FORMACIÓN DE LOS MIR EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DE URGENCIAS. EXPERIENCIA EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL.

Ortega E, Mercader E, Sanz M., Pérez Díaz MD. Turégano F.
Sección Cirugía Urgencias. Hospital Gregorio Marañón. Madrid.

Ortega E, Mercader E, Sanz M., Pérez Díaz MD. Turégano F. FORMACIÓN DE LOS MIR EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DE URGENCIAS. EXPERIENCIA EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL. Seclaendosurgery.com (en linea) 2006, nº 14.
Disponible en internet http://www.seclaendosurgery.com/seclan14/articulos/art03.htm
ISSN: 1698-4412

RESUMEN

El objetivo de este trabajo era evaluar la participación de los residentes de cirugía en los procedimientos laparoscópicos de urgencias durante las guardias. Material y método: base de datos del Servicio de Admisión completada con la base propia de la Sección de Cirugía de Urgencias del Hospital G U “Gregorio Marañón”. Se estudiaron las intervenciones realizadas por los residentes en las guardias en un periodo de tres años. Resultados: en el primer año (marzo de 2001 a marzo de 2002), el 60.6% de estos procedimientos fueron realizados por residentes. Durante el segundo año se alcanza el 78.7% y en el tercero, el 84.6% de estas intervenciones fueron realizadas por los residentes de últimos años. Conclusión: Los Servicios de Urgencia de los hospitales de tercer nivel pueden ofrecer importantes oportunidades para la formación de los residentes de cirugía general en técnica laparoscópica.

INTRODUCCIÓN

Según se desprende de la encuesta realizada por la Sección de Formación Postgraduada de la AEC en el año 2003, los MIR consideran inadecuados o insuficientes sus conocimientos en técnicas laparoscópicas, y consideran también que el exceso de guardias influye negativamente en su formación. A consecuencia de la enorme presión asistencial a que se ven sometidos resulta difícil encontrar el tiempo suficiente y necesario para programas de entrenamiento en cirugía laparoscópica.
Nuestro centro, un hospital de tercer nivel, soporta un alto volumen de urgencias anuales. Los residentes de los dos últimos años (1 o 2 por guardia) realizan una media de 6 guardias mensuales (que se incrementa hasta 8 o 9 en los periodos vacacionales), y realizan gran parte de las intervenciones complejas, entre ellas la laparoscopia de urgencias. A partir de estas premisas nos preguntamos si la actividad asistencial en urgencias podría paliar las carencias de formación en Cirugía laparoscópica.

Se utilizó la base de datos del Servicio de Admisión completada con la base propia de la Sección de Cirugía de Urgencias del Hospital General UniversitarioGregorio Marañón (HGUGM). Se estudiaron las intervenciones realizadas por los residentes en las guardias. Se evaluaron los procedimientos laparoscópicos realizados por los residentes de cuarto y quinto año, en un periodo de 3 años (Mar 2001 - Mar 2004). Se analizó la evolución en la participación en la cirugía laparoscópica de urgencia en ese periodo.

La guardia de cirugía general del HGUGM atiende unas 18.700 urgencias anuales. En un periodo de 3 años ( Marzo-01 a Marzo-04) se realizaron un total de 3897 intervenciones quirúrgicas, de las cuales 352 (9%) fueron procedimientos laparoscópicos: 247 apendicectomías (25,7% del total de las apendicectomíasrealizadas en dicho periodo), 95 colecistectomías (40% del total), 8 ulcus pépticos perforados (7,5% del total),1 adhesiolisis, 3 laparoscopias diagnósticas, una de ellas por, herida por arma blanca, una hernia umbilical y una sutura vesical(Fig.1)

Figura 1. Cirugías realizadas por abordaje laparoscópico en los diferentes periodos.

Se observa cómo se produce un incremento paulatino del número de intervenciones realizadas por vía laparoscópica a lo largo de los tres periodos que podría ser debido al aumento de experiencia de los médicos staff, la mejora de las técnicas y el instrumental y posiblemente también a la demanda de la población. Como queda reflejado durante el periodo comprendido entre Marzo `03 y Febrero `04 se llevan a cabo 278 apendicectomías abiertas frente a 139 apendicectomías laparoscópicas que suponen, respectivamente, el 67% y el 33% (Fig.2)

Figura 2. Distribución en porcentaje de las apendicectomías laparoscópicas y las realizadas por vía abierta durante el periodo Mar03-Feb04.		Figura 3. Distribución en porcentaje de las colecistectomías laparoscópicas y las realizadas por vía abierta durante el periodo Mar03-Feb04.

Del mismo modo y durante dicho periodo (Marzo `03 y Febrero `04), 51 de lascolecistectomías fueron abiertas frente a 48 colecistectomías realizadas con abordaje laparoscópico, que suponen respectivamente el 52% y el 48%. (Fig. 3)

Los residentes también asisten a un incremento sustancial en el número de intervenciones realizadas por ellos como cirujanos. Como prueba de ello, durante el primer periodo (Mar 01- Feb 02) fueron 25 (62.5%) lasapendicectomías laparoscópicas realizadas por residentes frente a 15 (37.5%) realizadas por staff. Durante el segundo periodo (Mar 02- Feb 03) se incrementan a 57 (83,8%) las realizadas por residentes frente a 11 (16.2%) realizadas por staff .En el tercer periodo (Mar 03- Feb 04) fueron 123 (88.5%) las realizadas por residentes frente a 16 (11.5%) realizadas por staff (Fig.4 y 5)

Figura 4. Apendicectomías laparoscópicas. Se representa el número de intervenciones llevadas a cabo por staff y por residentes a lo largo de los distintos periodos.		Figura 5. Apendicectomías laparoscópicas. Se representa el porcentaje de intervenciones llevadas a cabo por staff y por residentes a lo largo de los distintos periodos.

En lo que se refiere a las colecistectomías durante el primer periodo (Mar 01- Feb 02) fueron 14 (56%) las realizadas por residentes frente a 11 (44%) realizadas por staff. Durante el segundo periodo (Mar 02- Feb 03) se incrementan a 15 (68,2%)lasrealizadas por residentes frente a 7 (31.8%) realizadas por staff. En el tercer periodo (Mar 03- Feb 04) fueron 35 (72.9%)las realizadas por residentes frente a 13 (27.1%) realizadas por staff (Fig.6 y 7)

Figura 6. Colecistectomías laparoscópicas. Se representa el número de intervenciones llevadas a cabo por staff y por residentes a lo largo de los distintos periodos.		Figura 7. Colecistectomías laparoscópicas. Se representa el porcentaje de intervenciones llevadas a cabo por staff y por residentes a lo largo de los distintos periodos.

En cifras totales durante el primer año (Mar-01-Mar-02) el 60.6% de estos procedimientos fueron realizados por residentes. Durante el segundo año se alcanza el 78.7%y en el tercero, el 84.6%.

Se estima que un 60% de los procedimientos quirúrgicos pueden ser realizados mediante técnica laparoscópica [1]. Debido a las ventajas que ofrece la laparoscopia especialmente en el periodo postoperatorio en lo que se refiere a dolor, tasas de infección de herida, disminución del riesgo de hernias incisionales, mayor prontitud de recuperación y reincorporación laboral, entre otras, parece que este porcentaje se puede incrementar en los próximos años.
La necesidad de formación en esta técnica en España afecta a más de 2000 médicos residentes de todas las especialidades quirúrgicas [1]. La causa de que el número de cirujanos que aplican esta técnica sea aún escaso se debe a su relativa reciente aparición frente a la cirugía abierta clásica y a la necesaria curva de aprendizaje.
La forma tradicional del aprendizaje quirúrgico estábasada en la supervisión en el mismo quirófano por un cirujano experto. La técnica laparoscópica crea un obstáculo a esta forma tradicional ya que no se puede aprender de mentores que no hayan adquirido previamente experiencia y destreza técnica.
Según Lieberman y cols. la enseñanza de los procedimientos y técnica laparoscópica durante el periodo de residencia debe ser similar a la enseñanza de técnicas por vía abierta [2]. Sin embargo, son necesarios unos conocimientos mínimos por parte de los MIR. Del mismo modo que ningún cirujano realiza su primera apendicectomía abierta sin saber realizar nudos de suturas, se debe aprender ciertas maniobras básicas laparoscópicas para estar en condiciones de posteriormente ser supervisado por otro cirujano en el quirófano. Los componentes mínimos de un programa de formación en laparoscopia deberían ser, en un primer lugar, el estudio de las mismas, y el fundamental componente práctico, es decir, el uso de pelvitrainers y otros simuladores, el aprendizaje con animales de experimentación y, por último, la supervisión en quirófano por un cirujano experimentado [3,4,5].
La ventaja de los simuladores es que permiten la práctica en un ambiente seguro, ofrecen la posibilidad de adquirir los conocimientos básicos previos a la experimentación en animales, es decir, permite habituarse al instrumental, aprender a realizar nudos de sutura, a adquirir destrezas para la disección etc...
Los animales de experimentación son más costosos y no puede disponerse de ellos en todos los centros. Sin embargo, ofrecen una serie de ventajas importantes al tratarse de tejidos similares a los humanos y posibilitan la oportunidad de realizar intervenciones quirúrgicas como paso previo a la cirugía en humanos.
Como hemos reflejado en nuestro estudio, los Servicios de Urgencia de hospitales de tercer nivel puedenofrecer importantes oportunidades para la formación de los residentes de cirugía general en técnica laparoscópica, sirviendo como paso previo a la cirugía laparoscópica más avanzada. Consideramos así mismo que son necesarias unas mínimas destrezas laparoscópicas previas básicas a la hora de afrontar este tipo de abordaje.

BIBLIOGRAFÍA

[1] Gómez Fleitas M. La necesidad de cambios en la formación y capcitación quirúrgicas: un problema pendiente de resolver en cirugía endoscópica. Cir Esp 2005;77(1):3-5.
[2] Lieberman M; Greason K. Training in Advanced Laparoscopy Surgery. Surg Laparosc Endosc.1999;9(2):87-90.
[3]Rosser JC, Rosser LE, SavalgiRS. Skill acquisition and assessment for laparoscopic surgery. Arch Surg. 1997;132:200-204.
[4] Scott Melvin W, Johnson JA, Christopher Ellison E.Laparoscopic skills enhancement. Am J Surg.1996; 172:377-379.
5] Derossis AM, Fried GM, Abrahamowicz M, Sigman HH, Barkun JS, Meakins. Development of a model for training and evaluaton of laparoscopic skills. Am J Surg.1998;175:482-487.