controversia en los foros de discusión de cirugía laparoscópica en el tratamiento de las hernias inguinales, son, además de las complicaciones, las recidivas, que pueden disminuir si se cumple con las recomendaciones de una técnica laparoscópica segura, llevada a cabo por un equipo quirúrgico experimentado que tenga conocimiento profundo de la anatomía endoscópica de la región y siguiendo las recomendaciones de no colocar grapas en las áreas peligrosas descritas, pero sobre todo, siendo escrupulosos en la técnica y aplicando el juicio quirúrgico. Como causas de recidiva podemos describir: malla de tamaño insuficiente o seccionada; fijación lateral inadecuada; incorrecta fijación a ligamento de Cooper y lipoma herniario no extirpado (30,31).

La meta a alcanzar en el futuro próximo será indiscutiblemente la disminución del índice de recidivas, la mayoría de las cuales aparecen durante la curva de aprendizaje, siendo la mayoría cirujano dependiente (32), así la mejoría en la formación quirúrgica de la técnica laparoscópica será paralela y proporcional a los beneficios de operar a los pacientes por esta vía y lograr un costo beneficio mejor.

En un trabajo reciente, diversos autores exponen sus resultados con las diferentes técnicas laparoscópicas, y llegan a las siguientes conclusiones: si no se fija la malla puede producirse su migración;  en las hernias indirectas la sección del saco dejando el extremo distal in situ no acarrea ningún problema, disminuyendo el dolor testicular y del cordón espermático, aunque algunos enfermos se quejen de notarlo; durante la disección o al colocar las grapas pueden afectarse el nervio cutáneo-lateral, genito femoral o ilioinguinal pero normalmente las molestias se resuelven en 2-4 semanas de forma espontánea. Estas lesiones aparecen en el 2% de los casos, y para evitar las irritaciones nerviosas se ha considerado el uso de sellado de fibrina para la fijación de la malla (33). La incidencia de complicaciones es baja (4.4%- 19.8%); hay menor índice de recidivas con la colocación de grandes mallas sobre el orificio miopectíneo.

Las ventajas del abordaje laparoscópico son: reparación libre de tensión,  menor disección de tejidos y rotura de planos; menor dolor postoperatorio;  excelente visualización del suelo pélvico pudiéndose comprobar la bilateralidad de la lesión; baja tasa de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias. Las hernias recurrentes, tradicionalmente reparadas por cirugía abierta, no ofrecen dificultades con esta técnica, y además disminuye el riesgo de orquitis isquémica y neuromas. La estancia hospitalaria es corta (normalmente 24 horas) y se acompaña de una vuelta temprana al trabajo (menos de una semana). Para Corbitt las mayores indicaciones serían las hernias bilaterales o recidivadas. En el caso de hernias primarias depende de la necesidad de vuelta precoz al trabajo y el deseo de minimizar el dolor postoperatorio (34).

CONCLUSIONES

Con el fin de proporcionar a los pacientes las ventajas del procedimiento laparoscópico, los cirujanos hemos incorporado esta práctica, no sólo por el hecho de ser factible, sino porque parece ser un procedimiento superior, al aunar a las ventajas del abordaje laparoscópico una solución más lógica y racional de la hernia.

La hernioplastia TAPP representa una técnica segura y con buenos resultados en el tratamiento de la hernia inguinal simple y sobre todo en la bilateral y recidivada, aunque su mayor complejidad  técnica condiciona que sea reservada para equipos  entrenados  en cirugía laparoscópica.

La aplicación de mallas amplias que recubren totalmente el orificio herniario y la correcta fijación al ligamento de Cooper y arco del transverso se reconocen como factores que han disminuido el porcentaje de recidivas en nuestra serie, lo que confirma la influencia de la curva de aprendizaje en la recidiva  herniaria.

Mejorías técnicas y estudios randomizados prospectivos con seguimientos largos durante la siguiente década determinarán qué papel juega la cirugía laparoscópica en la reparación  de la hernia inguinal

BIBLIOGRAFÍA

1. Macintyre IMC. Herniorrafia laparoscópica. Br J Surg (Ed. Esp.) 1993; 9(2): 75-76.
2. Kingsnorth AN, Gray MR, Nott DM. Estudio prospectivo con asignación aleatoria para comparar la técnica de Shouldice con la reconstrucción mediante plicatura en la hernia inguinal. Br J Surg (Ed. Esp.) 1993; 9(1): 28-30.
3. Condon RE, Nyhus LM. Complicaciones de la hernia inguinal. En: Nyhus LM, Condon RE (eds.). Hernia. Editorial Médica Panamericana SA 1991; 251-265.
4. Sttopa RE, Rives JL, Warlaumont CR et al. The use of Dacron in the repair of hernias of the groin. Surg Clin North Am 1984; 64: 269-286.
5. Sttopa RE, Warlaumont CR. En: Nyhus LM, Condon RE (eds.). Hernia. Editorial Médica Panamericana SA 1991; 200-224.
6. Rignault DP. Properitoneal prosthetic inguinal hernioplasty through a Pfannenstiel approach. Surg Gynecol Obstet 1986; 163: 465-468.
7. Nyhus LM, Pollak R, Bombeck T, Donahue PE. The preperitoneal approach and prosthetic buttress repair for recurrent hernia. The evolution of a technique. Ann Surg 1988; 208: 733-737. 
8. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montllor MM. The tension-free hernioplasty. Am J Surg 1989; 157: 188-193.
9. Schulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL. The safety of mesh repair for primary inguinal hernia results of 3019 operations from five diverse surgical sources. Am Surg 1992; 58: 255-257.
10. Dulucq JL, Himpens J. Tratamiento de las hernias inguinales mediante laparoscopia. Enciclopedia Médico-Quirúrgica.40-137.
11. Katkhouda N. Hernia repair. En: Katkhouda N. Advanced laparoscopic surgery. Technique & tips. W.B. Saunders Company Ltd.1998; 119-131.
12. Segura Movellán J. Hernioplastia por laparoscopía. Abordaje trans-abdomino-peritoneal (TAPP). En: Hidalgo M, Porrero JL. Cirugía de las hernias inguino-crurales.Asociación Española de Cirujanos. Sección de pared abdominal y Sutura.1997; 125-132.
13. Pous Serrano S, García Espinosa R, Rodero Rodero D et al. Herniorrafia inguinal laparoscópica: aspectos técnicos y resultados de 62 procedimientos consecutivos. Cir Esp 1995; 57(4): 313-317.
14. Stoppa R. Warlaumont CR, Verhaeghe PJ, Odimba BKFE, Henry X. Comment, pourquoi, quand utiliser les prostheses de tulle de Dacron pour traiter les hernies et les eventrations. Chirurgie 1982; 108 : 570-575.
15. Lichtenstein IL, Shulman AG. Ambulatory outpatient hernia surgery, including a new concept, introducing tension-free repair. Int Surg 1986; 71: 1-7.
16. Lichtentein IL. The tension-free hernioplasty. Am J Surg. 1987; 157:188-193
17. Gazayerli MM. Anatomic laparoscopic hernia repair of direct or indirect hernias using the transversalis fascia and iliopubic tract. Surg Laparosc Endosc 1992; 2: 49-52.
18. Greenburg AG, Saik RP, Perkin GW. Expanded indication for preperitoneal hernia repair. The right-risk patient. Am J Surg 1979; 138: 149.
19. McKernan JB, Laws HL. Laparoscopic preperitoneal prosthetic repair of inguinal hernia. Surg Rounds 1992; 15: 597-607.
20. Voeller GR, Manginante EC Jr, Wilson Ch. Totally preperitoneal laparoscopic inguinal herniorrhaphy using balloon dissection. Surgical Rounds1995; 107-112.
21. Arregui ME, Navarrete JL. Laparoscopic preperitoneal repair inguinal hernias with mesh. In : Rosin D (ed) : Minimal access General Surgery. Oxford, England. Radcliffe Medical Press.
22. Castro D, Arregui ME, Tetik C, Nagan RF. Laparoscopic inguinal hernia repair. Total extraperitoneal laparoscopic hernia repair with prosthetic replacement. Proceedings of Hernia ’93. Advances or Controversies. Oxford, England: Radcliffe Medical Press;1993.
23. Ger R. The management of certain abdominal hernias by intra-abdominal closure of the sac. Ann R Coll Engl 1982; 64; 342.
24. Ger R, Monroe K, Duvivier R, Mishrick A. Management of indirect inguinal hernias by laparoscopic closure of the neck of the sac. Am J Surg 1990; 159: 370-373.
25. Ger R, Mishrick A, Hurwitz J, Romero C, Oddsen R. Management of groin hernias by laparoscopy. World J Surg 1993; 17(1): 46-50.
26. Roll S, De Paula AL, Miguel P, et al. Laparoscopic transabdominal inguinal hernia repair A multicenter trial. Presentado en el Simposio "Hernia ’96 - Controversias", Hernioplastia laparoscópica - Estudios Multicentricos Sao Paulo, Brasil: Asociación Latinoamericana de Cirugía Endoscópica, Colegio Brasileiro de Ciurgioes; 1996.
27. Pokorny H, Klinguer A, Schmid T, Fortelany R et al. Hernia 2008. Feb19
28. Tetik C, Arregui ME, Dulucq JL, Fitzgibbons RJ, Franklin JB, McKernan JB, Rosin RD, Schultz LS, Toy FK. Complicaciones and recurrences associated with laparoscopic repair of groin hernias. A multi-institutional retrospective analysis. Surg Endosc 1994; 8: 1316-1323.
29. Schurz JW, Arregui ME, Hammond JC. vs. Laparoscopic hernia repair. Surg Endosc 1995; 9: 1306-1334.
30. Felix E, Scott S, Crafton B et al. Causes of recurrence after laparoscopic hernioplasty. A multicenter study. Surg Endosc 1998; 12(3): 226-231.
31. Bittner R, Kraft K, Schmedt CG, Schwarz J and Leibl B. Risks and benefits of laparoscopic hernioplasty (TAPP). 5 years experiences with 3.400 hernia repairs. Chirurg 1998; 69(8): 854-858.
32. Batorfy J, Nagykanizsa Megyei, Josu Varos Korhaza el all. Magy Seb 2005.Dec;58 (6) 385-387),
33. Langrehr JM, Schmidt SC, Neahaus P. Initial experience with the use of fibrin sealant for the fixation of prosthetic mesh in laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair. Rozhl Chir 2005 Aug ; 84 (8) 399-402
34. Corbitt JD. Laparoscopic herniorrhaphy. A preperitoneal tension-free approach. Surg Endosc 1993; 7: 550-555.