LA CHIRURGIA ROBOTICA DELL’APPARATO GASTROINTESTINALE

Annibale D’Annibale, Camillo Orsini, Emilio Morpurgo, Gianna Sovernigo, Valerio Masiero, Nicola Menin.
U. O. A. di Chirurgia Generale - Ospedale Civile Camposampiero (Padova)
Corrispondenza a: Dott. Annibale D’Annibale – U. O. A. di Chirurgia Generale – Via P. Cosma, 1 – 35012 Camposampiero (Padova).
E-mail adannibale@ulss15.pd.it

D’Annibale, A., Orsini, C., Morpurgo, E., Sovernigo, G., Masiero, V., Menin, N. La Chirurgia robotica DELL’APPARATO GASTROINTESTINALE. Seclaendosurgery.com (en linea) 2006, nº 14. Disponible en internet http://www.seclaendosurgery.com/seclan14/articulos/art02ita.htm. ISSN: 1698-4412

RIASSUNTO

In questo lavoro esaminiamo l’esperienza maturata in 248 interventi eseguiti su 220 pazienti operati per patologie gastrointestinali con tecnica robotica utilizzando il Sistema da Vinci della Intuitive Surgical® Sunnyvale, CA. U.S.A. nel periodo Aprile 2001- Dicembre 2004. In 28 pazienti è stata eseguita una doppia procedura. L’analisi dei risultati ottenuti evidenzia come i tempi di preparazione del robot e di esecuzione dell’intervento sono progressivamente diminuiti. Il tasso di conversione (open e laparoscopia) del 5,9% (13/220), mentre le conversioni in laparotomia è stata del 2,7% (6/220). La morbidità è stata dell’10,4% (23/220) ed in 13/220 pazienti (5,9%) è stato necessario un reintervento chirurgico; la mortalità globale è stata dell’1,8% (4/220). La chirurgia robotica dopo una prima fase di apprendimento e di ottimizzazione della tecnica su pazienti selezionati viene ora utilizzata di routine inpatologie selezionate quali quelle del distretto colo-rettale e del giunto gastro-esofageo. Esistono inoltre ottime prospettive per la chirurgia gastrica e pancreatica. La chirurgia Robotica riproduce gli interventi in modo del tutto simile alla tecnica open, ma con tutti i vantaggi della chirurgia mini-invasiva tipica dellalaparoscopia classica.
Parole chiave: Chirurgia robotica, Chirurgia gastrointestinale, Sistema da Vinci, Chirurgia mini invasiva.

SUMMARY

Gastro-intestinal Robotic Surgery.
D’Annibale A., Orsini C., Morpurgo E., Sovernigo G., Masiero V., Menin N.
The aim of this study is to investigate the results of the first 248 procedures performed for gastrointestinal pathology on 220 patients with the Da Vinci Robotic Surgical System (28/220 patients were submitted to double procedures). The purpose of the Da Vinci surgical system is to exactly translate surgeon’s hand movements to the robotic arms that drive laparoscopic instruments, thus facilitating minimally invasive surgery.The Da Vinci was available at our department since 2001. After the first 50 simple procedures (cholecystectomies and transperitoneal hernia repairs)we performed more complex cases.
Results: Time of preparation of the robot gradually decreased with growing experience. Total conversion rate (to standard laparoscopy and to open surgery)was 5.9% (13/220); conversion to laparotomy was 2.7% (6/220). Morbidity was 10.4% (23/220) and in 6 patients reoperation was needed. Mortality was 1.8% (4/220).
We conclude that robotic surgery has concluded the learning phase with the device and may be routinely used in selected more complex cases, like colorectal surgery and surgery of the gastro-oesophageal junction. The device can also be used in pancreatic and gastric surgery.
Key words: Robotic surgery, Gastro-Intestinal surgery, da Vinci surgical system, Minimally invasive surgery.

INTRODUZIONE

La chirurgia robotica è in rapida diffusione e continua evoluzione. Il sistema chirurgico da Vinci è composto da una consolle intuitiva che manovra le braccia servitrici attraverso un sistema di forza a feedback. Il chirurgo dalla consolle agisce sul campo operatorio grazie alle braccia servitrici. Il tutto viene facilitato dalla visione tridimensionale fornita da una doppia telecamera. Ulteriori benefici sono garantiti dalla capacità di articolazione e rotazione a 360° degli strumenti all’interno del campo operatorio, dall’assenza di tremori e dal maggior comfort dell’operatore che opera seduto.
La chirurgia Robotica è oggi utilizzata con successo in ambito cardiochirurgico ed urologico; in chirurgia addominale ed in particolare nell’apparato gastrointestinale l’utilizzo è più recente e la definizione delle procedure per singolo intervento è comunque in avanzata fase di completamento.

MATERIALI E METODI

Dall’Aprile 2001 la nostra Divisione di Chirurgia è stata dotata del sistema da Vinci della Intuitive Surgical® Sunnyvale, CA. U.S.A. per la chirurgia robotica.
Ai pazienti reclutati abbiamo spiegato in dettaglio la tecnica operatoria e la tecnologia utilizzata ottenendone un consenso informato. Uniche controindicazioni alla chirurgia robotica sono le gravi cardiomiopatie congestizie e l’occlusione intestinale come per la laparoscopia in genere. A tutti i pazienti trattati viene applicata l’elastocompressione degli arti inferiori per migliorare il deflusso venoso ed viene praticata una profilassi antitrombotica ed antibiotica.
La telecamera viene introdotta con metodo open utilizzando un trocar da 12 mm. Instaurato il pneumoperitoneo si introducono altri 2 trocar da 8 mm per gli strumenti robotici. Uno o più trocar da 5, 10 o 12 mm possono essere utilizzati dall’assistente per aiutare l’operatore con retrattori, suturatrici o clip.
Il pezzo operatorio viene asportato attraverso la ferita periombelicale, se di piccole dimensioni, oppure attraverso una minilaparotomia protetta di servizio sempre sottombelicale. Per un migliore risultato estetico si possono utilizzare vecchie cicatrici chirurgiche od incisioni sec. Pfannestiel. Posizioniamo, ove richiesto, uno o due drenaggi in aspirazione aspia di eventuali complicanze emorragiche o anastomotiche come d’abitudine utilizziamo in chirurgia aperta. Nel caso di patologia neoplastica il paziente è stato affidato ai colleghi del servizio di oncologia per il proseguimento dell’iter diagnostico-terapeutico secondo i protocolli internazionali.

RISULTATI

Nel periodo Aprile 2001- Dicembre 2004, presso la Divisione di Chirurgia generale dell’Ospedale Civile di Camposampiero (Padova) - Italia sono stati operati con tecnica robotica 220 pazienti affetti da patologia gastrointestinale. Sono stati eseguiti 248 interventi ed in 28 casi sono state eseguite due procedure. In Tab 1 evidenziamo la diagnosi ed il tipo di procedura chirurgica ed i tempi medi operatori. In Tab 2. riportiamo l’età media dei pazienti operati per tipo di intervento.

Tab. 1. Diagnosi, tipo di Intervento Chirurgico e Tempo Operatorio Medio di 248 procedure in220 pazienti operati con tecnica Robotica per patologia gastrointestinale.

Tab. 2. Età media, Conversione, Complicanze e Degenza Media delle principali procedure Robotiche in patologia gastrointestinale.
TM= Terapia medica
D-Endo= Dilatazione Endoscopica
VLS= Laparoscopia
BPN= Broncopolmonite

I tempi di esecuzione degli interventi come era prevedibile si sono progressivamente ridotti e ciò si è evidenziato sia nel gruppo di pazienti operati di colecistectomia durante la fase di apprendimento della tecnica che negli operati di emicolectomia sinistra e resezione del discendente-sigma(Grafico 1).
La degenza media complessivamente è stata di 6,7 giorni (range 2- 51), mentre la degenza per tipo di intervento è stata riportata in Tab 2. Si sottolinea che in Italia non esistono strutture protette post-ricovero.
Abbiamo avuto complicanze postoperatorie in 23/220 pazienti (10.4%) ed in 13/220 casi (5,9%) è stato necessario un reintervento. In Tab 2 segnaliamo le complicanze correlate al tipo di intervento ed al successivo trattamento medico, endoscopico o chirurgico.
Il tasso globale di conversione è stato dell’5,4% (12/220 interventi). In Tab. 2 riportiamo le conversioni per tipo di intervento. In 6/220 casi (2,7%) l’intervento è stato convertito: a tecnica laparoscopica per un errore hardware del robot (3 pazienti), estensione della malattia o distensione ileale (2 pazienti) o intolleranza alla CO2 (1 paziente). In 6/220 (2,7%) procedure la conversione ha richiesto una tecnica laparotomica per difficoltà operatorie in 3 casi, per neoplasia avanzata in 3 casi. Pur tenendo presente la progressiva estensione dell'indicazione chirurgica a patologie sempre più complesse, si è assistito ad unprogressivo abbassamento del tasso di conversione passandodal 6% nei primi 50 casi allo 0% degli ultimi 50 casi.
Non vi è stata mortalità intraoperatoria. La mortalità globale è stata del 1,8% (4/220). In un caso il decesso è avvenuto in III^° giornata postoperatoria per embolia polmonare dopo un intervento di Plastica antireflusso in un paziente di 71 anni portatore di brachiesofago con un’ernia diaframmatica permagna (stomaco, colon toracizzati) convertito in laparotomia per le notevoli dimensioni dell’ernia jatale. In un secondo caso il paziente è deceduto in LX^ giornata per una MOF (Multi Organ Failure) dopo un intervento di DCP per ampulloma della testa del pancreascomplicatosi in V^ giornata per un grave emoperitoneo dovuto alla caduta di una clip dall’arteria gastroduodenale che ha richiesto una laparotomia d’urgenza con emostasi e successivamente rioperato in XV^ giornata per drenare raccolte addominali. Nel terzo caso si trattava di una paziente di 66 anni con occlusione intestinale delle prime vie digestive da neoplasia pancreatica avanzata e metastasi epatiche. La dilatazione delle anse ci ha obbligato alla conversione immediata in laparotomia per confezionare unicamente una gastro-entero anastomosi palliativa. La paziente è deceduta in XXVIII^ giornata per la malattia di base.
In un quarto caso un paziente di 79 anni, operato di colectomia subtotale per una grave poliposi degenerata del colon, ha presentato in 14° giornata la perforazione ileale jatrogena per cui è stato sottoposto a resezione ileale con ileostomia di protezione. Il paziente è deceduto per insufficienza renale prerenale a 2 mesi dall’intervento chirurgico per la grave disidratazione causata dall’ileostomia. In conclusione la mortalità postoperatoria reale ha interessato solo 2 pazienti dei quattro deceduti considerando nei rimanenti casi la mortalità secondaria alla malattia di base od a complicanze a distanza.
Abbiamo analizzato i dati dei 95 pazienti operati per patologia colorettale. Si trattava di 48 pazienti affetti da patologia maligna e 47 da patologia benigna (Tab. 1) e li abbiamo confrontati con i 412 pazienti da noi operati nel periodo 1997-2004 con tecnica laparoscopica. Si trattava in 94 casi di patologia benigna e in 318 pazienti di patologia maligna. In particolare abbiamo confrontato retrospettivamente i dati dei 48 pazienti operati per carcinoma colorettale con quelli delle nostre resezioni colorettali laparoscopiche per cancro (318 pazienti). Il confrontotra le principali procedure è riassunto nella Tab. 3. Sono stati analizzati i tempi operatori, la lunghezza del pezzo operatorio resecato dopo fissazione in Formalina, il numero di linfonodi prelevati e l’entità della perdita ematica intraoperatoria. Il confronto statistico delle variabili analizzate non ha evidenziato differenza statistica. E’ risultato statisticamente significativo (p<0,05) il confronto tra le due tecniche per quello che riguarda il set-up del robot e la preparazione del paziente rispetto alla laparoscopia. Non abbiamo avuto sostanziali differenze per quello che riguarda le conversioni risultate 8,5% (27/318) per i pazienti laparoscopici e 8,3% (4/48) per il gruppo robotico.Il confronto delle complicanze mediche e chirurgiche tra i pazienti operati con le due tecniche non è risultato statisticamente significativo verosimilmente per l’ancora esiguo numero di pazienti operati con tecnica robotica anche se la differenza a favore di questa tecnica appare sensibile (14,5% vs 17,9%).Tab 4.

Tab 3. Robotic versus Laparoscopic surgery for colorectal cancer. Operative results and statistical evidence.

Tab. 4. Confronto tra le complicanze medico-chirurgiche nei 48 pazienti operati con tecnica robotica e nei 318 pazienti operati in laparoscopia per carcinoma colorettale.
* reintervento

DISCUSSIONE

La videolaparoscopia roboticaaddominale (Sistema da Vinci Intuitive Surgical® Sunnyvale, CA. U.S.A.) è una tecnica di recente acquisizione; le procedure sono a buon punto di definizione ed inletteratura cominciano a comparire dati interessantisull’utilizzo di tale tecnica [1, 2, 3, 4,5].
La chirurgia robotica necessita di una curva di apprendimento che nella nostra esperienza è consistita in 50 interventi di colecistectomia e plastica erniaria TAPP.In letteratura non ci sono dati univoci sulnumero di interventi necessari per un adeguato training anche se le prime esperienze sono state eseguite sempre in centri con una buona esperienza in laparoscopica avanzata [ 1, 7, 8, 9, 10].
E’ nostra convinzione che la chirurgia robotica sia più vicina alla chirurgia tradizionale che alla laparoscopia. A conferma di questo ricordiamo che in ambito cardiochirurgico ed urologico molti operatori hanno utilizzato il robot immediatamente senza prima svolgere un periodo di training laparoscopico.
I tempi operatori con il crescere dell’esperienza sono progressivamente diminuiti (grafico 1). Le complesse operazioni di preparazione della sala e del robot incidono inevitabilmente sull’inizio dell’intervento. Per questo motivo non eseguiamo più con tecnica robotica interventi di breve durata. Quando la preparazione del paziente da parte dell’anestesista è contemporanea al set-up robotico i ritardi si annullano.
Abbiamo confrontato i dati ottenuti nelle procedure di chirurgia Robotica dell’apparato gastrointestinale rivedendo le esperienze presenti in letteratura.

Colecisti e Vie Biliari
Si utilizza il robot nella colecistectomia semplice solo nella fase di apprendimento. In presenza di colecistite il robot sembrerebbe agevolare il chirurgo [1] anche se riteniamo che non sia giustificato comunque l’utilizzo di una tecnologia così complessa. Nell’esplorazione della via biliare, invece, il robot consente una più agevole esecuzione della colangiografia intraoperatoria, dell'esplorazione coledoscopica della via biliare, dell’estrazione di calcoli con il cestello di Dormia e del confezionamento di anastomosi bilio-digestive rispetto alla laparoscopia tradizionale. Nella nostra esperienza in 1 caso abbiamo danneggiato però con le pinze la guaina del coledocoscopio. In letteratura uno studio randomizzato eseguito sul maiale da un chirurgo senza esperienza laparoscopica del tratto biliodigestivo ha confrontato il confezionamento di una coledoco-digiuno-stomia e ricostruzione del transito sec. Roux eseguiti con tecnica robotica con un gruppo trattato con tecnica open. La maggior durata dei tempi operatori è risultata essere l’unica differenza statistica tra le due metodiche e dovuta comunque più alla dissezione che al confezionamento delle anastomosi. La chirurgia robotica palliativa delle vie biliari sarebbe quindi sufficientemente agevole e sicura [12]. Nei 3 casi in cui abbiamo confezionato una anastomosi bilio-digestiva robotica (di cui 1 come reintervento per fistola biliare) l’intervento è stato agevole e non abbiamo avuto complicanze. La tecnologia rende più facile e sicuro un’intervento sulle vie biliari che di norma viene eseguito sporadicamente.

Patologia del Giunto Gastro-Esofageo
La chirurgia robotica del giunto-esofago gastrico è stata ampiamente descritta inletteratura [1, 13, 14, 15, 17]. Sono interventi di durata media in cui si eseguono suture (plastica antireflusso), dissezioni (cardiomiotomia nell’acalasia esofagea), posizionamento di protesi (ernie diaframmatiche). Il robot rende sicuramente più facile ed accurata l’esecuzione di queste manovre rispetto alla laparoscopia tradizionale. Nella nostra esperienza abbiamo trattato 42 pazienti (33 ernie jatali, 4 acalasie e 5 ernie diaframmatiche) con un tasso di conversione del 5,4% (2/42). Abbiamo utilizzato come plastica antireflusso la tecnica sec. Nissen-Rossetti in 29/33 ernie jatali mentre nei rimanenti 4 casi abbiamo eseguito una plastica sec. Toupet su ndicazione della Ph-Manometria. I tempi operatori medi del primo e più numeroso gruppo sono risultati 135’ (range 60’- 240’). In letteratura si segnala come i tempi chirurgici con la tecnica robotica siano significativamente più lunghi rispetto alla tecnica laparoscopica se eseguita da chirurghi esperti, ed il robot ridurrebbe il gap per i chirurghi meno esperti [15]. L’analisi su 104 pazienti sottoposti a miotomia sec. Heller non ha evidenziato la perforazione della mucosa nei pazienti robotici [16] complicanza talvolta presente nella tecnica laparoscopica.
Bisognerà confrontare con uno studio randomizzato i risultati a distanza ottenuti nei pazienti operati con tecnica robotica con quelli operati con tecnica laparoscopica per poter valutarne con precisione il beneficio. I pochi dati presenti attualmente si basano sul confronto retrospettivo tra le due tecniche segnalando una minore morbidità con una più rapida dimissione [3]. Per la patologia del giunto gastro-esofageo eseguita sporadicamente l’utilizzo del robot sembra migliorare i risultati tecnici.

Stomaco
Prospettive molto interessanti riguardano la chirurgia dello stomacochenella nostra esperienza ha interessato 15 pazienti (7 gastrectomie totali, 5 gastrectomie subtotali e 3 By-pass gastrici). La chirurgia robotica rispetto alla laparoscopia tradizionale permette una più delicata ed accurata dissezione linfonodale e semplifica l’esecuzione di anastomosi manuali intracorporee. Rimane però ancora gravata da una significativa morbidità del 30% nelle gastrectomie totali e del 9,1% nelle gastroresezioni [3] sicuramente finchè la fase di training per questi interventi è ancora in corso. Nel nostralimitata esperienza la morbidità è stata del 28,5%nelle 7 gastrectomie e maggiore nelle gastroresezioni (40%). Segnaliamo inoltre come complicanza tardiva due stenosi anastomotiche risolte con un’unica dilatazione endoscopica. La degenza media è stata globalmente prolungata (20 e 18 giorni). Il Robot oltre che nell’anastomosi gastro-digiunale risulta utile nel confezionamento dell’anastomosi esofago-digiunale riproponendo perfettamente la tecnica open a dispetto dei numerosi artifizi cui si è costretti in laparoscopia.

Pancreas
Nella chirurgia del Pancreas la tecnica robotica può essere utilizzata con grande beneficio specie nella fase ricostruttiva. Le anastomosi “manuali” possono essere eseguite all’interno del cavo peritoneale. In particolare l’anastomosi pancreatico-digiunale viene confezionata in maniera sovrapponibile alla tecnica open. In un paziente abbiamo avuto una grave complicanza emorragica causata dalla caduta della clip posta all’arteria gastroduodenale. Tale complicanza sarebbe potuta accadere anche se avessimo operato il paziente con tecnica tradizionale. La chirurgia robotica del pancreasè ancora gravata da una importante morbilità e mortalità. Non emergono sostanziali differenze confrontando retrospettivamente i dati ricavati dagli equivalenti interventi eseguiti con chirurgia open[3]. Molto interessante è la possibilità di eseguire interventi molto complessi quali la DCP in modo ibrido cioè eseguendo la fase demolitiva con tecnica laparoscopica e la fase ricostruttiva con tecnica robotica. I casi da noi trattati sono ancora estremamente selezionati per patologia (adenoma, neoplasia neuroendocrina) e per condizioni del paziente (ASA 3-4) per una completa definizione della tecnica.

Colon-Retto
Nella patologia colo-rettale, di cui abbiamo una maggiore esperienza in campo laparoscopico [6,11], abbiamo potuto constatare come il robot sia molto utile sia per la dissezione dello scavo pelvico che per l’isolamento delle flessure splenica ed epatica e nella possibilità di eseguire l’anastomosi manuale intracorporea (emicolectomia destra) come già evidenziato in letteratura sull’animale [12].
Recentemente abbiamo confrontato le nostre prime resezioni coliche robotiche per neoplasia con le prime resezioni coliche laparoscopiche e si è constatato come non vi siano differenze statisticamente significative tra i due gruppi in termini di tempi chirugici, lunghezza del pezzo operatorio e numero di linfonodi, perdite ematiche, ripresa della canalizzazione e tempi didimissione ospedaliera [11].
In questo lavoro invece abbiamo confrontato la tecnica robotica per carcinoma colorettale (48/95 pazienti) con la laparoscopia (318/412 pazienti) ed abbiamo confermato statisticamente la sovrapponibilità delle due tecniche. Abbiamo evidenziato unadifferenza statisticamente significativa (p<0,05)nella preparazione preoperatoria del robot rispetto alla preparazione per laparoscopia e da quando la preparazione anestesiologica del paziente avviene contestualmente alla vestizione del robot tale differenza sta annullandosi. Il confronto delle complicanze mediche e chirurgiche nelle due tecniche non è statisticamente significativo anche se la differenza è sensibile (14,5% vs 17,9%) anche alla luce della notevole disparità tra l’esiguo numero di pazienti operati con tecnica robotica rispetto al numero dei pazienti laparoscopici (48 vs 318) e, nonostante i risultati robotici siano condizionati negativamente dalla curva di apprendimento, essi sono percentualmente minori.
Sono comparsi recentemente in letteratura i dati dei trials multicentrici randomizzati che hanno confermato la validità della chirurgia Laparoscopica della neoplasia colica anche dal punto di vista oncologico [18,19]. Stanno iniziando ora nuovi studi multicentrici randomizzati per le neoplasie rettali. Bisognerà confermare sempre con trials randomizzati anche la validità della chirurgia robotica dal punto di vista oncologico.

Nel trattamento della neoplasia del colon retto il confronto tra la chirurgia laparoscopica e la robotica evidenzia una lieve tendenza ad un minor tasso di complicanze confermando la sovrapponibilità dei dati in termini di tempi chirurgici, pezzo operatorio, numero di linfonodi e perdita ematica intraoperatoria. Molto interessanti sono le prospettive nella chirurgia dello stomaco per la dissezione D2 e la facilità di confezionamento di anastomosi intracorporee molto complesse in laparoscopia. Nella chirurgia del pancreasad una prima fase demolitiva eseguita con tecnica laparoscopica si può associare il robot nell’esecuzione della fase ricostruttiva con la riduzione dei tempi operatori. L’utilizzo ibrido di robot, laparoscopia e laparotomia nell’esecuzione di interventi complessi (già in atto nella chirurgia dello stomaco e del pancreas) sarà in futuro ancora più semplice con la riduzione del peso e delle dimensioni del Sistema da Vinci. Nei prossimi anni i dati ottenuti con la chirurgia robotica dovranno essere confrontati in studi multicentrici randomizati con la laparoscopia tradizionale e la chirurgia open potendo così selezionare in un futuro per il paziente, la tecnica e la tecnologia per ottenere il risultato migliore.

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