LA ESPLENECTOMÍA POR VIA LAPAROSCÓPICA GARCÍA-PLATA POLO , E. Hospital General Yagüe Burgos
Email: esthergarciaplata@ozu.es

García-Plata Polo, E. :LA ESPLENECTOMIA POR VIA LAPAROSCOPICA. Seclaendosurgery.com (en línea) 2007, nº 19. Disponible en Internet. http://www.seclaendosurgery.com/seclan19/articulos/art02.htm
ISSN: 1698-4412

RESUMEN
Revisión de la literatura sobre las indicaciones de esplenectomía por vía laparoscópica y la técnica quirúrgica. La autora aporta la experiencia del Servicio de Cirugía Gral. y A. Digestivo, del Complejo Hospitalario General Yagüe de Burgos, en el período 2003- 2007.

1. INTRODUCCIÓN. GENERALIDADES. INDICACIONES DE LA ESPLENECTOMÍA.

RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO

Figura 1. Vascularización del bazo.

El bazo normal tiene una longitud menor de 11 cm y un peso de 150-250 gr. (Fig. 1)
Se considera esplenomegalia moderada un bazo de 11-20 cm de longitud y peso de 250-1000 gr, y una esplenomegalia masiva un bazo mayor de 20 cm de longitud y   peso superior a 1000 gr.
Las principales funciones del bazo son: filtración, fagocitosis (macrófagos en los cordones de Billroth), reservorio de hematíes, hierro y factor VIII, capacidad inmunitaria y función  hemopoyética (en época fetal y en circunstancias patológicas).

INDICACIONES DE ESPLENECTOMIA

• Alteraciones de glóbulos rojos
• Congénitos: esferocitosis hereditaria, hemoglobinopatías
• Adquiridos: anemia hemolítica autoinmune, enfermedades parasitarias
• Alteraciones plaquetarias
• Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)
• Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)
• Alteraciones de glóbulos blancos
• Leucemias, linfomas y enfermedad de Hodgkin
• Trastornos mieloproliferativos de la médula ósea
• Leucemia mieloide crónica
• Leucemia mieloide aguda
• MM
• LMMC
• Trombopenia esencial
• Policitemia vera.
• Abscesos esplénicos
• Enfermedades por depósito infiltrativas: Gaucher, Niemann-Pick, Amiloidosis..
• Síndrome de Felty
• Sarcoidosis
• Quistes y tumores de bazo
• Aneurisma arteria esplénica
• Rotura de bazo

Existe consenso general en que la esplenectomía laparoscópica es factible, aportando  las ventajas de la Cirugía Mínimamente Invasiva, en distintas enfermedades hematológicas que afectan al bazo, como la Púrpura Trombocitopénica Idiopática, Anemia Hemolítica, Esferocitosis congénita, etc.. y en general en procesos que asocian un bazo de tamaño y peso normal, pero existe controversia en la esplenomegalia y en las enfermedades linfoproliferativas del bazo; éstas son las limitaciones fundamentales para la realización de la esplenectomía por vía laparoscópica ya que condicionan una mayor dificultad técnica y un mayor tiempo quirúrgico.
Tras la revisión de la literatura, actualmente, no puede hablarse de contraindicaciones absolutas a la vía laparoscópica para la esplenectomía, sino de “contraindicaciones relativas y limitaciones” a la misma.
Con los avances técnicos, la experiencia de los cirujanos y la incorporación de la esplenectomía laparoscópica asistida por la mano (ELAM), es posible la vía laparoscópica en bazos de mayor tamaño y con patologías linfoproliferativas asociadas.

La Púrpura trombopénica autoinmune (PTI), es la más frecuente enfermedad hematológica indicación de  esplenectomía electiva. Con una incidencia de 100/100000 habitantes / año, el 50% afecta a niños.  Los autoanticuerpos IgG antiplaquetarios condicionan una cuenta de plaquetas menor de 50000 / mm3 y una clínica hemorrágica, con petequias, equimosis, metrorragias, etc… No suelen asociar esplenomegalia. El tratatamiento inicial consiste en prednisona a dosis de 1-1,5 mgr/ kgr / día, durante 6 meses.
La esplenectomía está indicada si fracasa el tratamiento médico esteroideo y/o existen recidivas frecuentes. La cirugía logra una remisión completa de la trombopenia en el 80-90% de los casos, elevándose el número de plaquetas en el postoperatorio inmediato.
La esplenectomía laparoscópica en la PTI ha demostrado buenos resultados quirúrgicos a corto y largo plazo; la PTI es la enfermedad estándar para la comparación de resultados quirúrgicos de la esplenectomía  abierta vs. laparoscópica y confrontación con otras patologías del bazo , como enfermedades linfoproliferativas del bazo (1).
En la PTI no hay que administrar plaquetas en el preoperatorio. La hemorragia postoperatoria es debida generalmente a sangrado de vasos gástricos cortos, y no a la plaquetopenia.
La Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT) se caracteriza por trombopenia, anemia hemolítica, síntomas neurológicos, fiebre e insuficiencia renal. El diagnóstico diferencial debe realizarse con el Síndrome de Evans (PTI y anemia hemolítica autoinmune). El tratamiento inicial consiste en plasmaféresis y transfusiones de plasma fresco congelado. La esplenectomía está indicada si fracasa el tratamiento médico. La vía laparoscópica es factible en la PTT, con una respuesta variable del 89% (2).        

La Esferocitosis Hereditaria es un trastorno congénito de la membrana del eritrocito, que afecta frecuentemente a niños y cursa con anemia, ictericia intermitente y esplenomegalia. El 50% de los pacientes asocian litiasis biliar; se debe asociar la colecistectomía en el acto quirúrgico de la esplenectomía. Algunos pacientes permanecen asintomáticos, con tendencia a infecciones generalmente por  parvovirus.
La esplenectomía por vía laparoscópica ha sido eficaz en esta enfermedad, y hay publicaciones de esplenectomía parcial por vía laparoscópica en niños, con el objetivo de preservar  tejido esplénico con capacidad inmune (3,4).
           
La esplenectomía  laparoscópica  es  un abordaje eficaz en la Anemia Hemolítica Autoinmune (AHAI). La AHAI puede estar producida por auto anticuerpos anti- glóbulos rojos, IgG (calientes) ó IgM (fríos). Presenta una incidencia de 1 / 100000 habitantes en la población general y cursa con ictericia leve y signos de anemia; el 30% de los pacientes presentan esplenomegalia. La presentación clínica puede ser aguda o gradual.
La esplenectomía laparoscópica está indicada cuando fracasan los corticoesteroides, con una respuesta variable del tratamiento quirúrgico del 60-88%, ya que la esplenomegalia moderada que asocia la AHAI condiciona más dificultad en la técnica laparoscópica y mayor tiempo quirúrgico.
Pero, a pesar de la dificultad quirúrgica, en estudios retrospectivos comparativos, la estancia media hospitalaria y la morbilidad postoperatoria tras esplenectomía laparoscópica de la AHAI y PTI fueron similares (2).
 
Los Trastornos Mieloproliferativos de la Médula Osea (LMC, LMA, LMMC, Trombopenia Esencial, Policitemia Vera) condicionan una esplenomegalia sintomática con sensación de plenitud, déficit de vaciamiento gástrico, y dolor en hipocondrio izquierdo. El tratamiento ideal es la quimioterapia; busulfán, hidroxiurea e interferón alfa.
La esplenectomía (abierta o laparoscópica) está indicada en situaciones de anemia grave y/o plaquetopenia que contraindique la quimioterapia.

La esplenectomía abierta / laparoscópica en la Leucemia Linfática Crónica, puede facilitar la quimioterapia, constituir un tratamiento paliativo de las esplenomegalias sintomáticas y mejorar las citopenias, con una eficacia del 75% (5). El Linfoma No Hodgkin es una afección maligna del sistema linfoide, con proliferación de las líneas celulares asesinas, células T y B. Puede ser ganglionar o extraganglionar.
La estadificación clínica se realiza con la radiografía de tórax, el TAC abdómino-pélvico y la biopsia ganglionar y de la médula ósea.
La esplenectomía abierta / laparoscópica puede estar indicada en esplenomegalias sintomáticas y para mejorar las citopenias (2).

Actualmente han disminuido las indicaciones de estadificación quirúrgica en el Linfoma Hodgkin (EHo), quedando reducidas a etapas I ó II clínicas en la variante esclerosante nodular y con ausencia de síntomas atribuibles a enfermedad de Hodgkin. La célula de Reed Sternberg es típica de EHo, el 90% afecta a ganglios supradiafragmáticos. Los ganglios mediastínicos están frecuentemente afectados, presentando el paciente clínica pulmonar. El bazo es un lugar oculto de diseminación, y es rara la esplenomegalia masiva.
Los tipos de EHo son: predominio linfocítico, esclerosis nodular, celularidad mixta y depleción linfocítica.
La estadificación quirúrgica del Linfoma Hodgkin incluye:

- Biopsia en cuña hepática y esplenectomía, ambos pueden realizarse por vía laparoscópica (Fig. 2).
- Exéresis de los ganglios linfáticos del retroperitoneo, mesenterio y ligamento hepatoduodenal.
- Biopsia de la médula ósea.

Figura 2. Linfoma de bazo.

El absceso de bazo es raro en nuestro entorno; es frecuente en países tropicales con anemia de células falciformes. Las causas más frecuentes son la endocarditis infecciosa, la fiebre tifoidea, el paludismo, las infecciones del tracto urinario y la osteomielitis.
Clínicamente se caracteriza por dolor en hipocondrio izquierdo, fiebre, leucocitosis y esplenomegalia.
Es necesario instaurar antibioterapia de amplio espectro y la esplenectomía (abierta / laparoscópica ) es de elección. En situaciones especiales es posible el drenaje percutáneo o abierto.
           
La enfermedad de Gaucher (acúmulo de glucocerebrósido en macrófagos y monocitos) se manifiesta clínicamente con hepatoesplenomegalia e hiperesplenismo (trombopenia, anemia y leucopenia). Es indicación de esplenectomía total (más frecuentemente por cirugía convencional que por vía laparoscópica, debido a la esplenomegalia masiva) o parcial (niños) (Fig. 3).

Figura 3. Imagen histológica de los acúmulos de glucocerebrósido en la enfermedad de Gaucher.

El Síndrome de Felty consiste en la asociación de artritis reumatoide, esplenomegalia y neutropenia, debido a la existencia de complejos inmunes anti-glóbulos blancos. El tratamiento inicial lo constituyen los corticoides, el factor de crecimiento hemopoyético, etc…
La esplenectomía abierta / laparoscópica está indicada en casos de neutropenia severa (< 2000 / mm3) con frecuentes infecciones, en anemias dependientes de transfusiones y en trombopenias intensas.

La Sarcoidosis, es una enfermedad con granulomas no caseificantes en los tejidos. Predominan la fatiga y el malestar general. Afecta a distintos órganos como: pulmón, bazo, ganglios, ojos, articulaciones, hígado, corazón…
El bazo es el segundo órgano afectado después del pulmón y  la enfermedad puede debutar con rotura espontánea de bazo. Un 25% de los pacientes presentan esplenomegalia.
La Esplenectomía Abierta / Laparoscópica en la sarcoidosis  alivia los síntomas, el hiperesplenismo, y mejora la anemia y la trombopenia.

El tratamiento de los quistes hidatídicos de bazo es la esplenectomía total por vía convencional. Los quistes no parasitarios de bazo, como los pseudoquistes traumáticos, los quistes dermoides, epidermoides y epiteliales pueden tratarse mediante quistectomía o esplenectomía parcial laparoscópica.

Otras patologías esplénicas son indicaciones de esplenectomía como los tumores primarios de bazo (hemangioma, linfangioma, hemangioendotelioma, pseudotumor inflamatorio, fibrosarcoma, lipoma, hamartoma), y las metástasis esplénicas de tumores primarios de pulmón, mama y melanoma.
La exploración laparoscópica en la rotura de bazo estaría indicada en los casos dudosos y/o ante la existencia de hemoperitoneo en pacientes hemodinámicamente estables, sin sangrado activo, teniendo también en cuenta las indicaciones del tratamiento conservador de la rotura esplénica en estos casos.
En el paciente con rotura de bazo e inestabilidad hemodinámica hay que realizar esplenectomía por vía abierta, para mayor celeridad en la resolución quirúrgica.

2. CONSIDERACIONES TÉCNICAS EN LA ESPLENECTOMÍA.
ESPLENECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN ESPLENOMEGALIA Y ENFERMEDADES LINFOPROLIFERATIVAS

CONSIDERACIONES TÉCNICAS

• Es conveniente evitar la esplenectomía en niños < 6 años; realizar esplenectomía parcial.
• Vacuna profiláctica 10 días antes de la cirugía, si la esplenectomía es debida a traumatismo vacunar al paciente antes del alta hospitalaria.
• Administrar antibioterapia profiláctica previa a la cirugía.
• Tras la esplenectomía en los síndromes mieloproliferativos son frecuentes las complicaciones postoperatorias como la trombocitosis y la trombosis del eje espleno-mesentérico-portal, con ascitis y fallo hepático y renal. La trombocitosis postoperatoria no requiere tratamiento hasta cifras > 1000000 / mm3, aunque no se ha demostrado correlación entre la elevación de la cuenta de plaquetas y la trombosis venosa profunda.
• En el 11% de pacientes existen bazos accesorios o esplenúnculos. Tienen una localización variable, más frecuentes en hilio esplénico, pero pueden aparecer también en vasos esplénicos, cola pancreática, epiplon mayor, mesenterio de intestino delgado o intestino grueso, Douglas… El 85% son únicos, y presentan un tamaño que oscila entre 1 y 7 cm. La no detección de bazos accesorios durante la esplenectomía es causa de fracaso terapéutico en enfermedades hematológicas (2) (Figs. 4 y 5).

Figuras 4 y 5 Bazos accesorios .

Friedman R.L. y cols (5), en un estudio retrospectivo compararon  la esplenectomía vía abierta y la laparoscópica en distintas patologías esplénicas. La vía laparoscópica (58 pacientes) se efectuó en PTI, linfomas, anemia hemolítica, leucemias, trastornos mieloproliferativos, abscesos de bazo, esferocitosis, etc. La esplenectomía abierta (74 pacientes) se había realizado en tumores y quistes de bazo, trombosis de arteria esplénica, enfermedad de Gaucher, sarcoidosis… El porcentaje de conversión a cirugía abierta fue del 7%. Comparando distintas variables entre ambas vías de abordaje, llegaron a la conclusión de que con la técnica laparoscópica había menor necesidad de transfusiones sanguíneas (2 U vs 20 U), menor tiempo de íleo postoperatorio (ingesta oral 0,8-2,2 vs 1,3-5,1 días) y menor estancia media hospitalaria (1,2-5,8 vs 3,6-9,8 días), de forma estadísticamente significativa con respecto a la cirugía convencional.
Concluyeron, en su estudio, que la esplenectomía por vía laparoscópica era superior a la cirugía convencional en Púrpuras Trombopénicas Idiopáticas en bazos de pequeño tamaño.

ESPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA EN ESPLENOMEGALIA Y ENFERMEDADES LINFOPROLIFERATIVAS DEL BAZO
Los bazos de peso superior a 600 gr. condicionan mayor díficultad técnica para la realización de la laparoscopia, requieren mayor tiempo quirúrgico, mayor número de trócares, y suponen un  alto porcentaje de conversión a cirugía abierta (40-75%), que depende de diversos factores: la experiencia del cirujano, el tamaño y peso del bazo, la obesidad del paciente y las adherencias del bazo. Además, la esplenomegalia dificulta la extracción del bazo, siendo necesaria una ampliación de la minilaparotomía. 
Pero la esplenomegalia, actualmente ya no es una contraindicación absoluta para la esplenectomía vía laparoscópica, gracias a la mejora de la técnica y a la posibilidad de realizar Esplenectomía Laparoscópica Asistida con la Mano (ELAM) (Fig. 6).

Figura 6. Esplenectomía laparoscópica asistida con la mano.

La ELAM es de elección en esplenomegalias, puede acortar el tiempo quirúrgico en un 30%, posibilita la extracción del bazo intacto, disminuye el índice de conversión a cirugía abierta un 8% y mejora la evolución postoperatoria.
Las enfermedades linfoproliferativas esplénicas suelen asociar esplenomegalia, y la vía laparoscópica conlleva también mayor tiempo quirúrgico, pérdida hemática intraoperatoria y porcentaje de conversión (41%-15% ELAM).

Walsh R.M. y cols (6), en un estudio retrospectivo, compararon los resultados de la esplenectomía laparoscópica en dos grupos de enfermedades: la PTI (73 pacientes) y  enfermedades linfoproliferativas esplénicas (86 pacientes).
En las enfermedades linfoproliferativas (ELP) el peso del bazo fue mayor (680 gr en la ELP vs 162 gr en la PTI), mayor el tiempo quirúrgico laparoscópico (148 min. ELP vs 126 min. PTI) y hubo más pérdidas hemáticas (200 cc ELP vs. 100 cc PTI).
Pero la morbilidad (8% ELP vs 8% PTI), la mortalidad (0% ELP vs 0,6% PTI) y la estancia media hospitalaria postoperatoria (3 días ELP vs 2 días PTI) fueron  similares para ambos grupos de enfermedades tras la esplenectomía laparoscópica.
Los distintos estudios retrospectivos han ido validando progresivamente la esplenectomía por vía laparoscopia en esplenomegalias y enfermedades linfoproliferativas del bazo, eliminando el concepto de “contraindicación absoluta a la laparoscopia” en estas situaciones. 

En el año 2000 la Sociedad Francesa de Cirugía Laparoscópica, Delaitre B. y cols (7) publicó en un estudio retrospectivo, los resultados de 275 esplenectomías por vía laparoscópica. El 76% fueron pacientes con PTI, seguidos de casos de esferocitosis, anemia hemolítica autoinmune, linfomas, tumores de bazo, etc. El tiempo quirúrgico fue de 165 min (45-360 min). La incidencia de conversión a cirugía abierta fue del 20%, debido fundamentalmente a hemorragia de vasos esplénicos, vasos gástricos cortos, lesión del parénquima esplénico y para la ampliación de la minilaparotomía y extracción del bazo. La estancia media hospitalaria fue de 6,4 días. La morbilidad postoperatoria tras esplenectomía laparoscópica fue del 10,4 % (absceso subfrénico, infección de pared, TEP, anemia, neumonía…).La morbilidad postoperatoria fue mayor en el grupo de conversión a cirugía abierta (27%), en enfermedad maligna (30%), obesos (20%) y esplenomegalias ( 21%). Los autores concluyeron que los límites de la esplenectomía laparoscópica dependían de distintos factores: tamaño del bazo, patología asociada del paciente, obesidad y experiencia del cirujano.

El Registro Italiano de Cirugía Laparoscópica del Bazo (IRLSS), Cassacia M. y cols (8), en un estudio multicéntrico retrospectivo (1993-2005), aporta los resultados de 379 pacientes intervenidos de esplenectomía laparoscópica

Conclusiones del estudio:
- La esplenectomía laparoscópica puede ser el tratamiento ideal para enfermedades hematológicas en bazos de tamaño normal.
- La esplenectomía laparoscópica podría indicarse en la esplenomegalia de las enfermedades linfoproliferativas del bazo, dada su baja morbimortalidad postoperatoria.

La Esplenectomía Parcial por vía Laparoscópica (EPL) es factible. Uranues S. (4) en el año 2007 publica la realización de EPL en distintas enfermedades y afecciones esplénicas: quistes esplénicos benignos de bazo no parasitarios, tumores benignos de bazo (hamartoma, fibroma), esferocitosis congénitas en niños (3), metástasis esplénica de origen ovárico y como diagnóstico en esplenomegalia de origen desconocido.

3. TÉCNICA QUIRÚRGICA. ABORDAJE LATERAL. RESULTADOS

ESPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA  POR ABORDAJE LATERAL

Posición del paciente: Decúbito lateral derecho. Flexión lateral de la columna (Figs. 7 y 8).

Figuras 7 y 8 Posición del paciente para la esplenectomía laparoscópica.

Optica de 0º. Neumoperitoneo con aguja de Veress en hipocondrio izquierdo.
Cuatro trócares de 12 mm colocados a lo largo del reborde costal izquierdo: línea axilar anterior, media y posterior (Fig. 9).

Figura 9. Colocación de los trócares.

Cirujano a la derecha del paciente.
Bisturí Armónico.
Sección Hilio Esplénico: clips metálicos, ligasure, EndoGIA (Fig. 10).
Abordaje anterior del hilio.

Figura 10. Sección del hilio esplénico con endoGIA.

PASOS TÉCNICOS
1. Separación hígado y curvatura mayor gástrica para exponer ligamento gastroesplénico.
2. Movilización completa del bazo por disección de ligamentos.
3. Disección del polo inferior del bazo: por delante hacia el ligamento gastroesplénico y por detrás al ligamento esplenopancreático.
4. Disección de la hoja peritoneal del ligamento gastroesplénico.
5. Disección del polo superior del bazo.
6. Control de vasos cortos y sección del ligamento gastroesplénico.
7. Disección del hilio esplénico con relación a la cola del páncreas.
8. Denudación y control de vasos.
9. Sección del ligamento esplenopancreático.
10. Introducción del bazo en bolsa de extracción y extracción del mismo (Figs. 11 y 12).

Figuras 11 y 12. Introducción del bazo en bolsa extractora y extracción del mismo.

RESULTADOS DE LA ESPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA (EL)

VENTAJAS

• Mortalidad similar a la cirugía abierta
• Menor estancia media hospitalaria
• Menos dolor postoperatorio, y menor necesidad de analgesia
• Menor íleo intestinal postoperatorio
• Movilización precoz y beneficios de la Cirugía Mínimamente Invasiva
• Las mejores indicaciones de esplenectomía laparoscópica son la PTI y la esferocitosis hereditaria

En la PTI, la esplenectomía laparoscópica tiene una incidencia de conversión del 5%. Se considera que el neumoperitoneo podría favorecer la dispersión tisular del bazo y provocar recidivas de la enfermedad. Se recomienda realizar una técnica meticulosa y evitar la lesión del parénquima esplénico. También es conveniente identificar bazos accesorios (9) durante la EL (11-21%). La EL y la esplenectomía abierta presentan eficacia similar a largo plazo en la PTI.  

DESVENTAJAS

• Larga curva de aprendizaje.
• Difícil identificación de bazos accesorios.
• Mayor tiempo quirúrgico.
• Coste de la intervención.
• Técnica difícil en esplenomegalias (asociar ELAM) (10,11).

4. RESULTADOS. COMPLEJO HOSPITALARIO GENERAL YAGÜE DE BURGOS. SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO

CASUISTICA
Estudio retrospectivo. Años 2003-2007.
N = 18 pacientes. Sexo 9 V; 9 M
Edad Media: 47,6 años (28-82).
Diagnóstico:

TECNICA LAPAROSCOPICA

Decúbito lateral derecho 90º. Flexión lateral de la columna.

TIEMPO QUIRÚRGICO: 147 min (90-270 min).
2 Colecistectomías asociadas a esplenectomía (Tiempos quirúrgicos prolongados 230 y 270 min.)

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS

MORBIMORTALIDAD POSTOPERATORIA

REINTERVENCION TRAS ESPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA
1/ 18 Pacientes. 5,5%.
Absceso subfrénico en ECO - TAC abdomen. Paciente intervenido por esferocitosis congénita,  presentaba esplenomegalia de 17 cm longitud y se asoció colecistectomía en la intervención. 

ESTANCIA MEDIA HOSPITALARIA

EMH 16 PACIENTES                                  5 DÍAS (4 - 6 DIAS )

EMH GLOBAL (18 PACIENTES)     12,6 DIAS (4 – 23 DIAS ).

EMH DE 23 DIAS EN PACIENTE REINTERVENIDO ABSCESO SUBFRENICO.

VENTAJAS DE LA VIA LAPAROSCOPICA

Menor EMH.
Menor íleo intestinal.
Menor dolor postoperatorio.
Ventajas de La Cirugía Mínimamente Invasiva.

LIMITACIONES DE LA ESPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA

Esplenomegalia y Enfermedades linfoproliferativas del bazo.

LA ESPLENECTOMIA PARCIAL POR VIA LAPAROSCOPICA ES FACTIBLE.

BIBLIOGRAFÍA

1. Predictive factors for successful laparoscopic splenectomy in inmune thrombocytopenic purpura. Study of clinical and laboratory data. C. Balagué, S. Vela, E.M. Targarona, I.J. Gich, E. Muñiz, A. D, Ambra, A. Pey, y cols. Surg Endosc 2006; 20: 1208-1213.
2. Outcome of laparoscopic splenectomy based on hematologic indication. M. Rosen, F. Brody, R.M. Walsh, M.Tarnoff, J.Malm, J. Ponsky. Surg Endosc 2002; 16: 272-279.
3. A laparoscopic approach to partial splenectomy for children with hereditary spherocytosis. S. Dutta, V.E. Priece, V. Blanchette, J.C. Langer. Surg Endosc 2006; 20: 1719-1724.
4. Laparoscopic partial splenectomy. S. Uranues, D. Grossaman, L. Ludwig., R. Bergamaschi. Surg Endosc 2007; 21: 57-60.
5. Laparoscopic or Open Splenectomy for hematologic disease: which approach es superior?. R.L. Friedman, J.R. Hiatt, J.L. Korman, K. Facklis y cols.  J Amm Coll Surg  1997, vol 185; Nº1, 52-58.
6. Laparoscopic splenectomy for lymphoproliferative disease. R.M. Walsh, F. Brody, N. Brown. Surg Endosc 2004; 18: 272-275.
7. Splènectomie laparoscopique pour maladies hématologiques. Ètude de 275 cas. Delaitre B., Champault G., Barrat C., Gossot D., Bresler L. Meyer C., Collet D., Smama G, el la Société française de chirurgie laparoscopique. Ann Chir 2000; 125: 522-9.
8. The Italian Registry of Laparoscopic Surgery of the Spleen ( IRLSS). A retrospective review of 379 patients undergoing laparoscopic splenectomy. Casaccia M., Torelli P., Squarcia S., Sormani MP., y cols. Chir Ital 2006 Nov-Dec; 58 (6 ): 697-707.
9. Handheld gamma probe used to detect accessory spleens during initial laparoscopic splenectomies. U. Barbaros, A. Dinççag, Y. Erbil, S. Mercan y cols. Surg Endosc 2007; 21: 115-119.
10. Trends in Laparoscopic Splenectomy for Massive Splenomegaly. S.W. Grahn, J. Alvarez, K. Kirkwood.  Arch Surg 2006; 141: 755-762.
11. Hand- assisted laparoscopic surgery of abdominal large visceral organs. Li-Hua Dai, Bo Xu, Guang-Hui Zhu.  World J Gastroenterol 2006, August 7; 12(29): 4736-4740.
12. Tratamiento laparoscópico de las enfermedades del bazo. E.M. Targarona, C. Balagué, M. Trías. Cirugía Endoscópica. Guía Clínica de la Asociación Española de Cirujanos.