LA CIRUGIA ROBÓTICA DEL APARATO GASTROINTESTINAL

Annibale D’Annibale, Camillo Orsini, Emilio Morpurgo, Gianna Sovernigo, Valerio Masiero, Nicola Menin.
U. O. A. di Chirurgia Generale - Ospedale Civile Camposampiero (Padova)
Correspondencia: Dott. Annibale D’Annibale – U. O. A. di Chirurgia Generale – Via P. Cosma, 1 – 35012 Camposampiero (Padova).
E-mail adannibale@ulss15.pd.it

D’Annibale, A., Orsini, C., Morpurgo, E., Sovernigo, G., Masiero, V., Menin, N. La Cirugía Robótica del aparato gastrointestinal. Seclaendosurgery.com (en linea) 2006, nº 14. Disponible en internet http://www.seclaendosurgery.com/seclan14/articulos/art02.htm. ISSN: 1698-4412

RESUMEN

En este trabajo revisamos la experiencia adquirida en 248 intervenciones realizadas en 220 pacientes operados por patología gastrointestinal mediante técnica robótica utilizando el Sistema da Vinci de Intuitive Surgical® (Sunnyvale, CA. U.S.A.) en el periodo de abril de 2001 a diciembre de 2004. En 28 pacientes se realizaron procedimientos dobles. El análisis de los resultados evidencia que el tiempo de preparación del robot y de realización de las intervenciones han disminuido progresivamente. La incidencia de conversión (a abierta y laparoscopia) fue del 5,9% (13/220), mientras que la conversión a laparotomía fue del 2,7% (6/220). La morbilidad fue del 10,4% (23/220) y en 3/220 pacientes (5,9%) fue necesaria una reintervención; la mortalidad global fue del 1,8% (4/220). La cirugía robótica, tras una primera fase de aprendizaje y optimización de la técnica en pacientes seleccionados, puede utilizarse rutinariamente en determinadas patologías como la colorrectal y la de la unión gastroesofágica. Tambien existen buenas perspectivas para la cirugía gástrica y pancreática. La cirugía robótica reproduce la intervención del modo más similar a la cirugía abierta, pero con todas las ventajas del abordaje minimamente invasivo.
Palabras clave: Cirugía robótica. Cirugía gastrointestinal. Sistema da Vinci. Cirugía minimamente invasiva.

SUMMARY

Gastro-intestinal Robotic Surgery.
D’Annibale A., Orsini C., Morpurgo E., Sovernigo G., Masiero V., Menin N.
The aim of this study is to investigate the results of the first 248 procedures performed for gastrointestinal pathology on 220 patients with the Da Vinci Robotic Surgical System (28/220 patients were submitted to double procedures). The purpose of the Da Vinci surgical system is to exactly translate surgeon’s hand movements to the robotic arms that drive laparoscopic instruments, thus facilitating minimally invasive surgery.The Da Vinci was available at our department since 2001. After the first 50 simple procedures (cholecystectomies and transperitoneal hernia repairs)we performed more complex cases.
Results: Time of preparation of the robot gradually decreased with growing experience. Total conversion rate (to standard laparoscopy and to open surgery)was 5.9% (13/220); conversion to laparotomy was 2.7% (6/220). Morbidity was 10.4% (23/220) and in 6 patients reoperation was needed. Mortality was 1.8% (4/220).
We conclude that robotic surgery has concluded the learning phase with the device and may be routinely used in selected more complex cases, like colorectal surgery and surgery of the gastro-oesophageal junction. The device can also be used in pancreatic and gastric surgery.
Key words: Robotic surgery. Gastro-Intestinal surgery. Da Vinci surgical system. Minimally invasive surgery.

La cirugía robótica está en rápida difusión y continua evolución. El sistema quirúrgico Da Vinci se compone de una consola intuitiva que manipula los brazos del robot mediante un sistema de fuerza a feedback. El cirujano de la consola trabaja en el campo quirúrgico gracias a los brazos servidores del robot. Todo ello viene facilitado por la visión tridimensional proporcionada por una telecámara doble. Beneficios adicionales son proporcionados por la capacidad de articulación y rotación a 360° de los instrumentos en el interior del campo, además de la ausencia de temblor y del mayor confort del cirujano que opera sentado.
La cirugía robótica hoy en día es utilizada con éxito en la cirugía cardíaca y en la urológica, en cirugía abdominal y en particular en el aparato gastrointestinal su introducción es más reciente y la aplicación del procedimiento a cada intervención concreta está en avanzada fase de desarrollo.

Desde abril de 2001 nuestra División de Cirugía cuenta con el sistema Da Vinci de Intuitive Surgical® (Sunnyvale, CA. U.S.A.) para cirugía robótica.
A todos los pacientes reclutados se les explicó detalladamente la técnica quirúrgica y la tecnología que se iba a utilizar, obteniéndose un consentimiento informado. Las únicas contraindicaciones de la cirugía robótica son la cardiomiopatía congestiva grave y la oclusión intestinal, como para la laparoscopia en general. A todos los pacientes se les colocaron medias de compresión elástica en los miembros inferiores para mejorar el retorno venoso, además de aplicarse profilaxis antitrombótica y antibiótica.
La cámara se introdujo por procedimiento abierto utilizando un trócar de 12 mm. Una vez instaurado el neumoperitoneo se introdujeron otros dos trócares de 8 mm para los instrumentos del robot. Uno o más trócares de 5, 10 o 12 mm podían ser utilizados por el ayudante para introducir retractores, suturas o clips.
La pieza quirúrgica se extrajo a través del orificio periumbilical, si era pequeña, en caso contrario a través de una minilaparotomia protegida siempre infraumbilical. Para un mejor resultado estético se pueden utilizar viejas cicatrices o una incisión de Pfannestiel. En caso necesario colocamos uno o dos drenajes aspirativos para detectar eventuales complicaciones hemorrágicas o anastomóticas, como hacemos habitualmente en cirugía abierta. En caso de patología neoplásica el paciente era remitido al Servicio de Oncología para seguimiento y continuación del tratamiento de acuerdo con protocolos internacionales.

RESULTADOS

En el periodo de abril 2001 a diciembre 2004, en la División de Cirugía General del Ospedale Civile di Camposampiero (Padova, Italia) se operaron con técnica robótica 220 pacientes diagnosticados de patología gastrointestinal. Se realizaron 248 intervenciones y en 28 casos se realizaron dos procedimientos en el mismo paciente. En la Tabla 1 presentamos los diagnósticos y el tipo de procedimiento, así como el tiempo medio de intervención. En la Tabla 2 está la edad media de los pacientes operados por tipo de intervención.

Tab. 1. Diagnóstico, tipo de intervención y tiempo quirúrgico medio de los 248 procedimientos en 220 pacientes operados con técnica robótica por patologia.

Tabla 2. Edad media, conversión, complicaciones y estancia media de los principales procedimientos robóticos en patología gastrointestinal
TM= Terapia medica
D-Endo= Dilatación Endoscópica
VLS= Laparoscopia
BPN= Bronconeumonía

El tiempo necesario para realizar las intervenciones se ha ido reduciendo, como era previsible, y ello se ha evidenciado tanto en el grupo de pacientes operados de colecistectomía durante la fase de aprendizaje como en los operados de hemicolectomía izquierda y resección del descendente-sigma(Gráfico 1).
La estancia media global fue de 6,7 días (rango 2- 51), su distribución por tipo de intervención se muestra en el Tabla 2. Es preciso señalar que en Italia no existe infraestructura de asistencia domiciliaria postoperatoria.
Hemos tenido complicaciones postoperatorias en 23/220 pacientes (10.4%) y en 13/220 casos (5,9%) fue necesaria una reintervención. En la Tabla 2 señalamos las complicaciones correlacionadas con el tipo de intervención y su subsiguiente tratamiento médico, endoscópico o quirúrgico.
La incidencia global de conversión fue del 5,4% (12/220 intervenciones). En la Tabla 2 presentamos las conversiones por tipo de intervención. En 6/220 casos (2,7%) la intervención fue convertida a técnica laparoscópica por un error del hardware del robot (3 pacientes), extensión de la enfermedad o distensión ileal (2 casos) o intolerancia al CO2 (1 paciente). En 6/220 (2,7%) procedimientos la conversión ha requerido laparotomía por dificultad quirúrgica en 3 casos y por neoplasia avanzada in 3 casos. A pesar de que la indicación quirúrgica se ha ido extendiendo a casos cada vez más complejos, se ha producido un descenso progresivo en el índice de conversiones pasando del 6% en los primeros 50 casos al 0% de los 50 últimos casos.
No se ha producido mortalidad intraoperatoria. La mortalidad global fue del 1,8% (4/220). En un caso el éxitus se produjo en el 3er día po debido a embolia pulmonar tras una intervención antirreflujo en un paciente de 71 años portador de braquiesófago con una hernia diafragmática permagna (estómago y colon en el tórax), que se convirtió a laparotomía por las dimensiones de la hernia diafragmática. En un segundo caso el paciente murió a los 60 días de la intervención por un fallo multiorgánico tras una duodenopancreatectomía por ampuloma de la cabeza del páncreas que se complicó en el 5º día po por un grave hemoperitoneo debido a la pérdida de un clip de la arteria gastroduodenal que requirió una laparotomia urgente con hemostasia y que después fue reintervenido en el día 15º po para drenar una colección intraabdominal. En el tercer caso se trataba de una paciente de 66 años con oclusión intestinal por neoplasia pancreática avanzada con metástasis hepáticas. La dilatación de las asas intestinales obligó a la conversión inmediata a laparotomía para realizar una gastroenteroanastomosis paliativa. La paciente falleció en el día 28º del po por su enfermedad de base. En un cuarto caso un paciente de 79 años, operado de colectomía subtotal por una grave poliposis degenerativa del colon, presentó en el 14° día po una perforación ileal yatrogénica por lo que se realizó una resección ileal con ileostomía de protección. El paciente murió de insuficiencia renal prerrenal a los 2 meses de la intervención por la grave deshidratación causada por la ileostomía. En conclusión la mortalidad postoperatoria real ha sido de solo 2 pacientes de los cuatro fallecidos, considerando que en los otros dos la mortalidad fue secundaria a la enfermedad de base o a complicaciones a distancia.
Hemos analizado los datos de los 95 pacientes intervenidos por patología colorrectal. Se trataba de 48 pacientes portadores de patología maligna y 47 con patología benigna (Tabla 1), y se han comparado con los 412 pacientes operados en el periodo 1997-2004 con técnica laparoscópica. Este grupo estaba formado por 94 casos de patología benigna y 318 pacientes con patología maligna. En concreto hemos comparado retrospectivamente los datos de los 48 pacientes intervenidos por carcinoma colorrectal con los 318 sometidos a resección colorrectal laparoscópica por cáncer. Los datos comparativos se resumen en la Tabla 3. Se analizaron el tiempo de intervención, las dimensiones de la pieza resecada tras su fijación en formol, el número de ganglios extirpados y la cantidad de pérdida hemática intraoperatoria. La comparación estadística de las variables analizadas no evidenció diferencias significativas. Fue estadisticamente significativa (p<0,05) la comparación entre ambas técnicas en lo que respecta a la preparación (set-up) del robot y la preparación del paciente para la laparoscopia. No se encontraron diferencias significativas en el índice de conversión entre ambos grupos: 8,5% (27/318) para los pacientes laparoscópicos y 8,3% (4/48) para el grupo robótico. La comparación de la incidencia de complicaciones médicas y quirúrgicas tras la realización de ambas técnicas tampoco produjo resultados estadisticamente significativos probablemente por el número todavía escaso de pacientes operados con técnica robótica, aunque se apunta una diferencia a favor de esta técnica (14,5% vs 17,9%) (Tabla 4).

Tabla 3. Cirugía robótica versus laparoscópica para el cáncer colorrectal. Resultados de la cirugía y significación estadística.

Tabla 4. Comparación de las complicaciones médico-quirúrgicas en 48 pacientes operados con técnica robótica y318 pacientes operados en laparoscopia por carcinoma colorrectal.
* reintervención

DISCUSIÓN

La videolaparoscopia robótica abdominal (Sistema Da Vinci, Intuitive Surgical® Sunnyvale, CA. U.S.A.) es una técnica de implantación reciente. Los diversos procedimientos están aún definiéndose y en la literatura empiezan a compararse datos interesantes sobre su utilización [1, 2, 3, 4,5].
La cirugía robótica requiere una curva de aprendizaje que en nuestra experiencia consiste en 50 intervenciones de colecistectomía y hernioplastia herniaria tipo TAPP. En la literatura no hay datos concluyentes sobre el número de intervenciones necesarias para una formación adecuada, aunque se afirma que las primeras intervenciones se han realizado siempre en centros con una buena experiencia en cirugía laparoscópica avanzada [1, 7, 8, 9, 10].
Estamos convencidos de que la cirugía robótica se acerca más a la cirugía tradicional que a la laparoscopia. Recordemos que en los ámbitos cardioquirúrgico y urológico muchos cirujanos han utilizado el robot sin un período previo de entrenamiento laparoscópico.
Los tiempos quirúrgicos han disminuido progresivamente al aumentar la experiencia (Gráfico 1). La compleja preparación del quirófano y del robot influye inevitablemente en retrasar el comienzo de la intervención. Por este motivo dejamos de realizar con técnica robótica intervenciones de corta duración. Cuando la preparación del paciente por parte del anestesista es simultánea con la preparación del robot (set-up) el retraso de esta se anula.
Presentamos los datos obtenidos en los procedimientos de cirugía robótica del aparato gastrointestinal a la luz de la experiencia presentada en la literatura.

Vesícula y vías biliares
El robot en la colecistectomía simple solo se utiliza en la fase de aprendizaje. En presencia de colecistitis, el robot parece facilitar las maniobras al cirujano [1], aunque probablemente no esté justificado en estos casos utilizar una tecnología tan compleja. En la exploración de la vía biliar, en cambio, el robot facilita la realización de la colangiografia intraoperatoria, la exploración coledocoscópica de la vía biliar, la extracción de cálculos con la cestilla de Dormia y la realización de la anastomosis bilio-digestiva, con respecto a la laparoscopia tradicional. En nuestra experiencia, en un caso se dañó con la pinza la funda del coledocoscopio. En la literatura un estudio aleatorizado realizado sobre pacientes de un cirujano sin experiencia laparoscópica biliodigestiva compara la realización de una coledocoyeyunostomía y reconstrucción del tránsito con Y de Roux mediante técnica robótica con otro grupo tratado con técnica abierta. La mayor duración del tiempo quirúrgico resultó ser la única diferencia estadísticamente significativa entre los dos métodos y se debió más a la disección que a la realización de la anastomosis. La cirugía robótica paliativa de las vías biliares sería por lo tanto suficientemente sencilla y segura [12]. Nosotros hemos realizado en3 casos una anastomosis bilio-digestiva robótica (de los cuales en uno se trataba de una reintervención por fístula biliar), y las intervenciones fueron fáciles y no tuvimos complicaciones. La tecnología hace más fácil y segura una intervención de la vía biliar que normalmente se realiza solo esporádicamente.

Patología de la Unión Gastro-Esofágica
La cirugía robótica de la unión gastro-esofágica ha sido ampliamente descrita en la literatura [1, 13, 14, 15, 17]. Son intervenciones de duración intermedia en las que se realizan suturas (plastias antirreflujo), disección (cardiomiotomía en la acalasia esofágica) o colocación de prótesis (hernia diafragmática). El robot facilita y hace más precisa la realización de estas maniobras con respecto a la laparoscopia tradicional. En nuestra experiencia hemos tratado 42 pacientes (33 hernias hiatales, 4 acalasias y 5 hernias diafragmáticas) con un índice de conversiones del 5,4% (2/42). Hemos utilizado como técnica antirreflujo la de Nissen-Rossetti en 29/33 hernias hiatales mientras que en los restantes 4 casos se realizó una plastia de Toupet, por indicación de la pH-manometría. El tiempo quirúrgico medio del primero y más numeroso grupo fue de 135’ (rango 60’-240’). En la literatura se afirma que el tiempo quirúrgico con la técnica robótica es significativamente más largo con respecto a la técnica laparoscópica si el cirujano es experto, mientras que el robot reduce dicho tiempo en manos menos expertas [15]. El análisis de 104 pacientes sometidos a miotomía de Heller con técnica robótica ha evidenciado la ausencia de perforaciones de la mucosa [16], complicaciónn esta presente en la técnica laparoscópica.
Será preciso comparar en un estudio aleatorizado los resultados a largo plazo en los pacientes operados con técnica robótica con los operados con técnica laparoscópica para poder valorar de forma precisa los beneficios. Los pocos datos con que contamos en la actualidad se basan en comparaciones retrospectivas entre las dos técnicas y señalan una menor morbilidad y una estancia hospitalaria más corta [3]. Para la patología de la unión gastro-esofágica que se realiza esporadicamente la utilización del robot parece mejorar los resultados técnicos.

Estómago
La cirugía robótica del estómago plantea perspectivas muy interesantes. En nuestra experiencia se han intervenido 15 pacientes (7 gastrectomías totales, 5 gastrectomías subtotales y 3 By-pass gástricos). La cirugía robótica con respecto a la laparoscopia tradicional permite una disección linfática más delicada y precisa y simplifica la realización de la anastomosis manual intracorpórea. Sin embargo la técnica todavía conlleva una morbilidad del 30% en la gastrectomía total y del 9,1% en la gastroresección [3], seguramente debido a que la curva de aprendizaje para esta intervención todavía está en marcha. En nuestra limitada experiencia la morbilidad ha sido del 28,5% en las 7 gastrectomías totales y mayor en las gastroresecciones (40%). Hemos incluido como complicaciones tardías dos estenosis anastomóticas que se resolvieron con una única dilatación endoscópica. La estancia mediaha sido larga en general (20 y 18 días). El robot, al igual que en la anastomosis gastroyeyunal, resulta útil en la realización de la anastomosis esófagoyeyunal, reproduciendo perfectamente la técnica abierta a diferencia de los numerosos artificios que se utilizan para este paso en laparoscopia.

Páncreas
En la cirugía del páncreas la técnica robótica puede ser muy beneficiosa sobretodo en la fase reconstructiva. Se pueden realizar fácilmente anastomosis manuales en el interior de la cavidad peritoneal. En particular la anastomosis pancreatoyeyunal se realiza de manera superponible a la técnica abierta. En un paciente tuvimos una grave complicación hemorrágica causada por la movilización del clip de la arteria gastroduodenal. Tal complicación hubiera podido ocurrir también si hubiéramos operado al paciente con la técnica tradicional. La cirugía robótica del páncreas todavía está lastrada por una importante morbimortalidad. No existen diferencias sustanciales en la comparación retrospectiva con losdatos recogidos de las intervenciones equivalentes realizadas con cirugía abierta [3]. Más interesante es la posibilidad de realizar intervenciones muy complejas, como la duodenopancreatectomía, de forma híbrida realizando la fase de disección con técnica laparoscópica y la fase reconstructiva con técnica robótica. Nuestros casos todavía son muy seleccionados en función de la patología (adenoma, neoplasia neuroendocrina) y de las condiciones del paciente (ASA 3-4) para una definición completa de la técnica.

Colon y Recto
En la patología colorrectal, de la que habíamos acumulado una importante experiencia en laparoscopia [6,11], hemos podido constatar que el robot es muy útil tanto para la disecciónde la pelvis como para la disección de la flexura esplénica y hepática y aporta la posibilidad de realizar una anastomosis manual intracorpórea (en la hemicolectomia derecha), como ha evidenciado la literatura en animales de experimentación [12].
Recientemente hemos comparado nuestras primeras resecciones colónicas robóticas por neoplasia con las primeras resecciones colónicas laparoscópicas y se ha constatado que no existen diferencias estadisticamente significativas entre ambos grupos en términos de tiempo de intervención, longitud de la pieza resecada y número de ganglios de la misma, pérdida hemática, recuperación del tránsito intestinal y tiempo de estancia hospitalaria [11].
En este trabajo en cambio hemos comparado la técnica robótica para carcinoma colorrectal(48/95 pacientes) con la laparoscópica (318/412 pacientes) y hemos confirmado estadisticamente la superponibilidad de ambas técnicas. Hemos evidenciado una diferencia estadísticamente significativa (p<0,05) en la preparación preoperatoria del robot con respecto a la preparación para la laparoscopia, pero cuando la preparación anestesiológica del paciente se simultanea tal diferencia tiende a desaparecer. La comparación de las complicaciones médicas y quirúrgicas entre las dos técnicas no es estadísticamente significativa, aunque existe diferencia (14,5% vs 17,9%), que debe interpretarse a la luz de la notable diferencia entre el escaso número de pacientes operados con técnica robótica y el número de operados con laparoscopia (48 vs 318). Además los resultados del grupo robótico están condicionados negativamente por la curva de aprendizaje.
Se han publicado recientemente en la literatura los datos de los ensayos multicéntricos aleatorizados que han confirmado la validez de la cirugía laparoscópica en la neoplasia colónica también desde el punto de vista oncológico [18,19]. Se están iniciando ahora nuevos estudios multicéntricos aleatorizados para las neoplasias rectales. Será necesario confirmar siempre con ensayos aleatorizados también la validez de la cirugía robótica desde el punto devista oncológico.

En el tratamiento de la neoplasia colorrectal la comparación entre la cirugía laparoscópica y la robótica evidencia una leve tendencia hacia una menor incidencia de complicaciones,confirmándose la superponibilidad de los datos en cuanto a tiempo quirúrgico, pieza resecada, número de ganglios y pérdida hemática intraoperatoria. Son muy interesantes las perspectivas de la cirugía gástrica por la disección D2 y por la facilidad para realizar anastomosis intracorpóreas, que son muy complejas en laparoscopia. En la cirugía del páncreas se puede asociar una fase de disección laparoscópica a una fase de reconstrucción robótica, con reducción del tiempo quirúrgico. La utilización híbrida del robot, con laparoscopia y laparotomía, en las intervenciones complejas (utilizada ya en la cirugía del estómago y del páncreas) será todavía más fácil en el futuro con la reducción en el peso y en las dimensiones del Sistema Da Vinci. En los próximos años los datos obtenidos con la cirugía robótica deberán compararse en estudios multicéntricos aleatorizados con la laparoscopia tradicional y con la cirugía abierta, permitiendo así que se elija para cada paciente la técnica y la tecnología que le proporcionen los mejores resultados.

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