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CARBAJO CABALLERO, M. A. Carbajo Caballero, M. A. Errores a evitar en la cirugía laparoscópica de la obesidad mórbida. Seclaendosurgery.com (en línea) 2006, nº 16. Disponible en Internet. RESUMEN El autor es un cirujano con una gran experiencia en cirugía bariátrica laparoscópica, que repasa los principales conceptos relacionados con la ética y la conducta a seguir en estos pacientes tan complejos. INTRODUCCIÓN ¿Cuál es la misión de la Medicina Bariátrica? La Medicina Bariátrica tiene como objetivos:
Los médicos bariátricos estamos sometidos a errores derivados de complejos problemas éticos:
ERRORES DERIVADOS DE ASUMIR UN ELEVADO NUMERO DE RIESGOS
ERRORES DEPENDIENTES DE NUESTRA RELACIÓN CON LOS PACIENTES Cuando nos relacionamos con el paciente es preciso saber escucharle y comunicarle la verdad. El tratamiento de la verdad exige una amplia comunicación con total disponibilidad, olvidándonos del reloj y proporcionando seguridad, calidad y sinceridad en la transmisión de los conocimientos. Todo esto se consigue, en gran medida, con experiencia. La obesidad es una enfermedad grave, crónica, irreversible e incurable. Esto es lo primero que debe entender el paciente. El planteamiento que se hace al paciente afecta a nuestra relación con él y con sus familiares, y hay muchos problemas que no están resueltos en esta relación múltiple:
Además en este tipo de cirugía existe la posibilidad de complicaciones graves e incluso de muerte del paciente en el postoperatorio, y esto también puede ser una fuente de error. Debemos plantearnos la valoración, desde el punto de vista ético, de la relación entre agresividad quirúrgica, resultados clínicos y morbimortalidad: a mayor agresividad, mejores resultados previsibles pero también mayor morbimortalidad. El aprendizaje de la técnica quirúrgica es relativamente “cuantificable”, pero la experiencia en el manejo de las complicaciones no puede medirse. Una complicación mal diagnosticada (primer error) o mal enfocada en su resolución (segundo error) nos enfrenta de forma inmediata con la realidad de la muerte. Aquí radica el núcleo central de todo tipo de conflicto ético. ¿CÓMO EVITAR ERRORES CONCEPTUALES EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA OBESIDAD? Diversas organizaciones internacionales han expresado su preocupación por el tema que planteamos mediante la publicación de líneas guía para ayudarnos a afrontar la cuestión ética con estos pacientes:
Guía práctica para la Cirugía de la Obesidad (Recomendaciones y Propuestas)
El paciente bariátrico debe someterse a una evaluación multidisciplinar. Antes de decidirse una cirugía bariátrica, el paciente debe ser evaluado por el cirujano, el anestesiólogo y un experto en nutrición y dietética. También deberán consultarse otros especialistas en función de las comorbilidades del paciente. El cirujano debe ver al paciente al menos dos veces antes de la decisión quirúrgica, y es deseable que el intervalo entre la primera consulta y la intervención sea de varias semanas. Algunos pacientes requieren una evaluación psicológica también. La fisioterapia respiratoria debe iniciarse preoperatoriamente. En cuanto a la selección de los pacientes, la cirugía debe considerarse en pacientes adultos o adolescentes con BMI documentado mayor o igual a 35 y comorbilidades, o BMI mayor de 40. Los pacientes deben comprender perfectamente el procedimiento y sus implicaciones, deben estar motivados y deben estar de acuerdo con el cuidado postoperatorio y estar libres de contraindicaciones generales. Algunos pacientes con patología psiquiátrica que invalida el consentimiento informado y que imposibilita la cooperación con el seguimiento pueden ser excluidos. La decisión quirúrgica requiere una evaluación del riesgo – beneficio personalizada para cada caso. La obesidad central (forma de manzana) es un factor de riesgo importante para complicaciones mayores. Y hay que tener en cuenta el síndrome de estadio final (“end stage obesity syndrom”). En cuanto a la elección del procedimiento quirúrgico, los cuatro grandes tipos de intervención son:
Todos ellos son eficaces en el tratamiento de la obesidad mórbida. Todos deben ser explicados al paciente, así como la pérdida de peso esperable con cada uno de ellos, los riesgos y complicaciones asociados a cada uno de ellos y la incidencia de reintervención esperable en cada caso. La elección de uno u otro procedimiento debe ser adecuada al BMI del paciente, al riesgo perioperatorio, a la situación metabólica y presencia de comorbilidades y a la preferencia del paciente, así como a la experiencia del cirujano. Es indispensable tener en cuenta las consecuencias fisiopatológicas de los procedimientos malabsortivos y restrictivos a la hora de recomendar una técnica u otra. FORMACION Y ACREDITACIÓN Cualquier cirujano que realice cirugía de la obesidad debe contar con un entrenamiento técnico adecuado, con formación adicional en este tipo de técnicas. Ser experto en cirugía laparoscópica es insuficiente para comenzar un programa de cirugía bariátrica porque la cirugía laparoscópica bariátrica requiere gran experiencia en laparoscopia y además entrenamiento específico en cirugía bariátrica. De acuerdo con la IFSO, la cirugía bariátrica debe aprenderse con un cirujano experimentado, definiendo como tal “uno” que haya realizado al menos 200 procedimientos bariátricos y tenga al menos 5 años de experiencia. Además este tipo de intervenciones debe realizarse en un entorno adecuado con recursos multidisciplinarios. VALORACIÓN DEL RIESGO DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La valoración del riesgo en cirugía bariátrica implica tener en cuenta las posibles complicaciones quirúrgicas, perioperatorias y a largo plazo. El “tratamiento ideal” supone menos de un 1% de mortalidad, menos de un 10% de morbilidad y menos de un 2% de reintervenciones al año. Los cirujanos deben ser conscientes de que las complicaciones postoperatorias pueden tener presentaciones atípicas en los pacientes obesos, y de que la detección precoz y el tratamiento precoz son fundamentales para prevenir complicaciones muy graves. Existe evidencia de que el abordaje laparoscópico tiene ventajas para el paciente en todos los procedimientos de cirugía de la obesidad mórbida. Además los datos preliminares de la cirugía asistida con robot apuntan a que mejoran tanto los resultados de la cirugía como su realización por parte del cirujano. Para que el abordaje laparoscópico no pierda sus ventajas es preciso que:
CUIDADO POSTOPERATORIO A LARGO PLAZO Se necesita un cuidado postoperatorio multidisciplinar a largo plazo. Los pacientes deben ser revisados de tres a ocho veces durante el primer año de postoperatorio, de una a cuatro veces durante el segundo año y una o dos veces al año desde el tercero. La obesidad es una enfermedad crónica que requiere un modelo continuado de tratamiento y cuidados. “WEIGHT REDUCTION MAY BE LIFE SAVING FOR PATIENTS WITH EXTREME OBESITY... BUT THE SURGERY IS THE ONLY SOLUTION UNFORTUNATELY BOTH FOR THE PATIENT AND THE SURGEON WHO ACCEPT FOR LIFE THEIR COMPLEX TREATMENT” MA Carbajo Caballero, Septiembre 2005
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