.:: ENDOSURGERY ::.

EL SELLADO CON COLA DE FIBRINA DEL LECHO VESICULAR DISMINUYE LA APARICIÓN DE COLECCIONES POSTOPERATORIAS EN EL ESPACIO SUBHEPÁTICO TRAS COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

SUÁREZ GRAU, J.M., MARTÍN CARTES, J.A., BUSTOS JIMÉNEZ, M., CADET DUSSORT, H., RUBIO CHAVES, C., ÁLAMO MARTÍNEZ, J.M., TUTOSAUS, J.D., MORALES MÉNDEZ, S. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Unidad de Cirugía laparoscópica.

JM Suárez Grau, JA Martín Cartes, M Bustos Jiménez, H Cadet Dussort, C Rubio Chaves, JM Álamo Martínez, JD Tutosaus, S Morales Méndez: EL SELLADO CON COLA DE FIBRINA DEL LECHO VESICULAR DISMINUYE LA APARICIÓN DE COLECCIONES POSTOPERATORIAS EN EL ESPACIO SUBHEPÁTICO TRAS COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA Seclaendosurgery.com (en línea) 2007, nº 20.
Disponible en Internet. http://www.seclaendosurgery.com/seclan20/articulos/art01.htm
ISSN: 1698-4412

Dr. Juan Manuel Suárez Grau.
Hospital Universitario Virgen del Rocío.
Dirección: C/ San Juan, 4. Coria del Río.
41100 Sevilla.
Correo electrónico: graugrau@hotmail.com

Introducción. La colecistectomía laparoscópica es la intervención de elección en el tratamiento de la colelitiasis sintomática. Un problema frecuente durante el postoperatorio es la aparición de colecciones líquidas en el espacio subhepático, que en ocasiones pueden plantear problemas sobre la conducta a seguir con las mismas, y dar lugar a exploraciones e ingresos hospitalarios innecesarios; es por ello que se intenten probar determinados productos que disminuyan la incidencia de estas colecciones liquidas, así como de sus posibles complicaciones.
Objetivo. Nuestro objetivo al plantear este estudio es comprobar si la utilización de selladores de fibrina (Tissucol Duo®) en el lecho vesicular al terminar una colecistectomía laparoscópica disminuye la incidencia de colecciones líquidas subhepáticas, o al menos su tamaño y sus posibles complicaciones.
Pacientes y método. Hemos incluido en nuestro estudio 44 pacientes de ambos sexos, diagnosticados de colelitiasis, y programados para cirugía electiva mediante colecistectomía laparoscópica. Como criterio de exclusión se utilizó la asociación de cualquier otra técnica quirúrgica en el mismo acto operatorio. Se establecieron dos grupos, cada enfermo era asignado a uno de los dos alternativamente por orden de intervención. A uno de los grupos se le aplicó Tissucol Duo® mediante el sistema Duplojet® asociado al aplicador de spray Duploreach 35®, y al otro no. De un modo aleatorio se decidió comenzar por el grupo en el que no se aplicaba al lecho vesicular la cola de fibrina. Al cabo de 7-10 días los pacientes fueron controlados mediante la realización de una T.A.C., comprobando la posible existencia o no de una colección subhepática, y, en caso afirmativo, sus características y tamaño, así como la existencia o no de clínica acompañante.
Resultados. En el grupo en el que no se aplicó Tissucol Duo® en el lecho hepático al finalizar la colecistectomía laparoscópica se apreció en mayor número la aparición de colecciones postoperatorias, por otra parte su tamaño fue mayor, y en ocasiones acompañadas de síntomas, que dieron lugar a revisiones, así como a algún ingreso. En un caso de nuestra serie fue preciso realizar punción evacuadora.
Conclusiones. La utilización de Tissucol Duo® en las colecistectomías laparoscópicas contribuye a disminuir e incluso evitar la aparición de colecciones subhepáticas.

Palabras clave. Colección subhepática, colecistectomía laparoscópica, selladores de fibrina, cola de fibrina

ABSTRACT

Introduction. Actually laparoscopic cholecystectomy is the most preferred surgical technique in surgical treatment for symptomatic gallbladder stones. A frequent postoperative incidence is to detect subhepatic liquid collections, in many cases without any kind of symptoms. Sometimes this may create “what to do about” problems. Hence the fact of trying new products to decrease the incidence of these difficulties, and therefore, to improve their surgical efficacy.
Aim. The aim of this study is to verify if the use of fibrin glue (Tissucol Duo® ) in patients submitted to laparoscopic cholecystectomy reduces incidence and/or volume of subhepatic liquid collections.
Patients and methods. 44 patients previously selectioned to undergo an elective laparoscopic cholecystectomy were recruited. That surgical technique were the only performed to each patient. Patients were divided into two groups based on chronologic alternance criteria. The first patient was assigned to group without application of Tissucol®.
Tissucol®, using Duplojet® system in conjunction with Duploreach 35® extended spray applicator was applied to one of the groups only. 7-10 days later both groups were submitted to axial tomography imaging to assess if they presented liquid collections in subhepatic space, and their characteristics and size, including if they have not clinical signs.
Results. Group without application of Tissucol® in the liver bed shows higher frecuency of postoperatory collections, and its size had been bigger. Sometimes these collections have been accompanied by symptoms, needing asistance in Emergency and Out-patient Services. Two patients were admitted in surgical ward. One of these patients supported a punction to evacuate a subhepatic collection.
Conclusions: Although the only size is not very significant, it’s possible to conclude that use of Tissucol® reduces and/or prevent the formation of postoperative liquid collections in subhepatic space.

Key words. Subhepatic collection, laparoscopic cholecystectomy, fibrin sealant, fibrin glue

A finales de la década de 1980 apareció en el arsenal quirúrgico la colecistectomía laparoscópica, esta revolucionaria técnica de cirugía mínimamente invasiva llegó a ser la más aceptada para el tratamiento de la colelitiasis. La rápida aceptación de esta nueva técnica tanto por los profesionales de la medicina como por el público está en relación con su disminución de la estancia hospitalaria, nivel de satisfacción del paciente y sus evidentes ventajas de coste reducido.
Ya desde las primeras series (1) se observó que con frecuencia hacia la semana después de la intervención en los exámenes ecográficos y/o tomográficos aparecen colecciones líquidas a nivel del lecho vesicular, constituyendo una de las incidencias más frecuentes en el postoperatorio de una colecistectomía laparoscópica.
Dichas colecciones se deben en unos casos al acúmulo de líquido procedente de línfáticos de la zona, en otros a la sufusión de bilis procedente de conductos de Luschka y/o de sangre. En la mayoría de los casos su tamaño no alcanza los 5 centímetros de Ø, y evolucionan de modo subclínico, aunque en ocasiones plantean problemas acerca de la conducta a seguir al consultar el paciente por algún problema, a veces sin tener relación con el procedimiento de origen, sobre todo si existen alteraciones de la curva térmica. En el caso de ser responsables del cuadro clínico, o tener un tamaño mayor del referido es conveniente su tratamiento mediante drenaje percutáneo bajo control ecográfico o tomográfico, asociado en algunos casos a la realización de CPRE y papilotomía endoscópica (2-5), sobre todo ante un drenaje biliar excesivo.
Por todo ello, el propósito de nuestro estudio, realizado en la Unidad de Cirugía Laparoscópica del Servicio de Cirugía General de los HH. UU. “Virgen del Rocío” de Sevilla”, es comprobar si el uso de selladores de fibrina (Tissucol Duo ®) en el lecho vesicular en los pacientes con colelitiasis intervenidos mediante colecistectomía laparoscópica disminuye la incidencia y tamaño de las colecciones postoperatorias.

Hemos incluido en nuestro estudio 44 pacientes de ambos sexos, diagnosticados de colelitiasis, y programados para cirugía electiva mediante colecistectomía laparoscópica en nuestra Unidad dentro de la actividad quirúrgica habitual y sin el empleo de criterios de exclusión. Los pacientes procedían de nuestra lista de espera sin ningún tipo de selección. Como único criterio de exclusión se utilizó la asociación de cualquier otra técnica quirúrgica abdominal en el mismo acto operatorio.
A todos los pacientes se les practicó colecistectomía laparoscópica según la técnica habitual en nuestra Unidad (posición francesa y abordaje mediante tres trócares).
Se establecieron dos grupos. A uno de los grupos se le aplicó al terminar la intervención Tissucol Duo® en spray (5 centímetros cúbicos), para ello hemos utilizado el sistema Duplojet® asociado al aplicador de spray Duploreach 35® de forma que quedara una fina película cubriendo todo el lecho vesicular (fig. 1), y a los pacientes del otro grupo no se les aplicó cola de fibrina al lecho vesicular al finalizar la intervención.
Tras asignar el primer paciente, de modo aleatorio, al grupo en el que no se aplicó cola de fibrina en el lecho vesicular, el resto fueron asignados de modo alterno a cada uno de los dos grupos.

Al cabo de 7-10 días los pacientes fueron controlados mediante la realización de una T.A.C., comprobando la posible existencia o no de una colección subhepática, y, en caso afirmativo, sus características y tamaño, cubicaje aproximado, así como la existencia o no de clínica acompañante, y evolución posterior.

En primer lugar queremos destacar que el postoperatorio inmediato en todos los casos de ambos grupos estuvo dentro de la normalidad, siendo dados de alta los pacientes antes de las veinticuatro horas de postoperatorio con buena tolerancia a la ingesta oral.
Los resultados que se desprenden de las pruebas de imagen nos parecen bastante concluyentes. En la serie en la que se utilizó el sellado del lecho hepático con cola de fibrina no aparecieron colecciones subhepáticas en catorce pacientes (63,63%), y tuvieron unas dimensiones mínimas en los restantes (36,37%). En la colección de mayor tamaño (fig. 2) de estos catorce pacientes, el cubicaje aproximado realizado por el Servicio de Radiología fue de unos 10-12 centímetros cúbicos.

En ninguno de los pacientes apareció sintomatología derivada de la colección, ni precisó asistencia de ningún tipo hasta la primera revisión en régimen ambulatorio a las dos semanas de la intervención, ni en posteriores revisiones.


Figura 2. La mayor de las colecciones aparecidas en el grupo en el que se aplicó cola de fibrina, nótese que no rebasa siquiera los límites de la fosa vesicular (Ø < 2 cms.).		Figura 3. La colección que hubimos de drenar bajo control ecográfico. Sus dimensiones máximas eran 14 x 8 cms.

Por el contrario en el grupo en el que no se utilizó el sellado con cola de fibrina, en diecisiete pacientes (77,27%) aparecieron colecciones líquidas, de ellos en diez casos (45,45%) aparecieron colecciones con un cubicaje de 50-60 centímetros cúbicos. Ocho de estos pacientes presentaron clínica de febrícula y molestias en hipocondrio derecho que dieron lugar a revisiones precoces en Consultas Externas o en el Servicio de Urgencias, siendo tratados mediante analgesia y prolongación de la antibioterapia, con lo que se resolvió el problema en cinco de estos pacientes. Los tres pacientes restantes, ante la persistencia de los síntomas fueron reingresados para antibioterapia endovenosa. Uno de ellos requirió punción evacuadora bajo control ecográfico (Fig. 3), que resolvió el cuadro, siendo necesaria la colocación de drenaje a la vista de las características de la colección y su tamaño (> de 5 cms. de Ø máximo).
Todas estas colecciones habían desaparecido en los controles realizados hacia los veinte días después de la intervención.

En la actualidad no se discute que la técnica de elección para el tratamiento quirúrgico de la colelitiasis sintomática es la colecistectomía laparoscópica.
La disminución de estancias hospitalarias y comorbilidades, así como de los costes, junto con un mayor bienestar, ha generado un evidente incremento del número de pacientes intervenidos por litiasis vesicular. A ello ha contribuido también la combinación con otras técnicas mínimamente invasivas para el tratamiento de la patología litiásica coledociana.
En la mayoría de los casos son colecciones asépticas que evolucionan de forma subclínica, y que aunque tienden a la resolución espontánea tienen un riesgo potencial de sobreinfección. Se piensa que se deben en unos casos a linforragia procedente del campo operatorio, en otros a mínimas fugas biliares a partir de conductos de Luschka, en ocasiones a episodios de sangrado postoperatorio, y en otros casos a exudado, favorecido por la existencia de quemaduras provocadas por el uso de distintos sistemas de coagulación y hemostasia del lecho vesicular (termocauterio, bisturí harmónico, etc).
Pueden plantear problemas, a veces de difícil solución, acerca de la conducta a seguir si se detectan en un paciente que cursa con clínica febril o subfebril, que puede tener otro origen como una flebitis, infección urinaria, o una infección de alguna de las puertas de entrada de los trócares, etc, etc.
Distinto es cuando se acompañan de pruebas complementarias de imagen que abogan por la existencia de una colección, en estos casos pueden dar clínica y tender a la infección precoz y requerir tratamiento, a veces quirúrgico.
Aunque no hemos encontrado grandes series ni apenas publicaciones en la literatura sobre el problema que nos ocupa, creemos que es bastante común, y que el uso de Tissucol Duo® puede contribuir a evitar la formación de estas colecciones, en principio asépticas, puede ser de utilidad, sobre todo para evitar exploraciones, ingresos, e incluso actuaciones invasivas (laparotomías o drenajes percutáneos) innecesarias.
Por otra parte, pese a haber rastreado la literatura mundial, hemos encontrado publicaciones sobre aplicaciones similares en el campo de la neurocirugía(5), urología(6-8) y cirugía biliopancreática(9-13) o mamaria(14), y siempre para casos complicados durante la intervención con sangrado en sábana, pero en ningún caso referido ni aplicado a la cirugía laparoscópica electiva de la litiasis biliar.