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PAPEL DE LA LINFADENECTOMÍA EN EL ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO CORONADO MARTÍN, P. J.Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
FASERO LAIZ, M.Servicio de Obstetricia y Ginecología.
Hospital de la Zarzuela. Madrid

Correspondencia
Pluvio J. Coronado Martín Dpto.
Obstetricia y Ginecología.
Hospital Clínico San Carlos
c/ Martín Lagos s/n. 28040. Madrid
Teléfono: 91-3303526.
Fax: 913303525
e-mail: pcoronadom@sego.es

Coronado Martín, P.J., Fasero Laiz, M.: PAPEL DE LA LINFADENECTOMÍA EN EL ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
Seclaendosurgery.com (en línea) 2008, nº 24.
Disponible en Internet. http://www.seclaendosurgery.com/seclan24/articulos/art02.htm
ISSN: 1698-4412

INTRODUCCIÓN

El adenocarcinoma de endometrio (ADCE) es a nivel mundial el cuarto tumor en frecuencia dentro de los cánceres ginecológicos, después del de mama, cérvix y ovario. Es cuatro veces más común en los países desarrollados que en los países en vías de desarrollo. La mayor incidencia se encuentra en Estados Unidos seguido de Europa y Australia, y varía mucho de unos países a otros, lo que reafirma la idea de la influencia de algunos factores ambientales y hace pensar que se trata de una patología propia de países ricos (1). España presenta uno de los valores más bajos de incidencia de Europa (10.4 casos/100.000 mujeres). Sin embargo, la mortalidad no es de las más bajas (2.4 casos/100.000 mujeres), lugar que ocupan Portugal, Reino Unido y Alemania. Desde hace una década se está observando un incremento de esta neoplasia tanto en las tasas de incidencia y como de mortalidad, sobre todo en los países desarrollados. En el Hospital Clínico San Carlos (Madrid) también se ha experimentado un incremento de la incidencia hasta el año 2002, a partir del cual se ha reducido ligeramente, como ocurre con el carcinoma de ovario (Figura 1).

Figura 1

Figura 1. Número de casos de cáncer de endometrio y ovario según los diferentes quinquenios en el Hospital Clínico San Carlos (Madrid).

Como ocurre en la mayoría de los cánceres, poco se conoce aun sobre su carcinogénesis y evolución. Varios estudios epidemiológicos y con base en la biología molecular han determinado dos tipos diferenciados de carcinoma de endometrio, el tipo I o endometrioide de mejor pronóstico y el tipo II o no endometrioide de mayor agresividad y que en general incluye los tumores de mayor riesgo de diseminación linfática y sistémica. En el tipo endometrioide han sido descritas fundamentalmente cuatro alteraciones genéticas: supresión de la expresión de PTEN, inestabilidad de los microsatélites y alteración de genes reparadores, mutación en el protooncogén K-ras y alteración de la beta-catenina. En el tipo II la mutación de p53 y la sobreexpresión de HER-2/neu son las dos alteraciones moleculares más implicadas y de mayor impacto en la supervivencia (2). Otro hallazgo molecular ha determinado que la sobreexpresión del antígeno epitelial de membrana (EMA), además de ser una característica de los tumores tipo II o no-endometrioides y de ser un factor de mal pronóstico, puede ser un evento precoz en la carcinogénesis endometrial (3). Todas estas características de valor pronóstico a las que se les añade el grado histológico y la invasión miometrial son hallazgos de interés en la adecuación de la conducta terapéutica a seguir en el manejo del ADCE y en la toma de decisión para realizar una linfadenectomía.

El tratamiento de elección tras el diagnóstico del ADCE es el quirúrgico, y éste implica la realización de una histerectomía total extrafascial con anexectomía bilateral y asociado a una linfadenectomía como parte de la estadificación. La linfadenectomía incluye la extirpación de los ganglios pélvicos (territorios de la iliaca externa hasta la común y la fosa obturatriz) y los lumboaórticos. En el caso de que la afectación de tumor implique el cérvix (estadio de la FIGO II) se deberá realizar una histerectomía radical tipo Piver II o III; y si el tipo histológico es del tipo seroso-papilar es recomendable la extirpación del epiplón por la tendencia a diseminar por la cavidad peritoneal de este tipo de neoplasias. Antes de proceder a realizar la histerectomía es conveniente bloquear las trompas para evitar diseminaciones de células tumorales por el peritoneo debidas a la manipulación del útero y hacer una citología del lavado de la cavidad peritoneal. Este proceder permite una correcta estadificación quirúrgica según los criterios de la FIGO. Esto implica que si no se realiza correctamente este paso, el ADCE estaría infraestadificado y por ello podría ser infratratado, lo que pondría en peligro la vida de la paciente. Sin embargo, algunas corrientes están cuestionando el valor de la linfadenectomía en este tipo de tumores, por la morbilidad que produce y su dudoso efecto sobre la supervivencia, preconizando su abolición. En esta revisión se pondrán las posturas basadas en la evidencia disponible y se analizarán las ventajas e inconvenientes de su uso sistemático.

Diseminación linfática del ADCE

La diseminación linfática del ADCE se produce fundamentalmente hacia los territorios pélvicos. El territorio de diseminación es frecuentemente el de la arteria iliaca externa y el de la fosa obturatriz. Menos común es la diseminación hacia la arteria iliaca común e iliaca interna. Desde el punto de vista anatómico, el drenaje linfático de los tumores localizados en el tercio superior del cuerpo uterino se realiza por los plexos uteroováricos y por ello puede afectar también a los ganglios paraaórticos.

Antiguos trabajos del GOG (Grupo Oncológico Ginecológico Americano) (4), indican que la afectación ganglionar aparece en el 11% de los ADCE. Dicha afectación es solamente pélvica en 51% de los casos, es pélvica y paraaórtica el 31%, y sólo paraaórtica en el 17% de los casos. Además, estos estudios encontraron una serie de factores que favorecían la diseminación ganglionar en este tipo de tumores: la invasión mayor del 50% del espesor del miometrio y la pobre diferenciación (G3) del tumor. Estos hallazgos, permitieron diferenciar  a los ADCE en dos grandes grupos: los de alto riesgo, caracterizados por presentar tumores con invasión miometrial mayor del 50% o ser pobremente diferenciados, y los de bajo riesgo. A esta clasificación se le añadió posteriormente otro factor más: el tipo histológico no endometrioide, de peor pronóstico y con mayor tendencia a diseminar por vía linfática. Datos de la Unidad de Oncología Ginecológica del Hospital Clínico San Carlos, reflejan que la afectación ganglionar en los tipos histológicos no-endometrioides es del  27%, frente al 7% de los endometrioides. Al grupo de alto riesgo se añadió recientemente otro nuevo factor, el tamaño tumoral > 2 cm (5). De esta manera, se considera que el ADCE es de alto riesgo cuando aparece uno o más de los siguientes factores: invasión miometrial > 50%, ser pobremente diferenciado (G3), pertenecer al tipo histológico no-endometriode y tener > 2 cm. Según los datos del Hospital Clínico San Carlos, la afectación ganglionar en los tipos de alto riesgo ocurre casi en el 20% de los casos, mientras que no llega al 4% en los de bajo riesgo. Estos hallazgos han sido evidenciados por varios autores, y por ello se ha planteado que los más beneficiados en realizar una linfadenectomía serían aquellos que presentaran características de alto riesgo, mientras que la relación beneficio/riesgo no sería adecuada para los de bajo riesgo en los que la morbilidad sería mucho mayor que el beneficio.

Morbilidad de la linfadenectomía en el ADCE

Las series que describen las complicaciones de la linfadenectomía son escasas en la literatura y los estudios disponibles son de bajo nivel de evidencia. Larson et al, (6) estudiando retrospectivamente 77 pacientes con ADCE observó que las pacientes sometidas a histerectomía total con anexectomía bilateral y linfadenectomía presentaron una mayor media en el tiempo operatorio, mayor pérdida cuantificada de sangre y una estancia hospitalaria más larga, en comparación con el grupo al que sólo se le realizo sólo histerectomía. En este estudio, la linfadenectomía no se asoció a un incremento en la incidencia de fiebre, transfusiones, complicaciones postoperatorias y mortalidad. Posteriores estudios que evaluaron la morbilidad de la linfadenectomía pélvica y paraaórtica en el ADCE observaron similares hallazgos indicando que la morbilidad asociada a la linfadenectomía es muy baja (del 1%), con perdidas sanguíneas menores a 25 ml (7,8). Sin embargo, otros autores han encontrado que la linfadenectomía presenta un incremento de la morbilidad paralelo la número de ganglios extraídos, sobre todo si son más 14 ganglios (9).

Aunque no se han documentado complicaciones inherentes a la realización de la linfadenectomía, se estiman como propias de la misma, la presencia de linfedema, linfoceles, lesiones directas de los grandes vasos y de los nervios pélvicos, así como del incremento de la morbilidad por procesos tromboembólicos. La pérdida de sangre intraoperatoria importante (mayor de 1 litro) debida a una lesión vascular oscila según las series entre un 0.7 y un 4 % (10,11). Una complicación crónica de la linfadenectomía como son los linfoceles y el linfedema de miembros inferiores se presenta en las distintas series entre el  1.9-3% y el 2.9- 4.6% respectivamente (10,11,12). En general, la realización de una linfadenectomía como complemento de la cirugía del ADCE tiene una tasa total complicaciones estimada del 10% y esta cifra dependerá no sólo del caso y de las características de la paciente, muchas de ellas obesas, diabéticas y cardiópatas si no de la habilidad del cirujano y de la vía de abordaje elegida.

Reducir la morbilidad de la linfadenectomía: abordaje laparotómico vs laparoscópico

Tradicionalmente la vía de acceso para realizar el tratamiento quirúrgico del ADCE ha sido la abdominal mediante laparotomía media infra y supraumbilical. En algunas escuelas se han realizado incisiones de Pfannestiel o transversales que permitían un abordaje menos cómodo pero más estético y menos doloroso que el anterior. Actualmente, la vía laparoscópica está teniendo un papel más importante, sustituyendo progresivamente a la laparotomía. Aunque existen varios estudios que comparan la histerectomía laparotómica a la laparoscópica, bien sea vaginal asistida (HVAL) o bien totalmente laparoscópica (HTL) a favor de la segunda vía menos invasiva, no existen muchos estudios que comparen estas vías en el tratamiento en el ADCE. Un estudio reciente europeo analiza los beneficios y complicaciones de ambas vías de abordaje en este tumor y su impacto sobre el pronóstico de la mujer (13). Estos autores refieren que realizar una HVAL implica emplear un mayor tiempo operatorio que en los casos de cirugía laparotómica (172 min vs 137 min; p=0.01). Sin embargo, realizar una HVAL presenta un beneficio en cuanto a menor pérdida sanguínea intraoperatoria (300 ml vs 355 ml; p=0.006) y menor estancia hospitalaria (5 días vs 8 días; p=0.0001). En cuanto a morbilidad, el número de complicaciones fue similar en ambos grupos (7% vs 8%; p=0.80). Tras 51 meses de seguimiento medio, la supervivencia global (SG) y libre de enfermedad (SLE) fue similar en ambos grupos, aunque apareció una menor tendencia a morir y a recidivar en el grupo de la HVAL (SG: 92% vs 87%, p=0.22; SLE: 92% vs 86%, p=0.18). Según este estudio, la vía de elección en el tratamiento quirúrgico del ADCE es la vía laparoscópica por presentar una menor morbilidad y similares resultados en cuanto a pronóstico de las pacientes. Teniendo estos datos a favor de una menor morbilidad, la realización de la linfadenectomía reduciría las posibles complicaciones y podrá equilibrar la balanza a favor de realizarla; sin embargo, no existen estudios que comparen este dato en particular, por lo que no se puede determinar en qué puede beneficiar la vía laparoscópica a las mujeres con ADCE (Figuras 2 y 3). Otra ventaja de la vía laparoscópica, en cuanto a su ejecución, es la mejor visión de las estructuras anatómicas por la amplificación de las mismas, lo que permite exponerlas con más claridad reduciendo así las complicaciones. La introducción de la cirugía robótica será otro factor a tener en cuenta en cuanto a la menor morbilidad de este procedimiento y el mejor manejo del campo operatorio por su visión tridimensional  y versatilidad de sus instrumentos (14) (Figura 4).

Figura 2
Figura 2
Figura 2. Linfadenectomía pélvica laparoscópica en un adenocarcinoma de endometrio. Visión de los vasos iliacos externos izquierdos hasta su entrada en el anillo inguinal..
Figura 3. Linfadenectomía pélvica laparoscópica en un adenocarcinoma de endometrio. Detalle de la fosa obturatriz izquierda

Figura 4
Figura 4. Linfadenectomía pélvica robótica en un adenocarcinoma de endometrio. Detalle de la disección de la fosa obturatriz derecha con el robot Da Vinci Surgical System.

Elección de los beneficiarios de la linfadenectomía en el ADCE

Teniendo en cuenta que la linfadenectomía es una acción terapéutica no exenta de riesgos, se ha intentado optimizar el procedimiento para mejorar el rendimiento de la misma. Lo ideal es determinar qué pacientes tienen una afectación ganglionar antes de someterlas a una intervención. La escasa afectación linfática de los ADCE de bajo riesgo (<5%) y la buena supervivencia de estas mujeres (>95%) determinó que realizar una linfadenectomía a este grupo de riesgo no estaba justificado (5). De esta manera, la propia FIGO recomienda realizar una linfadenectomía completa específicamente en aquellas pacientes que presenten factores pronósticos de alto riesgo: tumores de alto grado, invasión miometrial profunda, afectación cervical o anexial y tipo histológico no endometrioide (15). Desafortunadamente, no existen métodos preoperatorios exactos y la linfadenectomía sigue siendo el método más preciso, ya que el estudio histológico es el único método para confirmar la afectación ganglionar. Por otro lado, el problema que presenta la detección de los ganglios retroperitoneales afectados por técnicas de imagen es que sólo el 10% de los ganglios están macroscópicamente afectados y que la detección de los ADCE de alto riesgo es también imprecisa y con bajo nivel de exactitud.
En lo referente a la detección de los ganglios afectados la técnica más útil es la resonancia magnética nuclear (RMN). Está técnica presenta un valor predictivo positivo del 56%, aunque con una tasa de falsos negativos muy elevada (70%). Por ello, se está intentando mejorar el rendimiento de esta técnica mediante el uso de contrastes más adecuados. Así usando nanopartículas de oxido ferroso, se reduce la tasa de falsos negativos hasta el 7% (16). Otras técnicas de imagen como la ecografía, la linfografía y el TAC no han sido superiores a la RMN. Para la detección de la invasión miometrial las técnicas de imagen más usadas son la ecografía transvaginal y la RMN; pero esta última predice mejor el nivel de la invasión miometrial (17, 18).

El examen grosero del útero intraoperatoriamente ha permitido una mejor identificación de los casos de alto riesgo mediante la visualización directa de la invasión miometrial, siendo su exactitud del 89% (19). Si se suman los hallazgos encontrados en la biopsia endometrial junto a los obtenidos por examen intraoperatorio, la exactitud del procedimiento para identificar los casos de alto riesgo pueden llegar a ser superior al 90%. Conseguir casi el 100% de los casos subsidiarios de linfadenectomía precisaría realizar diferido el estudio anatomopatológico del tumor. De esta manera, se podrían excluir a todos los casos de bajo riesgo que no se benefician de la realización de la linfadenectomía. Una vez identificados los casos de riesgo se podría  plantear el tratamiento con radioterapia o bien la realización de una linfadenectomía en una segunda intervención, la cual si se realiza mediante la vía laparoscópica reduciría la morbilidad del procedimiento. Esta actitud, claro está, implica una mayor morbilidad para la paciente de alto riesgo por una segunda intervención aunque sea mínimamente invasiva. La cuestión es cómo escoger sólo a las mujeres que tendrán afectados los ganglios, para no incrementar el daño al resto. Estudios realizados tras el análisis de la pieza quirúrgica indican que analizando tumores en aparente estadio I encuentran que ni el grado, ni la invasión miometrial, ni el tipo histológico son buenos predictores de afectación ganglionar (20). Un futuro será incluir los resultados de la biología molecular en los factores predictores de afectación ganglionar, de manera que la alteración de genes como el p53 o el HER-2/neu en la biopsia previa implicaría un estado de alto riesgo (2, 3).

A pesar de la dificultad que entraña la detección de las mujeres beneficiarias de linfadenectomía y a pesar de que no exista una evidencia sólida basada en estudios aleatorizados, la linfadenectomía indiscriminada a todas las mujeres con cáncer de endometrio no parece estar justificada, excepto si aparecen factores de alto riesgo.

Impacto de la linfadenectomía en la supervivencia

No está claro el impacto de la linfadenectomía en la supervivencia de las mujeres con ADCE, como tampoco el tratamiento adyuvante óptimo. Desde el punto de vista oncológico, la resección de los ganglios afectados es una cuestión de impacto pronóstico. Sin embargo, queda por definir qué se entiende por una linfadenectomía adecuada o de calidad suficiente para situar a una paciente con el estatus ganglionar correcto. Aunque todos los autores están de acuerdo en que la linfadenectomía debe ser pélvica y paraaórtica, el límite y el número de ganglios necesario no está del todo establecido. El protocolo GOG-210 exigió un mínimo de 10 ganglios (4 de cada hemi-pelvis y 2 de la cadena paraaórtica) con tal de identificar al menos un ganglio en cada área anatómica. Las condiciones para realizar la linfadenectomía correcta implican la resección de todos los ganglios del territorio iliaco (externo, interno y común) y del obturatriz resecando aquellos que están por encima del nervio obturador (Figura 2), y hasta la arteria mesentérica inferior en el territorio paraaórtico (Figura 3). Mariani el at, (21) han definido que el número de ganglios necesario para considerar optima una linfadenectomía debe ser > de 10 para la pélvica y > de 5 para la paraaórtica. En este mismo sentido, en un estudio con 467 pacientes se observó que la extirpación de más de 12 ganglios en la linfadenectomía pélvica era un factor pronóstico independiente asociado a mayor supervivencia global y libre de enfermedad en el ADCE de alto riesgo (22). En un reciente análisis en la Clínica Mayo se encontró un 22% de afectación ganglionar en 281 tumores endometriales, evidenciando afectación pélvica en el 33%, pélvica y paraaórtica 51%, y aislada en el área lumboaótica en el 16% (23). Estos datos determinan que los tumores endometriales con afectación ganglionar presentan una diseminación paraaórtica del 67%, por lo que apuntan que la linfadenectomía de este territorio está más que obligada; además, refieren que el 77% de las mujeres que presentaban metástasis paraaórticas tenían afectados los ganglios supramesentéricos. Este hallazgo sugiere que la linfadenectomía adecuada en el ADCE debería incluir los territorios pélvicos y paraaórticos hasta por encima de la arteria mesentérica inferior, sobre todo en los tumores que afecten el tercio superior uterino, ya que el drenaje linfático de esa zona se realiza mediante los plexos ováricos, similar a lo que sucede en el carcinoma de ovario.

Figura 5
Figura 5. Linfadenectomía paraaortica laparoscópica en un adenocarcinoma de endometrio

Varios son los estudios que establecen la importancia de las metástasis ganglionares como factor pronóstico. En un trabajo multicéntrico en el cual participaron 43 hospitales en EEUU se evidenció que el compromiso ganglionar resultó ser el factor pronóstico más importante (4).  Sin embargo, aunque la metástasis ganglionar es un factor relevante en el ADCE, el rol terapéutico de la linfadenectomía no está aclarado y por ello se plantea su abolición. Kilgore et al, en 1995, presentaron el primer trabajo en que se le asigna un rol terapéutico a la linfadenectomía asociado al número de ganglios extraídos (24). Un número significativo de autores en trabajos retrospectivos no randomizados han defendido el beneficio de una estadificación quirúrgica extensa (25, 26, 27) y consideran obligada la completa evaluación del estado ganglionar (28, 29).
Estudios en pacientes con estadio IIIc de la FIGO, han demostrado los beneficios terapéuticos de la linfadenectomía, concluyendo que la completa linfadenectomía de los ganglios afectados se asocia a una mejora en la tasa de supervivencia libre de enfermedad (30). En esta línea Mariani et al, estudiando 96 pacientes con afectación ganglionar determinaron que la realización de la linfadenectomía pélvica y paraaórtica adecuada asociada a la radioterapia es un factor independiente de mejor supervivencia libre de enfermedad, con una reducción del riesgo de recidiva del 85% (RR:0,15; IC95%:0,03-0,76).
Otro valor añadido a la linfadenectomía que varios estudios han evidenciado es que puede ser de gran ayuda a la hora de elegir el tratamiento adyuvante (26, 31).  Un reciente estudio europeo ha sugerido que la ausencia de afectación ganglionar en etapas I puede evitar la indicación innecesaria de radioterapia externa (32). Estos autores añadieron que realizar la linfadenectomía tuvo menos morbilidad que la radioterapia externa. Esto sitúa a la linfadenectomía como una alternativa a la radioterapia y usando vías mínimamente invasivas como la laparoscopia, la realización de linfadenectomía en el ADCE puede ser una opción terapéutica a considerar en vez de la radioterapia externa sistemática en tumores de alto riesgo. En este sentido, una encuesta realizada en el 2005 en la SGO (Society of Gynecologic Oncologists) de EEUU constató que en relación al año 1999 se produjo un incremento en la realización de linfadenectomías y un decremento en el uso de la radioterapia externa en las etapas precoces del ADCE (33).

El estudio ASTEC (Randomized Trial of Lymphadenectomy and of Adjuvant External Beam Radiotherapy in the Treatment of Endometrial Cancer) realizado en el Reino Unido en  más de 1400 mujeres con ADCE permitirá definir el efecto de la linfadenectomía y la radioterapia pélvica externa en las etapas I de riesgo moderado (IB G1-G2, IAG3) y alto riesgo (IBG3, ICG1-G2-G3) con el objeto de evitar los efectos adversos de la linfadenectomía, sumados a la adyuvancia con radioterapia externa (34, 35). Este estudio presenta como objetivo principal analizar el impacto sobre la supervivencia global de la linfadenectomía y la radioterapia. Los datos preliminares del ASTEC han mostrado que no existe evidencia de que la linfadenectomía pélvica mejore la supervivencia global (36), ni que la radioterapia tenga tampoco impacto en la misma (37). Sin embargo, el estudio multicéntrico más amplio realizado en 12333 mujeres americanas sometidas a linfadenectomía por ADCE (38) reflejó datos contrarios al ASTEC. Aunque el nivel de evidencia es menor por ser un estudio de cohorte, observó que la supervivencia a los 5 años en los estadios I-IV fue del 95,5%, 90,4%, 73,8%, y 53,3%  entre las que se realizó linfadenectomía, mientras que fue del 96,6%, 82,2%, 63,1%, y 26,9% entre las que no se realizó linfadenectomía. Es decir las que se sometieron a linfadenectomía tenían un supervivencia mejor (p<0,001 para los estadios II, III y IV), excepto en los estadios I. Sin embargo, el subanálisis de los casos en estadio I demostró que los tumores poco diferenciados (G3) tenían mejor supervivencia si se realizaba la linfadenectomía (90% frente a 85%; p < 0,001). El análisis multivariado confirmó que la linfadenectomía era un factor independiente asociado a una mejor supervivencia global. Este mismo grupo en otro estudio además refirió que a mayor número de ganglios extirpado mejor era la supervivencia y que la mayor resección ganglionar mejoraba aún más la supervivencia entre las mujeres con ganglios positivos (estadios IIIC-IV) (39). En este estudio, la mayor radicalidad de la linfadenectomía se situó como factor pronóstico independiente mayor de supervivencia.
Las diferencias observadas entre los estudios americanos y europeos en cuanto a la supervivencia pueden deberse a que la radicalidad de las linfadenectomías es mayor en los primeros, lo que implica resección de más número de ganglios y mejor estadificación del tumor. Esto permite que aparentes estadios I sean realmente IIIc a quienes el tratamiento adyuvante beneficie y que de otra forma no hubieran recibido. Por otro lado, la eliminación de masa tumoral permitiría evitar la progresión de la enfermedad, lo cual justifica que las mujeres con afectación ganglionar se beneficien de su resección.

CONCLUSIONES

En resumen, la linfadenectomía en el ADCE es necesaria para estadificar correctamente el ADCE y cuando se realiza deberá incluir las cadenas pélvicas y paraaórticas y obtener un número suficiente de ganglios como para asegurar el diagnóstico de afectación ganglionar. En principio, la vía laparoscópica es de elección por su menor morbilidad y similares efectos sobre el pronóstico que la cirugía laparotómica convencional. No existen estudios randomizados sobre el impacto pronóstico de la linfadenectomía, aunque se está a la espera de los resultados finales del ASTEC. Los estudios observacionales de cohortes retrospectivas (nivel evidencia III b, grado recomendación C) ofertan una evidencia confusa y contradictoria, aunque los que refieren disecciones ganglionares amplias apuntan hacia una mejora de la supervivencia. Según la evidencia disponible, la linfadenectomía es aconsejable en los ADCE de alto riesgo, aunque aún no existe evidencia consistente de que la linfadenectomía modifique la supervivencia de estas pacientes. Sin embargo, si hay datos que sugieren que una linfadenectomía negativa puede evitar la administración de la radioterapia externa, de mayor morbilidad que la propia linfadenectomía. Las nuevas evidencias asociadas al estudio de la biología molecular de los tumores podrán dar más luz a qué caso de ADCE beneficia más realizar la linfadenectomía.

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