| [Imprimir] | [Cerrar_Ventana] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASIS EN LA ERA DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA D. Rodero Rodero (*), C. Rodero Astaburuaga (***), F. Sastre Olamendi (**) Rodero Rodero D., C. Rodero Astaburuaga, C., Sastre Olamendi, F. MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASIS EN LA ERA DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA. Seclaendosurgery.com (en línea) 2006, nº 17. RESUMEN Objetivo Material y método Resultados Conclusiones Coledocolitiasis, coledocorrafia laparoscópica, coledocoduodenostomía laparoscópica. INTRODUCCIÓNLa realización de la colecistectomía por laparoscopia y su afianzamiento posterior como procedimiento estándar para la extirpación de la vesícula ha sido definida como “la puerta de la cirugía minimamente invasiva”, debiendo considerarse que si la colecistectomía laparoscópica ha conseguido una aceptación casi general y el número de pacientes tratados por esta vía de abordaje es elevado (1), se puede considerar que en la patología biliar el paso siguiente debería ser la resolución de la coledocolitiasis con técnica laparoscópica. Las propuestas iniciales de contraindicaciones para la colecistectomía laparoscópica (cirugía previa del compartimento supremesocólico, obesidad mórbida, colecistitis aguda, cirrosis hepática con o sin hipertensión portal, embarazo y coledocolitiasis) se han difuminado hasta desaparecer en el momento actual. Actualmente tenemos diferentes estrategias diagnósticas y terapéuticas para la resolución de la coledocolitiasis (2), y como premisa podemos afirmar que el manejo de esta enfermedad en la era laparoscópica depende de la experiencia y la disponibilidad de tecnología adecuada de cada grupo de trabajo. Con el advenimiento de la colecistectomía laparoscópica, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) preoperatoria con esfinterotomía es, en el momento actual, el método de diagnóstico y tratamiento más usado en el paciente con diagnóstico o sospecha de coledocolitiasis, de forma previa a la colecistectomía laparoscópica (3,4,5). Cuando el diagnostico de coledocolitiasis se hace en el acto operatorio representa para el cirujano la toma de alguna de las siguientes opciones: limpieza del colédoco por vía laparoscópica, o utilizar la esfinterotomía anterógrada o retrógrada transoperatoria (procedimiento de Paula), colocación de sonda transcística o transcoledociana, dejar una guía transampular para facilitar la esfinterotomía subsiguiente, convertir a cirugía abierta o enviar al paciente para realizar esfinterotomía endoscópica en el postoperatorio. La decisión en la elección de alguna de estas pautas estará condicionada por la experiencia y formación en cirugía laparoscópica del equipo quirúrgico, el equipamiento adecuado, así como el estado del paciente, la disponibilidad de endoscopistas avezados, valorando también la existencia de dificultades anatómicas previsibles. Con una correcta indicación y experiencia en cirugía laparoscópica, se puede realizar la limpieza de los cálculos del colédoco en un solo tiempo, con eficacia y seguridad y como alternativa al tratamiento de la coledocolitiasis en dos tiempos, aunque estando sometida a un coste adicional en aparataje, así pueden resolverse hasta el 90 % de los casos de coledocolitiasis (6, 7). La CPRE preoperatoria estaría indicada en colangitis aguda grave, pancreatitis biliar severa, y en casos de enfermedad cardiorrespiratoria grave pacientes ASA IV y cuando la cirugía laparoscópica del colédoco no haya sido resolutiva (indicación postquirúrgica). La CPRE con esfinterotomía endoscópica tiene una morbilidad del 4% y la mortalidad puede ser del 0,85 al 1 %, necesitando sedación con neuroleptoanalgesia y en algunas ocasiones anestesia general, pudiendo aparecer complicaciones como: pancreatitis por la inyección de contraste en el conducto pancreático, hemorragias y/o perforación, o que la extracción sea incompleta o irrealizable (16%), como en los cálculos de 1,5 cm de diámetro y en los casos de estenosis parcial de la vía biliar, el empedrado coledociano será una contraindicación para esta exploración terapéutica (8). La exploración laparoscópica del colèdoco en el acto operatorio puede realizarse por colangiografía peroperatoría, exploración transcística coledociana o coledocoscopia directa. La colangiografía intraoperatoria, de tipo estático, donde solamente se toman las imágenes radiológicas, tiene limitaciones, no solo desde el punto de vista técnico, sino también la prolongación de la intervención con un mayor costo, existiendo con alguna frecuencia falsos positivos. Deberá ser el modelo dinámico o fluoroscópico digital el procedimiento ideal para este tipo de exploración. No parece que la colangiografía intraoperatoria sea una herramienta auxiliar en la prevención de las lesiones de la vía biliar principal, pues en pacientes con colecistitis crónica o vesícula escleroatrófica, la practica de la colangiografia intraoperatoria supone un riesgo más del procedimiento, considerando además que la tasa de fracasos de la técnica está entre el 10 y el 25 %. El sistema predictivo de coledocolitiasis, que tenemos en el Servicio, puede identificar a un grupo de pacientes con pruebas hepáticas normales, sin dilatación ecográfíca de la vía biliar, y sin historia clínica de ictericia o pancreatitis, donde por su bajo rendimiento, la colangiografía peroperatoría no se considera necesaria (9). Diferente puede ser el grupo de pacientes con dos o más criterios (dilatación del colédoco, movimiento enzimático hepático, o sintomatología aguda biliar o pancreática), en los cuales estaría indicada la colangiografía operatoria, para descartar coledocolitiasis (10). Las opiniones que abogan por la colangiografía sistemática se basan en los datos de incidencia de hasta 4% de hallazgos colangiográficos positivos en pacientes sin sospecha ni clínica ni analítica de coledocolitiasis. Aunque la incidencia de coledocolitiasis sintomática en estudios necrópsicos es del 4%, y el paso espontáneo de dichos cálculos, puede ascender hasta el 85% en el intervalo de seis semanas. Coledocotomía y coledocoscopia laparoscópica: está indicada cuando existen cálculos mayores de 8 mm, con un colédoco dilatado por encima de 10 mm, un número de cálculos detectables y no muy numerosos (empedrado coledociano), existiendo un correcto paso del contraste al duodeno, y también cuando la exploración transcística no ha sido efectiva. La coledocotomía laparoscópica permite la exploración completa del árbol biliar, disminuyendo el riesgo de cálculos residuales, siendo necesaria la realización de una colangiografía peroperatoria (11). MATERIAL Y MÉTODO En un periodo de 14 años, en el Servicio de Cirugía General y Digestivo II del Hospital “La Fe” se han atendido 83 pacientes diagnosticados de coledocolitiasis, que corresponde a un porcentaje del 6.02% del total de las colecistectomías laparoscópicas realizadas en el mismo espacio de tiempo. Se ha realizado tratamiento en dos tiempos en 33 pacientes, predominando la CPRE preoperatoria, seguida de colecistectomía laparoscópica en 20 casos, y en los 13 restantes la CPRE fue en el postoperatorio. En los casos de CPRE preoperatoria y esfinterotomía, se ha conseguido la limpieza de la vía biliar en dieciséis pacientes, en dos no existían cálculos coledocianos y en otros dos se puede hablar de fracaso de la exploración, en uno por ser de vía normal y en otro por cálculo residual después de la endoscopia. Para el cirujano es de mas interés por lo que puede suponer de “fracaso” al no haber limpiado la vía biliar olvidando cálculos en su interior, pero en la apoca actual al disponer de la colaboración y ayuda del endoscopista el término fracaso puede tener connotaciones diferentes. De los 13 pacientes en que se realizó la CPRE y esfinteromía postoperatoria, en seis se conocía por la colangiografia peroperatoría la existencia de coledocolitiasis, pero en siete apareció como cálculos olvidados, con clínica y movimiento enzimático de patología biliar en la mayor parte de los casos. Los resultados son: una tasa de conversión de cuatro casos (8%), en tres por dificultad técnica al no poder acceder al colédoco y no disponer de un segmento del mismo para realizar la coledocotomía, y en uno por imposibilidad en la extracción de un cálculo de un centímetro de diámetro impactado en la papila. La técnica realizada ha sido: en cuarenta y un casos coledocotomía con extracción de los cálculos y coledocorrafia sobre tubo en T de Kher (12), solamente en un caso se ha realizado cierre primario del colédoco. En tres casos de empedrado coledociano y colédoco con diámetro superior a 15 mm, la operación finalizó con una derivación biliodigestiva en forma de coledocoduodenostomia por laparoscopia, con apertura longitudinal del duodeno y vertical del colédoco, realizando la anastomosis con puntos entrecortados con técnica de lanzadera y procurando que la longitud de la anastomosis fuera de un centimetro o superior, también solamente en un paciente la limpieza del colédoco fue transcística. Tenemos una tasa de coledocolitiasis residual del 6%, que corresponde a tres casos en que después de realizar colangiografía, y dar por buena la intervención, la segunda exploración transkher a los seis días, detectó la existencia de un cálculo en la vía biliar, el tratamiento en todos los casos fue la CPRE y esfinterotomía. Las complicaciones recogidas en el postoperatorio no han sido significativas, resaltando una salida accidental del Kehr que originó una fístula biliar, lo que motivó la reintervención del paciente, un caso de hemobilia por el Kehr de corta duración y cese espontáneo en un paciente anticoagulado, también se mantuvo durante un periodo postoperatorio de seis semanas un tubo de Kehr que no se pudo extraer anteriormente. No hay mortalidad en la serie. DISCUSIÓN El tratamiento de la coledocolitiasis ha variado en el transcurso de la era laparoscópica en relación con la tecnología disponible y la experiencia de los grupos quirúrgicos laparoscópicos. En el momento actual disponemos de distintas posibilidades para la limpieza del colédoco, siendo preciso adecuar la conducta a cada caso en particular, evitando normas rígidas en relación con los pacientes. Una revisión bibliográfica entre los años 1999-2005 (Tabla 1) de diferentes autores, reúne una casuística de 836 colédocos, y evidencia que en solo 18 casos (2.15%) la limpieza del colédoco se ha realizado con cirugía abierta o tradicional, que va perdiendo aceptación entre los cirujanos. Esto está relacionado con la adquisición de experiencia entre los grupos quirúrgicos que realizan cirugía laparoscópica.
Tabla 1 La vía laparoscópica es predominante: tratamiento en dos tiempos con CPRE preoperatoria y colecistectomía laparoscópica en 156 pacientes (18.54 %) y CPRE postoperatoria en solo 27 casos (3.22 %) y colecistectomía laparoscópica previa. La técnica mayoritariamente empleada ha sido limpieza coledociana en un tiempo, 266 pacientes (34.20%) para la vía transcística y 356 (42.58%) para la coledocotomia y Kehr (13,14, 15), reflejándose en la publicación que el cierre primario del colédoco se ha realizado solo en el 2.54 % de los casos (21 pacientes). La casuística tiene una mortalidad del 0.35 % y una morbilidad del 10.04 %. En nuestra serie (Tabla 2) la extracción transcística es de solo el 1.2 % lejos de las cifras reseñadas y sin embargo el tratamiento con coledocotomía ha sido del 49%, semejante a los porcentajes de las publicaciones, la explicación puede ser el encontrarnos mas cómodos y manejar mejor la limpieza del colédoco a través de la coledocotomia, como realizábamos en la cirugía convencional.
Tabla 2 La coledocolitiasis aparece entre el 4 y el 10% de los pacientes con colelitiasis sintomática, y este porcentaje aumenta con la edad, en nuestra serie es del 6 %, siendo de más fácil solución cuando el diagnóstico se hace en el preoperatorio al poderse aplicar el tratamiento en dos tiempos, realizándose una CPRE y limpieza del colédoco antes de la colecistectomía laparoscópica (16). Esta situación se relaciona con la falta de experiencia laparoscópica de los cirujanos, las principales indicaciones serían: colangitis aguda, diámetro fino del colédoco, con cálculos inferiores a 5 mm, pero debemos de considerar que en el 10 % de los pacientes no se puede realizar la CPRE, y que además tiene unos índices de complicaciones del 10 %, con una mortalidad del 0,7 al 1.4 % (17). Los resultados de esta presentación y los recogidos en las publicaciones indican el beneficio del tratamiento de la coledocolitiasis por cirugía laparoscópica en un solo tiempo, siendo al menos tan efectiva como el tratamiento en dos tiempos y además tiene la misma o menor morbilidad acompañándose de una estancia hospitalaria mas corta, sin embargo tiene una curva de aprendizaje importante sobre todo en relación a su duración, necesitando un coste adicional en aparataje y tecnología. Con este planteamiento se pueden resolver el 90% de los casos de coledocolitiasis, siempre que el equipo quirúrgico tenga destreza en cirugía laparoscópica (18). La tasa de conversión en este subgrupo ha sido del 8%, siendo los porcentajes de la literatura entre el 5% y 19%, en todos los casos por dificultades para completar la técnica quirúrgica en procesos muy evolucionados de coledocolitiasis que condiciona una mala visibilidad de colédoco por inflamación o infiltración grasa y que también puede tener alguna relación con la cifra de cálculos olvidados en la vía biliar que ha sido del 6%, superior al 2.6 % de algunas publicaciones. La realización de una CPRE en el postoperatorio, se considera como posibilidad aun conociéndose la existencia de cálculos en la intervención, teniendo además como inconveniente que si el procedimiento fracasa, el paciente deberá someterse a una segunda operación. En la serie presentada, en seis casos se aplicó el tratamiento en dos tiempos, realizándose una CRPE en el postoperatorio después de la colecistectomía laparoscópica, la situación que tiene mas importancia por la repercusión para el paciente son los casos de coledocolitiasis que podemos llamar residual por cálculos no sospechados ni diagnosticados ni pre ni peroperatoriamente, hecho que ha ocurrido en siete pacientes. También esta indicada esta exploración en los fracasos de la coledocotomía, por disecciones peligrosas o imposibles de la vía biliar o lo que es mas frecuente cálculo enclavado en la papila. Siempre existe la posibilidad de mantener la ventaja de un gesto minimamente invasivo (colecistectomía y drenaje biliar) y después practicar una CPRE con enfinterotomía eficaz (19,20). El tratamiento transcístico de la coledocolitiasis es una opción valida para la limpieza del colédoco, cuando se dispone de instrumentación tecnológica adecuada y experiencia en esta vía de abordaje. Es importante que el conducto cístico cumpla algunos requisitos para la realización de la extracción de los cálculos y limpieza del colédoco: pared elástica y distensible por el balón, calibre adecuado e implantación idónea. Los císticos tortuosos o con numerosas válvulas o inflamados tienen pocas posibilidades de éxito. La extracción de los cálculos puede hacerse pasando una cesta de Dormia hasta el colédoco, bajo guía radioscópica. En las series mayores la exploración transcística consigue éxitos de hasta el 80%. En un reciente estudio y publicación (21), los autores abogan por el tratamiento de la coledocolitiasis por vía transcística con éxitos del 78% en un grupo de 372 pacientes, recurriendo a la coledocotomía (41 casos) cuando ha fallado la vía transcística, los tiempos operatorios son similares, al igual que la estancia postoperatoria. En cuanto a la coledocolitiasis residual, ha sido del 2,4 % versus 4,4 %, los porcentajes de reoperados son superponibles, así como la morbilidad: 17% versus 13 %. La colocación de una prótesis biliar después de la coledocotomía laparoscópica puede ser una alternativa válida a la coledocorrafia sobre tubo de Kehr o el cierre primario del colédoco (22, 23), evitando con la descompresión biliar las complicaciones del tubo de Kehr, con acortamiento del tiempo de hospitalización, siendo un método seguro y eficaz. La descompresión biliar transcística (24) es una alternativa después de la colecotomía y coledocorrafia primaria, eliminando la morbilidad del tubo de Kehr (25). El tubo transcístico se fija con un nudo de Roeder y se retira a las tres semanas (26). También en los casos de defectos de replección en la colangiografía peroperatoria sospechosos de coledocolitiasis, el catéter transcístico permite la repetición de la colangiografía a las 48 horas y a las seis semanas, pudiéndose comprobar que en el 85 % de estos casos las imágenes de defectos de replección sospechosas de coledocolitiasis han desaparecido, confirmándose así el paso espontáneo de los cálculos al duodeno. CONCLUSIONES El tratamiento laparoscópico de la coledocolitiasis tiene un desarrollo progresivo consiguiendo en un alto porcentaje de casos la extracción de los cálculos y la limpieza de la vía biliar, por lo que consideramos que el tratamiento en un solo tiempo concomitante con la extirpación de la vesícula biliar, es ya el tratamiento gold estándar. En las situaciones de menos experiencia en cirugía laparoscópica avanzada del grupo de trabajo, el manejo de la coledocolitiasis se puede hacer en dos tiempos. En relación a la cirugía abierta o tratamiento convencional, las indicaciones de esta vía de abordaje se deberán aplicar en el menor número de pacientes. La coledocorrafia después de la limpieza de la vía biliar debe seguir acompañándose de drenaje biliar para evitar la aparición de una fístula, el siguiente avance técnico puede ser sustituir progresivamente la utilización del tubo en T de Kher por el drenaje transcístico o la colocación de una prótesis endobiliar. Hay que tener la seguridad de que no se producirá una fístula biliar y se evitarán las complicaciones relacionadas con el tubo en T de Kehr. BIBLIOGRAFÍA
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||