ANNALS OF SURGERY

Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized double-blind study. Katkhouda N, Mason RJ, Towfigh S, Gevorgyan A, Essani R.

Ann Surg. 2005 Sep;242(3):439-48; discussion 448-50.

Division of Emergency Non-Trauma Surgery, University of Southern California, Keck School of Medicine, Los Angeles, CA 90033, USA. Nkatkhouda@surgery.usc.edu

ANTECEDENTES. Se pretende comparar la apendicectomía laparoscópica con la abierta en cuanto a seguridad y beneficios para el paciente, en un ensayo prospectivo aleatorizado doble ciego. PACIENTES Y MÉTODO. Se analizaron 247 pacientes sometidos a apendicectomía laparoscópica o abierta. En todos los casos se aplicó el mismo apósito quirúrgico estándar, para hacer el estudio ciego para los pacientes y para los investigadores que recogieron los datos. Las intervenciones fueron llevadas a cabo de forma estandarizada por cuatro cirujanos. El objetivo principal fueron las complicaciones postoperatorias. Objetivos secundarios fueron el dolor, la actividad, el reinicio de la dieta oral y la estancia postoperatoria. RESULTADOS. No hubo mortalidad. La incidencia global de complicaciones fue similar en ambos grupos (18.5% versus 17% en el grupo laparoscópico y abierto, respectivamente), pero algunas complicaciones precoces en el grupo laparoscópico requirieron reintervención. El tiempo de intervención fue significativamente más largo en el grupo laparoscópico(80 minutos versus 60 minutos; P = 0.000), mientras que no hubo diferencias en cuanto al dolor y necesidad de analgesia, reinicio de dieta oral, estancia o actividad física. A las dos semanas, no había diferencia en cuanto a la actividad o dolor, pero la salud física y la evaluación general de calidad de vida del cuestionario corto 36 (SF36) era significativamente mejor para el grupo laparoscópico. La apendicectomía en los casos agudos o complicados (perforadas y gangrenosas) tuvo la misma incidencia de complicaciones, independientemente de la técnica (P = 0.181). CONCLUSIONES. A diferencia de otros procedimientos minimamente invasivos, la apendicectomía laparoscópica no ofrece ventajas significativas sobre la técnica abierta en ninguno de los parámetros estudiados excepto la calidad de vida a las dos semanas. Además se tarda más en llevarla a cabo. La elección de la vía de abordaje se basará en las preferencias del cirujano o del paciente.

 
Intrathoracic leaks following esophagectomy are no longer associated with increased mortality.
Martin LW, Swisher SG, Hofstetter W, Correa AM, Mehran RJ, Rice DC, Vaporciyan AA, Walsh GL, Roth JA.

Ann Surg. 2005 Sep;242(3):392-9; discussion 399-402.

Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, the University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, TX 77230, USA.

OBJETIVO. Valorar las consecuencias de las fistulas intratorácicas tras esofaguectomía de 1970 a 2004 para evaluar el impacto de la evolución en las técnicas quirúrgicas y perioperatorias en la mortalidad asociada a las fístulas (LAM). ANTECEDENTES. Una fistula intratorácica tras esofaguectomía se ha considerado siempre como una complicación catastrófica, con una mortalidad asociada de hasta el 71%. MÉTODO. Se llevó a cabo una revisión retrospectiva de todas las esofaguectomías por cancer entre 1970 y 2004 (n = 1223). Los resultados analizados en caso de anastomosis intratorácicas (n = 621) fueron divididos en dos etapas: histórica 1970-1986 (n = 145) y moderna 1987-2004 (n = 476). RESULTADOS. No hubo diferencia en la incidencia de fístula entre los dos intervalos de tiempo (4.8% versus 6.3%, P = 0.5). Pese a un incremento significativo en el uso de radioterapia preoperatoria (1% versus 42%, P < 0.001), la mortalidad global descendió del 11% al 2.5% (P < 0.001). La mortalidad asociada a fístulas (LAM) se redujo de forma marcada del 43% al 3.3% (P = 0.016). Los factores asociados a LAM incluían la ausencia de uso de nutrición enteral (HR 13.22, CI 1.8-96.8) y el intervalo de tiempo en que se realizó la cirugía (HR 18.3, 1.9-180). Otras diferencias incluían un aumento en la proporción de reintervenciones exitosas para el control de las fístulas (11/30 versus 0/7, P = 0.08) y el empleo de flaps musculares de refuerzo (7/11). En la era moderna, la mortalidad perioperatoria no fue significativamente diferente entre los pacientes con y sin fístulas (3.3% versus 2.5%, P = 0.55), ni tampoco su supervivencia a largo plazo (P = 0.16). CONCLUSIONES. El manejo quirúrgico moderno de las fistulas intratorácicas no aumenta la mortalidad y no influye en la supervivencia de los pacientes a largo plazo.

 
Proficiency of surgeons in inguinal hernia repair: effect of experience and age.
Neumayer LA, Gawande AA, Wang J, Giobbie-Hurder A, Itani KM, Fitzgibbons RJ Jr, Reda D, Jonasson O; CSP #456 Investigators.

Ann Surg. 2005 Sep;242(3):344-8; discussion 348-52.

VA Salt Lake City Health Care System, University of Utah Health Sciences Center, Salt Lake City, UT 84148, USA. leigh.neumayer@hsc.utah.edu

OBJETIVO. Examinar la influencia de la edad del cirujano y otros factores en la eficacia de la reparación herniaria inguinal laparoscópica o abierta. ANTECEDENTES. En un ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico comparando herniorrafias abiertas y laparoscópicas, llevado a cabo en los hospitales de Veteranos (CSP 456), publicado previamente, encontramos diferencias significativas en la incidencia de recidiva (RR) para el procedimiento laparoscópico como resultado de la experiencia del cirujano. También encontramos diferencias significativas en la RR para el procedimiento abierto relacionada con el año de residencia del cirujano (PGY). MÉTODO. Analizamos los datos de 1629 herniorrafias unilaterales laparoscópicas y abiertas, de CSP 456 (n = 1629). Se consideraron factores predictivos independientes de recidiva los siguientes: experiencia del cirujano (experimentado, 250 procedimientos o más; no experimentado menos de 250), edad del cirujano, año de formación del residente y el tiempo de intervención. RESULTADOS. La edad se dicotomizó en mayor o igual de 45 años y menor. La inexperiencia del cirujano y la edad mayor o igual a 45 años fueron factores predictivos de recurrencia significativos para la hernioplastia laparoscópica. La posibilidad de recurrencia para un cirujano inexperto de 45 años o más fue de 1.72 veces más que la de un cirujano joven no experimentado. Para las reparaciones abiertas, aunque la edad del cirujano y el tiempo de intervención parecían relacionarse con la recurrencia, solo para un año de residencia inferior al tercero este era un factor independiente predictivo significativo. CONCLUSION. El análisis demuestra que una edad del cirujano de 45 años o más, combinada con inexperiencia en hernioplastias laparoscópicas, aumenta el riesgo de recidiva.

Prevalence of male and female sexual dysfunction is high following surgery for rectal cancer.
Hendren SK, O'Connor BI, Liu M, Asano T, Cohen Z, Swallow CJ, Macrae HM, Gryfe R, McLeod RS.

Ann Surg. 2005 Aug;242(2):212-23.

Department of Surgery, Mount Sinai Hospital, Toronto, Ontario, Canada.

OBJETIVO. Medir la función sexual y la calidad de vida (QOL) tras el tratamiento del cáncer rectal. ANTECEDENTES. Los estudios existentes sobre función sexual tras el tratamiento del cáncer rectal se han centrado en los varones y no han utilizado instrumentos validados. MÉTODO. A los pacientes sometidos a cirugía curativa de cáncer rectal de 1980 a 2003 se les proporcionó un cuestionario que incluía el Indice de función sexual femenina (FSFI) o el Indice internacional de función eréctil (IIEF), y el EORTC QLQ-C30/CR-38. Se utilizó regresión logística múltiple para relacionar los factores clínicos con los resultados. RESULTADOS. 81 mujeres (81.0%) y 99 hombres (80.5%) completaron el cuestionario; el 32% de las mujeres y el 50% de los hombres eran sexualmente activos, comparado con el 61% y el 91% preoperatoriamente (P < 0.04); el 29% de las mujeres y el 45% de los hombres afirmaban que "la cirugía empeoró su vida sexual". Las puntuaciones medias (DS) de FSFI e IIEF fueron 17.5 (11.9) y 29.3 (22.8). Problemas sexuales específicos en la mujer fueron libido 41%, prolegómenos 29%, lubricación 56%, orgasmo 35%, y dispareunia 46%, y en los hombres libido 47%, impotencia 32%, impotencia parcial 52%, orgasmo 41%, y eyaculación 43%. En ambos sexos se informaba de una percepción corporal negativa. Los pacientes raras veces recordaban haber sido informados de riesgos sexuales preoperatoriamente y raras veces fueron tratados por estas disfunciones. La edad (P < 0.001), el procedimiento quirúrgico (P = 0.003), y la actividad sexual preoperatoria (P = 0.001) se asociaban de forma independiente con la actividad sexual tras la intervención. El sexo (masculino, P = 0.014), el procedimiento quirúrgico (P = 0.005), y la radioterapia (P = 0.0001) se asociaban de forma independiente con el resultado "la cirugía empeoró la vida sexual." Las puntuaciones globales de QOL fueron altas. CONCLUSIONES. Los problemas sexuales tras la cirugía del cancer rectal son frecuentes, multifactoriales, inadecuadamente abordados con los pacientes y no tratados. La disfunción sexual debería plantearse a los pacientes con cáncer rectal, y debería incrementarse el esfuerzo para prevenirla y tratarla.

Racial disparity in surgical complications in New York State.
Fiscella K, Franks P, Meldrum S, Barnett S.

Ann Surg. 2005 Aug;242(2):151-5.

Department of Family Medicine, University of Rochester School of Medicine & Dentistry, Rochester, NY, USA. Kevin_Fiscella@URMC.rochester.edu

OBJETIVO. Analizar la relación entre raza y complicaciones quirúrgicas. ANTECEDENTES. Se ha informado que los pacientes de raza negra tienen mayor incidencia de complicaciones quirúrgicas que los de raza blanca, pero las razones para ello no se conocen. MÉTODO. Se analizó el efecto de la raza negra sobre el riesgo de aparición de cualquier complicación quirúrgica (según los indicadores de la Agencia de Investigación Sanitaria y Calidad de la Salud del Paciente) utilizando los datos de las altas del Hospital del estado de New York (NYS) del 1998 al 2000. Se analizaron las siguientes variables: 1) edad y sexo, 2) morbilidad y estancia hospitalaria, 3) factores sociales individuales, 4) características del hospital, y 5) factores ecológicos (región del estado, porcentaje de altas anuales de pacientes negros y media de ingresos). RESULTADOS. Tras el ajuste para edad y sexo, resultó que los pacientes negros tenían un 65% más de probabilidad de complicaciones quirúrgicas. Un ajuste posterior para comorbilidad y estancia hospitalaria redujo esta probabilidad sustancialmente al 1.18. El ajuste adicional teniendo en cuenta las características del hospital esencialmente eliminó el riesgo. Un ajuste final teniendo en cuenta las variables ecológicas del hospital redujo la probabilidad al 1.0. CONCLUSIONES. La frecuencia más alta de complicaciones quirúrgicas en los pacientes negros en los hospitales del estado de NY se explican por diferencias en la comorbilidad de esta población y los hospitales donde tales diferencias se producen.

Evaluation of the learning curve in laparoscopic colorectal surgery: comparison of right-sided and left-sided resections.
Tekkis PP, Senagore AJ, Delaney CP, Fazio VW.

Ann Surg. 2005 Jul;242(1):83-91.

Department of Colorectal Surgery and the Minimally Invasive Surgery Center, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH, USA.

OBJETIVO. Realizar un análisis multidimensional de la curva de aprendizaje en cirugía mayor del colon y recto asistida por laparoscopia y comparar resultados entre las resecciones del lado derecho y las del lado izquierdo. ANTECEDENTES. Se sabe que la curva de aprendizaje de la laparoscopia varía según los cirujanos, puede estar influida por la selección de pacientes y la complejidad de las intervenciones, y requiere un ajuste case-mix apropiado. MÉTODO. Estudio descriptivo en un centro utilizando datos clínicos de 900 pacientes sometidos a cirugía laparoscópica entre noviembre de 1991 y abril de 2003. Las variables medidas incluyeron tiempo de intervención, incidencia de conversión (CR), e incidencia de reingreso y complicaciones postoperatorias. Se utilizó el análisis logístico de regresión multifactorial para identificar los factores asociados al paciente, al cirujano y al procedimiento relacionados con la conversión de cirugía laparoscópica en abierta. Se aplicó un modelo estadístico ajustado para evaluar la curva de aprendizaje de las resecciones derechas e izquierdas. RESULTADOS. La frecuencia de conversión de la resección de colon derecha fue del 8.1% (n = 457) comparada con el 15.3% para las resecciones izquierdas (n = 443). Factores predictores de conversion independientes fueron el índice de masa corporal (odds ratio [OR] = 1.07), grado de ASA (OR = 1.63), tipo de resección (izquierda colorrectal versus derecha, OR = 1.5), presencia de absceso intraabdominal (OR = 5.0) o fístula entérica (OR = 4.6), y la experiencia del cirujano (OR 0.9 por cada 10 casos intervenidos). El análisis de la curva de aprendizaje demostró ser de 55 casos para las resecciones del lado derecho versus 62 casos para las resecciones izquierdas. El tiempo de intervención medio disminuía con la experiencia (P<0.001). La frecuencia de reingreso y la incidencia de complicaciones postoperatorias no varió en la serie y no era dependiente de la experiencia quirúrgica. CONCLUSIONES. La incidencia de conversion en la colectomía laparoscópica depende de multiples factores que requieren un ajuste apropiado incluyendo la curva de aprendizaje (experiencia quirúrgica) de cada cirujano.

Barrett esophagus: risk factors for progression to dysplasia and adenocarcinoma.
Oberg S, Wenner J, Johansson J, Walther B, Willen R.

Ann Surg. 2005 Jul;242(1):49-54.

Department of Surgery, Lund University Hospital, Lund, Sweden. stefan.oberg@kir.lu.se

OBJETIVO. Evaluar los factores de riesgo de desarrollo de displasia y adenocarcinoma en la mucosa de Barrett no displásica. ANTECEDENTES. El riesgo de los pacientes con esófago de Barrett de desarrollar un adenocarcinoma esofágico es bajo, y la mayoría de los pacientes en seguimiento no desarrollan malignidad. La identificación de factores de riesgo puede permitir el desarrollo de programas de seguimiento más apropiados, en los que los pacientes sean estratificados de acuerdo con su riesgo individual de progresar a displasia y a adenocarcinoma invasivo. MÉTODO. Se estudió a largo plazo el desarrollo de displasia y adenocarcinoma esofágico mediante endoscopia y vigilancia histológica en 140 pacientes con esófago de Barrett no displásico. Se evaluaron los factores de riesgo de progresión a displasia y adenocarcinoma. RESULTADOS. El seguimiento medio fue de 5.8 años. Cuarenta y cuatro pacientes(31.4%) desarrollaron displasia de bajo grado y 7 pacientes (5%) desarrollaron displasia de alto grado o adenocarcinoma esofágico. El desarrollo de displasia fue significativamente menos frecuente tras cirugía antirreflujo en comparación con la terapia médica convencional. La displasia de bajo grado (riesgo relativo = 5.5; intervalo de confianza al 95%, 1.1-28.6) y la larga duración de los síntomas de reflujo (riesgo relativo = 1.3; intervalo de confianza al 95%, 1.2-1.7) se asociaban de forma independiente con un riesgo aumentado de desarrollar displasia de alto grado o adenocarcinoma. CONCLUSIONES. La cirugía antirreflujo protege la mucosa de Barrett del desarrollo de displasia de alto grado y de adenocarcinoma esofágico, posiblemente por mejorar el control del reflujo del contenido gástrico. La displasia de bajo grado es el único factor de riesgo clinicamente útil que permite estratificar la vigilancia de los pacientes de acuerdo con su riesgo individual.

When fundoplication fails: redo?
Smith CD, McClusky DA, Rajad MA, Lederman AB, Hunter JG.

Ann Surg. 2005 Jun;241(6):861-9; discussion 869-71.

Department of Surgery, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia 30322, USA. csmit27@emory.edu

OBJETIVO. Analizar la causa de los fallos de las fundoplicaturas laparoscópicas. ANTECEDENTES. Se amplía una serie de refundoplicaturas publicada en 1999 que incluía 100 pacientes con 207 pacientes más (n = 307). MÉTODO. Entre 1991 y 2004, 307 pacientes fueron sometidos a refundoplicatura para tratar complicaciones anatómicas o GERD recurrente. El análisis estadístico se llevó a cabo con chi2 múltiple y análisis Mann-Whitney U, así como ANOVA. RESULTADOS. Entre 1991 y 2004, 1892 pacientes fueron intervenidos de fundoplicatura primaria por GERD (1734) o hernia paraesofágica (158). De ellos, 54 requirieron rehacer la fundoplicatura (2.8%). La mayoría de los fallos (73%) se presentaron en los primeros 2 años tras la intervención inicial (P = 0.0001). El mecanismo de fallo fue la herniación transdiafragmática del flap en 33 de los 54 (61%). De 231 pacientes que habían sido intervenidos en otros centros, 109 tuvieron una herniación transdiafragmática (47%, P = NS). En este grupo de 285 pacientes, 22 (8%) requirieron otra refundoplicatura (P = NS). La mayoría de los procedimientos se iniciaron por laparoscopia (240/307, 78%), con 20 conversiones (8%). La mortalidad global fue del 0.3%. CONCLUSIONES. Los fallos de la fundoplicatura son raros en manos experimentadas. La mayoría se presentan en los primeros dos años tras la intervención inicial. La herniación del flap es el mecanismo más frecuente de fallo que requiere rehacer la fundoplicatura. La refundoplicatura tiene éxito en el 93% de los casos, y en la mayoría de ellos se puede hacer por laparoscopia.

Surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy: perioperative results in 200 patients.
Sicklick JK, Camp MS, Lillemoe KD, Melton GB, Yeo CJ, Campbell KA, Talamini MA, Pitt HA, Coleman J, Sauter PA, Cameron JL.

Ann Surg. 2005 May;241(5):786-92; discussion 793-5.

Department of Surgery, The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland, USA.

OBJETIVO. Analizar retrospectivamente 200 pacientes con lesiones mayores de vías biliares en una institución. Tres pacientes murieron sin ser intervenidos debido a sepsis incontrolada. 175 pacientes fueron reparados quirúrgicamente con un 1.7% de mortalidad postoperatoria y una incidencia de complicaciones del 42.9%. ANTECEDENTES. La aplicación universal de la colecistectomía laparoscópica (LC) ha conducido a un aumento en la incidencia de lesiones mayores de vías biliares (BDI). Pese a la frecuencia de estas lesiones y a su complejo manejo, la literatura aporta poco sobre el tratamiento quirúrgico de las BDI. MÉTODO. Se recogió una base de datos prospectiva desde enero de 1990 a abril de 2003, con todos los pacientes con una BDI tras LC. Las historias de los pacientes se revisaron de forma retrospectiva para analizar el manejo quirúrgico perioperatorio. RESULTADOS. Durante 13 años, se han tratado 200 pacientes por una BDI después de LC. Entre los datos demográficos de la serie destacan 150 mujeres (75%) con una edad media de 45.5 años. 188 de ellas sufrieron la BDI en otro hospital. El intervalo medio de tiempo desde la lesión hasta que fueron referidas a nuestro centro fue de 29.1 semanas. 109 pacientes (58%) fueron referidas dentro del primer mes de la lesión por complicaciones agudas incluyendo fístula biliar, biloma o ictericia. Veinticinco pacientes no fueron intervenidas para reparación en nuestra institución. Tres pacientes (1.5%) murieron tras referirlas tardíamente tras un intento de reparación y la aparición de sepsis incontrolable. 22 pacientes, con la continuidad bilioentérica intacta, se beneficiaron de una dilatación con balón de una anastomosis estenótica. Un total de 175 pacientes fueron sometidos a reconstrucción biliar definitiva, incluyendo 172 hepaticoyeyunostomías (98%) y 3 reparaciones terminoterminales. Hubo tres muertes postoperatorias (1.7%). Setenta y cinco pacientes (42.9%) sufrieron al menos una complicación postoperatoria. Las complicaciones más frecuentes fueron infección de la herida (8%), colangitis (5.7%), y absceso intraabdominal o biloma (2.9%). Hubo complicaciones biliares menores con los stent en 5.7% de los pacientes. La colangiografía postoperatoria precoz reveló fistula anastomótica en el 4.6% de los pacientes y extravasación del contraste en la zona del stent en 10.3% de los pacientes. Las intervenciones postoperatorias incluyeron drenaje percutáneo de abscesos en 9 pacientes (5.1%) y nueva colangiografía transhepática percutánea y colocación de stent en 4 pacientes (2.3%). Ningún paciente requirió reintervención en el postoperatorio. La estancia media postoperatoria fue de 9.5 días. El momento de la intervención (precoz, intermedio, retrasado), la presentación de los síntomas y la historia de reparación previa no afectó la incidencia de las complicaciones perioperatorias más frecuentes ni la estancia hospitalaria. CONCLUSIONES. Esta serie representa la experiencia más amplia de una sola institución en la reparación quirúrgica de lesiones de vía biliar tras colecistectomía laparoscópica. Aunque son frecuentes las complicaciones perioperatorias, casi todas se pueden manejar sin reintervención. Enviar pronto al paciente a un centro terciario con cirujanos con experiencia en cirugía hepatobiliar y radiólogos intervensionistas experimentados es necesario para asegurar óptimos resultados.

Establishment of the world's first telerobotic remote surgical service: for provision of advanced laparoscopic surgery in a rural community.
Anvari M, McKinley C, Stein H.

Ann Surg. 2005 Mar;241(3):460-4.

Centre for Minimal Access Surgery, St. Joseph's Healthcare, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. anvari@mcmaster.ca

OBJETIVO. Establecer un enlace quirúrgico telerrobótico entre un hospital docente y un hospital rural para ayudar a los cirujanos rurales a realizar una variedad de procedimientos laparoscópicos avanzados. ANTECEDENTES. Dicho enlace se realizó entre St. Joseph's Hospital en Hamilton y North Bay General Hospital, 400 km al norte de Hamilton el 28 de febrero de 2003. El enlace utiliza una red IP-VPN (15 Mbps deancho de banda) disponible comercialmente para conectar la consola robótica en Hamilton con un robot Zeus-TS de tres brazos en North Bay. RESULTADOS. Hasta la fecha, se han realizado 21 intervenciones laparoscópicas telerrobóticas entre North Bay y Hamilton, incluyendo 13 fundoplicaturas, 3 resecciones de sigma, 2 hemicolectomías derechas, 1 resección anterior y 2 reparaciones de hernia inguinal. No ha habido complicaciones intraoperatorias importantes ni conversiones. La estancia media hospitalaria ha sido equivalente a la estancia media de la cirugía laparoscópica en la institución terciaria. CONCLUSIONES. La cirugía telerrobótica remota ya se está utilizando, proporcionando procedimientos laparoscópicos de alta calidad a pacientes de una comunidad rural y proporcionando un alto grado de colaboración entre los cirujanos de los hospitales docentes y los de los hospitales rurales. La mejoría de la robótica y la tecnología de las telecomunicaciones ampliará la aplicación de estas posibilidades en un futuro próximo.

Predictors of surgery resident satisfaction with teaching by attendings: a national survey.
Ko CY, Escarce JJ, Baker L, Sharp J, Guarino C.

Ann Surg. 2005 Feb;241(2):373-80.

RAND, Santa Monica, California, USA.

OBJETIVO. Identificar qué factores predicen la satisfacción de los residentes de cirugía de cuarto y quinto años con respecto a la calidad de la docencia que reciben. ANTECEDENTES. Con los cambios que se están produciendo en la formación de los residents de cirugía, se convierte en clave para los educadores la cuestión de si todavía es posible formar cirujanos excelentes. Se están desarrollando técnicas innovadoras (como la realidad virtual computerizada) que sustituyen parcialmente los métodos de formación convencionales. Sin embargo, un aspecto de la formación que no puede ser fácilmente sustituido es la interacción facultativo-residente. Este estudio investiga la percepción de los residentes sobre la calidad de los facultativos y los factores asociados con esta interacción para identificar factores predictivos de satisfacción educacional de los residentes. MÉTODO. Se llevó a cabo una encuesta nacional a residentes quirúrgicos de cuarto y quinto años en 125 centros con programas de formación de Cirugía General. La encuesta contenía 67 preguntas sobre características demográficas, hospitalarias y del servicio, así como factores sobre asistencia, formación y relacionados con los casos clínicos atendidos. Se aplicó análisis univariable para describir las características de la muestra y análisis multivariable para evaluar los factores asociados con la satisfacción de los residentes con su formación. RESULTADOS. Respondieron un 61.5% (n = 756) de los residentes encuestados. La edad media era de 32 años; la mayoría eran varones (79%), de raza blanza (72%), y casados (69%); el 42% tenían hijos. El 95% de los encuestados se habían graduado en facultades USA. De 20 factores potencialmente mutables, 6 variables tenían asociación positiva con la satisfacción de los residentes y 7 tenían asociación negativa. Los factores positivos incluían el hecho de ser el cirujano en intervenciones de cirugía mayor, la cita frecuente de literatura basada en la evidencia por el facultativo, los cirujanos que realizaban presentaciones espontáneas o no planeadas, la asistencia continuada a los pacientes, la formación clínica orientada a alcanzar el grado de jefe de residentes y la toma de decisiones conjunta con el facultativo. Entre los 7 factores negativos estaban el exceso de supervisión durante la cirugía, con tantas interrupciones que la formación es ineficaz, y los facultativos con mucha prisa en terminar la visita clínica. CONCLUSION. Este estudio identifica varios factores asociados con la satisfacción de los residentes con su formación. Ofrece la perspectiva de los discentes (ie, residentes) y, demuestra los factores modificables que los facultativos (y los departamentos) pueden tener en cuenta para mejorar la formación quirúrgica de los residentes y su satisfacción. Mejorar esta satisfacción puede contribuir a formarlos mejor.

 
A method to attenuate pneumoperitoneum-induced reductions in splanchnic blood flow.
Ali NA, Eubanks WS, Stamler JS, Gow AJ, Lagoo-Deenadayalan SA, Villegas L, El-Moalem HE, Reynolds JD.

Ann Surg. 2005 Feb;241(2):256-61.

Department of Anesthesiology, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina 27710, USA.

OBJETIVO. Determinar si el aumento de bioactividad de óxido nítrico por inclusión de nitrito etílico (ENO) en la mezcla de insuflación puede disminuir la alteración de la perfusión esplácnica provocada por el neumoperitoneo. ANTECEDENTES. La perfusión sanguínea visceral se reduce durante el neumoperitoneo y puede contribuir a la aparición de morbimortalidad asociada a la laparoscopia. Intentos previos de controlar tales descensos de perfusión han sido ineficaces. MÉTODO. Se colocaron sondas Laser-Doppler de medición de flujo en el hígado y el riñón derecho de cerdos anestesiados. Tras un período de registro basal, los animales fueron insuflados hasta una presión intraperitoneal final de 15 mm Hg. El grupo 1 recibió CO2 (práctica habitual), mientras que el grupo 2 recibió CO2 más 100 ppm de ENO. La insuflación se mantuvo durante 60 minutos y luego el abdomen se desufló manualmente; la monitorización se mantuvo otros 60 minutos. RESULTADOS. La insuflación de CO2 (n = 5) redujo a la mitad el flujo hepático, que se mantuvo a este nivel durante todo el período postinsuflación. La mezcla de CO2 con 100 ppm de ENO (n = 6) atenuó tanto el descenso agudo de flujo como el prolongado. El análisis estadístico demostró que, de media, el flujo sanguíneo hepático fue 14.3 U/min más alto en los cerdos insuflados con ENO comparados con los cerdos del grupo CO2 (P = 0.0454). En cambio, el flujo renal no se vió alterado de forma significativa (P = 0.6215). CONCLUSION. Los datos indican que el ENO puede atenuar de forma eficaz la disminución de flujo sanguíneo inducida por en neumoperitoneo en la cavidad peritoneal. Estos resultados sugieren un nuevo método terapéutico para regular los cambios hemodinámicos durante los procedimientos laparoscópicos.

 
The physiologic effects of pneumoperitoneum in the morbidly obese.
Nguyen NT, Wolfe BM.

Ann Surg. 2005 Feb;241(2):219-26.

Department of Surgery, University of California, Irvine, Medical Center, Orange, CA 92868, USA. ninhn@uci.edu

OBJETIVO. Revisar los efectos del neumoperitoneo con dióxido de carbono (CO2) en el obeso mórbido. ANTECEDENTES. El número de intervenciones bariátricas laparoscópicas realizadas en USA ha aumentado de forma dramática durante los últimos años. La cirugía bariátrica laparoscópica requiere insuflación abdominal con CO2 y un aumento de la presión intraabdominal hasta 15 mm Hg. Muchos estudios han demostrado las consecuencias adversas del neumoperitoneo; sin embargo, pocos se han centrado en sus consecuencias en el obeso mórbido. MÉTODO. Se realizó una búsqueda en MEDLINE de 1994 a 2003 utilizando las palabras clave “morbid obesity”, “laparoscopy”, “bariatric surgery”, “pneumoperitoneum”, y “gastric bypass”. Se revisaron los artículos que evaluaban los efectos fisiológicos del neumoperitoneo en pacientes obesos mórbidos sometidos a laparoscopia. Las alteraciones examinadas incluían balance ácido-base, hemodinámicas, flujo venoso femoral y función hepática, renal y cardiorrespiratoria. RESULTADOS. De forma fisiológica, los pacientes obesos mórbidos tienen una presión intraabdominal 2 o 3 veces más alta que los pacientes no obesos. Las consecuencias adversas del neumoperitoneo en los obesos mórbidos son similares a las observadas en el resto de los pacientes. La laparoscopia en los obesos puede conducir a absorción sistémica del CO2 y aumento de los requerimientos de eliminación de CO2. La presión intraabdominal aumentada aumenta la estasis venosa, reduce el flujo venoso portal intraoperatorio, disminuye la diuresis intraoperatoria, disminuye la complianza respiratoria, aumenta la presión de la vía aérea y altera la función cardíaca. El manejo intraoperatorio para minimizar los efectos adversos incluye ajustes ventilatorios apropiados para evitar la hipercapnia y la acidosis, el uso de compresión secuencial para minimizar la estasis venosa, y optimizar el volumen intravascular para minimizar los efectos de la presión intraabdominal aumentada sobre la función renal y cardíaca. CONCLUSIONES. Los pacientes obesos mórbidos sometidos a cirugía laparoscópica bariátrica están en riesgo de complicaciones intraoperatorias debidas al uso de neumoperitoneo con CO2. Los cirujanos que realizan cirugía bariátrica laparoscópica deben conocer los efectos del neumoperitoneo con CO2 en el obeso mórbido y hacer los cambios intraoperatorios necesarios para minimizar los cambios adversos.

Pelvic drainage and other risk factors for leakage after elective anterior resection in rectal cancer patients: a prospective study of 978 patients.
Yeh CY, Changchien CR, Wang JY, Chen JS, Chen HH, Chiang JM, Tang R.

Ann Surg. 2005 Jan;241(1):9-13.

Department of Surgery, Colorectal Section of Chang Gung Memorial Hospital, at Linko, Taiwan.

OBJETIVO. Investigar si el drenaje profiláctico colocado en la pelvis u otros factores pueden asociarse con la incidencia de fístulas anastomóticas tras la resección anterior electiva para tratar el cáncer de recto. ANTECEDENTES. La aparición de una fuga anastomótica tras la resección anterior por cáncer de recto es una complicación que conduce a una morbimortalidad postoperatoria significativa. Existe controversia sobre el papel de los drenajes pélvicos en la prevención de tales fugas. MÉTODO. Se estudiaron 978 pacientes consecutivos sometidos a resección anterior electiva por cáncer de recto entre febrero de 1995 y diciembre de 1998 en una sola institución. El empleo de drenaje y el tipo de drenaje empleado se dejaron a la elección del cirujano. Los datos se recogieron prospectivamente durante el tiempo de hospitalización de los pacientes. Se analizaron 25 variables independientes y relacionadas con el tumor, el paciente y el tratamiento. La variable dependiente fue la fuga anastomótica clínica. Se aplicó análisis de regresión logística binario para evaluar la asociación de variables independientes con la variable dependiente. RESULTADOS. La incidencia de fuga anastomótica clínica fue del 2.8%. Los factores de riesgo independientes para la aparición de fuga fueron el uso de drenaje de succión-irrigación (odds ratio [OR], 9.13; 95% confidence interval [CI], 1.16-71.76), transfusión sanguínea, mala preparación del colon (OR, 2.58; 95% CI, 1.10-5.88), y nivel de la anastomosis a 5 cm o menos del margen anal (OR, 2.38; 95% CI, 1.03-5.46). CONCLUSIONES. El uso rutinario de drenajes pélvicos no está justificado y debería desaconsejarse. Cuando sea necesario, como en intervenciones difíciles o para prevenir hematomas pélvicos, deben utilizarse otros que no sean de succión-irrigación.

AMERICAN JOURNAL OF SURGERY

Assessment of psychomotor skills acquisition during laparoscopic cholecystectomy courses.
Hance J, Aggarwal R, Moorthy K, Munz Y, Undre S, Darzi A.

Am J Surg. 2005 Sep;190(3):507-11.

Department of Surgical Oncology and Technology, St. Mary's Hospital, Imperial College London, London, UK. j.hance@imperial.ac.jp

Este estudio plantea la posibilidad de realizar una valoración objetiva de la habilidad psicomotora adquirida durante la realización de cursos cortos de colecistectomía laparoscópica. MÉTODO. Se evaluó la habilidad laparoscópica de 37 residentes quirúrgicos antes y después de realizar uno de tres cursos separados de dos días cada uno (A, B y C), todos con el mismo formato. La evaluación se llevó a cabo mediante la realización de una tarea laparoscópica estandarizada simulada, midiendo varios aspectos de la realización de la tarea mediante un artilugio electromagnético de medición de movimientos manuales ya validado. RESULTADOS. De forma global, los participantes hicieron significativas mejorías en longitud de la tarea (P=.006), número de movimientos necesarios (P<.001), y tiempo requerido (P<.001). Analizando los tres cursos por separado, solo los participantes de los cursos A y C hicieron mejorías significativas. DISCUSION. Se pueden utilizar métodos de validación objetivos para conocer el grado de aprendizaje de habilidades psicomotoras durantes los cursos. Además de proporcionar a los participantes información sobre su aprovechamiento, estos datos pueden utilizarse para demostrar la eficacia de los cursos.

Why are women deterred from general surgery training?
Park J, Minor S, Taylor RA, Vikis E, Poenaru D.

Am J Surg. 2005 Jul;190(1):141-6.

Department of Surgery, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada R3A 1R9. j.park@utoronto.ca

Los autores de este estudio canadiense se plantean el análisis de los factores que contribuyen al poco interés demostrado por las estudiantes por la cirugía general (CG) como especialidad para realizar la residencia, y también comparar la percepción de la especialidad entre las estudiantes y las cirujanas. MÉTODO. Distribuyeron encuestas a los estudiantes del ultimo año de cuatro facultades de Medicina y en todo el país a todas las cirujanas de Canadá. RESULTADOS. De los estudiantes que habían descartado la CG como especialidad, entre las mujeres era menos probable que entre los hombres que hubieran encontrado un modelo cirujano del mismo sexo y más frecuente que hubieran experimentado discriminación de género durante su rotación por CG (P < .05). Las estudiantes tenían la percepción de que la CG era incompatible con una vida familiar, un matrimonio feliz, o tener hijos, mientras que las mujeres cirujanas eran bastante más positivas sobre su elección de especialidad. CONCLUSIONES. Existen tanto barreras reales como percibidas pero irreales que pueden desilusionar a las mujeres para que elijan la especialidad de CG. Las barreras reales incluyen la discriminación sexual y la falta de modelos femeninos en CG. Hay también claras diferencias en la percepción que tienen estudiantes y cirujanas en cuanto al estilo de vida de los cirujanos que deberían tenerse en cuenta.

COMENTARIO. Desgraciadamente en España no son solo las mujeres las que no quieren hacer la residencia de Cirugía. Y sin embargo este hecho no genera mucha literatura en nuestro país. ¿Le preocupa a alguien la absoluta falta de afición a la cirugía que existe ahora entre nuestros estudiantes?

Formal training in advanced surgical technologies enhances the surgical residency.
Martin RC 2nd, Kehdy FJ, Allen JW.

Am J Surg. 2005 Aug;190(2):244-8.

Department of Surgery, Division of Surgical Oncology, University of Louisville, J. Graham Brown Cancer Center, 315 E. Broadway, #313, Louisville, KY 40202, USA. Robert.Martin@louisville.edu

INTRODUCCIÓN. Los cirujanos hemos aprendido a utilizar instrumentos cada vez más adecuados para el cuidado de los pacientes. El gran avance de la tecnología quirúrgica ha sido uno de los mayores avances de la medicina moderna y hoy en día representa la forma estandarizada de aplicar la cirugía. El objetivo de este trabajo es examinar los cambios en las tecnologías quirúrgicas que se han producido en los últimos 15 años, evaluarlos y presentar los resultados de una rotación estructurada por tecnologías quirúrgicas avanzadas llevada a cabo en la Universidad de Louisville, Departmento deCirugía. MÉTODO. Se enviaron cuestionarios a 36 cirujanos que habían completado la residencia realizando la rotación de tecnologías quirúrgicas avanzadas para evaluar el éxito de su formación. RESULTADOS. Desde su llegada en 1998 hasta 2004, los residentes realizaron un total de 1097 procedimientos, o una media de 35 casos al mes. Gran parte de las intervenciones fueron de laparoscopia avanzada, incluyendo técnicas antirreflujo (Nissen), colocación de bandas gástricas, bypass gástricos, esplenectomías, resecciones de colon y de intestino delgado, nefrectomía de donante y ablaciones hepáticas. Del mismo modo, un análisis de los dos procedimientos que se consideraban avanzados a finales de los 90 (biopsia de ganglio centinela y procedimientos endovasculares) demuestra que el número de estos casos realizados durante esta rotación ha caído durante los dos últimos años. La impresión global sobre esta rotación para estos cirujanos fue que era “integral” o “esencial” para el 70% y “útil” para el 20%. CONCLUSION. Los rápidos avances que estamos viviendo en ciencia, en sistemas y en tecnología de la información proporcionan muchas posibilidades nuevas a la formación quirúrgica, que sigue siendo responsabilidad de los departamentos de cirugía. Los cambios culturales en cirugía incluyen una aproximación a las tecnologías quirúrgicas, con especial atención a la cirugía geriátrica y a la evaluación de resultados. La curva de aprendizaje de cualquiera de estos nuevos procedimientos es inevitablemente larga, y la formación tradicional de los residentes se basa con demasiada frecuencia en procedimientos convencionales y rutinarios. En estos tiempos es fundamental que los residentes de cirugía lleven a cabo una rotación formal en tecnologías quirúrgicas avanzadas.

Participants' opinions of laparoscopic training devices after a basic laparoscopic training course.
Madan AK, Frantzides CT, Tebbit C, Quiros RM.
Am J Surg. 2005 Jun;189(6):758-61.

Department of Surgery, University of Tennessee Health Science Center, 956 Court Ave., Room G210, Memphis, TN 38163, USA. amadan@utmem.edu

ANTECEDENTES. Las habilidades laparoscópicas básicas se aprenden y se practican mejor inicialmente en entornos inanimados. Se utilizan para ello diversos artilugios que van desde simples cajas de entrenamiento hasta sofisticados entrenadores de realidad virtual. En este trabajo se comparan los resultados de diversos métodos de entrenamiento en función de la opinión de los que los utilizan. MÉTODO. Los alumnos fueron estudiantes de medicina voluntarios. Todos realizaron una sesión de laparoscopia en un laboratorio con un modelo animal (cerdo). Luego fueron divididos en tres grupos: grupo A, entrenamiento con realidad virtual (MIST-VR); grupo B, un pelvitrainer inanimado (LTS 2000); y grupo C, ambos. Cada grupo recibió diez sesiones de entrenamiento con el elemento asignado. Tras completar las sesiones, todos los estudiantes volvieron al laboratorio con el modelo animal. Durante esta sesión, se recogieron las opiniones de los estudiantes sobre cada modelo de entrenamiento y las tareas específicas realizadas. RESULTADOS. No se encontró diferencia significativa entre los grupos A y B cuando se les preguntó si su modelo de entrenamiento había sido útil para adquirir habilidad, si era realista, si les había ayudado en la cirugía en el animal y si era interesante. Cuando se plantearon las mismas preguntas al grupo C, tampoco hubo diferencias significativas entre ambos modelos de entrenamiento excepto que el 47% de los alumnos pensaba que el MIST-VR no era realista mientras que el 0% pensaba que el LTS 2000 no era realista (P <.003). El nivel de dificultad de cada tarea se correlacionaba con cuanto ayudaba esa tarea específica a desarrollar las habilidades en cada modelo de entrenamiento (P <.0001). En el grupo C, el 89% de los participantes pensaba que el LTS 2000 era más útil que el MIST-VR y el 56% pensaba que el LTS 2000 era más interesante que el MIST-VR. Además, el 83% de los estudiantes del grupo C eligió el LTS 2000 cuando se les pidió que eligieran un modelo de entrenamiento. CONCLUSIONES. Aunque los entrenadores de realidad virtual pueden tener algunas ventajas, la mayoría de los participantes prefirieron los pelvitrainers, considerando que son más útiles, más interesantes, y que deberían ser la elección en caso de solo disponer de uno de los dos procedimientos.

Gender differences in the self-assessment of surgical residents.
Minter RM, Gruppen LD, Napolitano KS, Gauger PG.

Am J Surg. 2005 Jun;189(6):647-50.

Department of Surgery, University of Michigan Medical School, 1500 E. Medical Center Dr., Ann Arbor, MI 48109, USA. rmintter@umich.edu

Otro curioso trabajo en el que se plantea la diferencia entre la autoestima de los residentes de cirugía hombres y mujeres. MÉTODO. Se calculó la diferencia en la evaluación efectuada por los facultativos y la autoevaluación de los residentes para todos los residentes de cirugía general y cirugía plástica. Se aplicaron medidas externas objetivas de la actividad comparando a los residentes hombres con los residentes mujeres. RESULTADOS. Los residentes de ambos sexos no eran diferentes en cuanto a su actividad. Todos ellos infravaloraban su habilidad comparados con la valoración de los facultativos; sin embargo, los residentes de cirugía general lo hacían en mayor grado (P < .05). Las residentes mujeres se infravaloraban más que sus compañeros masculinos, aunque este hecho no era estadísticamente significativo. CONCLUSIONES. Aunque las residentes de cirugía generalmente tienen confianza en su capacidad, esto pueden contrastar con la autopercepción de muchas estudiantes de medicina. Puede ser importante tener en cuenta las diferencias de género en la autopercepción a la hora de proporcionar feedback en la formación a las mujeres estudiantes y residentes.

Initial use of a novel instrument to measure professionalism in surgical residents.
Gauger PG, Gruppen LD, Minter RM, Colletti LM, Stern DT.

Am J Surg. 2005 Apr;189(4):479-87.

Department of Surgery, Division of Endocrine Surgery, 1500 E. Medical Center Dr., Taubman Center TC2920H, Ann Arbor, MI 48109-0331, USA. pgauger@umich.edu

Los autores desarrollan un método para medir la profesionalidad en diferentes aspectos específicos y lo aplican a residentes de cirugía. MÉTODO. La profesionalidad se subdividió en 15 aspectos diferentes. Se determinaron descriptores de comportamiento para los extremos y para algunos puntos intermedios seleccionados. Se evidenció que los residentes podían “ir demasiado lejos” en algunos comportamientos profesionales. Por lo tanto, aunque se estableció una escala ordinal continua de 7 puntos, una puntuación de 7 no era necesariamente la ideal. RESULTADOS. El instrumento fue aplicado por los facultativos para evaluar a los residentes y también por los propios residentes en autoevaluación. En valores ordinales, la media (SD) de las puntuaciones de todos los aspectos en la evaluación de los facultativos fue de 4.95 (0.38) mientras que la media de las autoevaluaciones fue 4.95 (0.39). La confianza del método fue alta (coeficiente alfa 0.85). CONCLUSION. Este instrumento es útil para medir comportamientos profesionales durante la residencia de cirugía. Deberá utilizarse en más ocasiones para establecer realmente su validez.

Laparoscopic and thoracoscopic approaches for the treatment of hepatocellular carcinoma.
Teramoto K, Kawamura T, Takamatsu S, Nakamura N, Kudo A, Noguchi N, Irie T, Arii S.

Am J Surg. 2005 Apr;189(4):474-8.

Department of Surgery, Division of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery, Tokyo Medical and Dental University, Yushima 1-5-45, Bunkyo-Ku, Tokyo, Japan 1138519. teraken.srg1@tmd.ac.jp

Se evalúan los resultados del abordaje laparoscópico y toracoscópico del carcinoma hepatocelular en la Universidad de Tokyo. PACIENTES Y MÉTODO. Un total de 33 tratamientos laparoscópicos y toracoscópicos se realizaron en pacientes con carcinoma hepatocelular, resección hepática (LTR) en 15 pacientes y ablación térmica (LTA) en 18 pacientes. RESULTADOS. La estancia media postoperatoria fue de 12.7 días tras la resección y de 14.8 días tras ablación. La supervivencia actuarial a 1- y 3- años fue del 100% y 80%, respectivamente, tras LTR y 95% y 75%, respectivamente, tras LTA. La supervivencia libre de enfermedad a 1- y 3- años fue del 75% y 40%, respectivamente, tras LTR, y del 60% y 28%, respectivamente, tras LTA. CONCLUSION. La resección hepatica laparoscópica y toracoscópica tiene las ventajas de la curabilidad de la cirugía abierta y la menor invasión del abordaje. La ablación térmica es útil para tumores que no pueden detectarse percutáneamente por ultrasonidos. La intervención laparoscópica o toracoscópica se considera una alternativa de tratamiento para pacientes seleccionados con carcinoma hepatocelular.

BRITISH JOURNAL OF SURGERY

 
Randomized clinical trial comparing 5-year recurrence rate after laparoscopic versus Shouldice repair of primary inguinal hernia. Arvidsson D, Berndsen FH, Larsson LG, Leijonmarck CE, Rimback G, Rudberg C, Smedberg S, Spangen L, Montgomery A.

Br J Surg. 2005 Sep;92(9):1085-91.

Department of Surgery, Karolinska Hospital, Stockholm, Sweden.

ANTECEDENTES. La técnica de Shouldice es el “gold standard” de la reparación herniaria abierta sin malla. El propósito de este trabajo era comparar la recurrencia a 5 años tras Shouldice y reparación laparoscópica transabdominal preperitoneal (TAPP) de la hernia inguinal primaria. PACIENTES Y MÉTODO. Se aleatorizaron los pacientes varones con hernia inguinal primaria unilateral para ser intervenidos mediante Shouldice o TAPP. Un observador independiente puntuó la realización de la técnica por el cirujano. El seguimiento incluyó examen clínico al año, un cuestionario a los 2 y 3 años, y un examen clínico a los 5 años. RESULTADOS. Entre febrero de 1993 y marzo de 1996, se incluyeron 1183. 920 pacientes fueron revisados hasta los cinco años, 454 en el grupo TAPP y 466 en el grupo Shouldice. La incidencia acumulada de recidiva a los 5 años fue del 6.6% en el grupo TAPP y del 6.7% en el grupo Shouldice. El dolor postoperatorio fue un factor de riesgo de recidiva tras Shouldice pero no tras TAPP. Hubo una correlación entre la puntuación baja de la técnica del cirujano y la recurrencia. CONCLUSION. La incidencia de recurrencia a 5 años es aceptable y no hay diferencia entre las dos técnicas. Una técnica de baja calidad origina una incidencia de recurrencia mayor. La TAPP constituye una excelente alternativa para la reparación de la hernia inguinal primaria.

Tolerance of uncertainty, extroversion, neuroticism and attitudes to randomized controlled trials among surgeons and physicians.
McCulloch P, Kaul A, Wagstaff GF, Wheatcroft J.

Br J Surg. 2005 Oct;92(10):1293-7.

Academic Unit of Surgery, University of Liverpool, Liverpool, UK.

ANTECEDENTES. Los cirujanos tienen reputación de ser decididos y autoconfiados, lo que sugiere que pueden tolerar mal la falta de seguridad y por lo tanto ser menos capaces que otros médicos de trabajar en equipo. Su comportamiento típico se caracteriza por una personalidad estable y extrovertida y pueden preferir un juicio clínico espontáneo a un ensayo clínico aleatorizado. El propósito de este estudio era comparar características de la personalidad y tolerancia a la incertidumbre entre cirujanos y médicos, con el fin de determinar si las diferencias pueden explicar la dificultad de los cirujanos para llevar a cabo ensayos clínicos aleatorizados. MÉTODO. Se realizó una encuesta por correo a 1000 cirujanos generales y 1000 médicos. Los encuestados completaron un test de autoevaluación de personalidad de Eysenck, la escala de intolerancia a la ambigüedad de Budner y un cuestionario corto sobre actitudes ante los ensayos aleatorizados. Se aplicaron análisis de correlación y de regresión múltiple. RESULTADOS. Se obtuvo un porcentaje de respuesta del 36.5%. Los médicos eran con más frecuencia mujeres (P < 0.001) y habían utilizado un año más en puestos académicos que los cirujanos (P < 0.030). Los cirujanos eran significativamente más extrovertidos (P < 0.001) y menos neuróticos (P < 0.001) que los médicos. Los cirujanos eran significativamente más intolerantes a la incertidumbre que los médicos (P = 0.007). El análisis multivariante identificó la edad (P < 0.030) y el sexo (P = 0.015) como factores predictores independientes de intolerancia a la incertidumbre. La predisposición de ambos grupos de profesionales hacia los ensayos clínicos aleatorizados no fue diferente. CONCLUSION. Los cirujanos no tienen prejuicios contra los ensayos aleatorizados pero su intolerancia a la incertidumbre puede hacer que se abstengan de decidir que un paciente concreto es adecuado para entrar en un estudio. Si hubiera más cirujanos mujeres, esta diferencia entre los cirujanos y los médicos podría desaparecer.

 
Impact of anastomotic leakage on long-term survival of patients undergoing curative resection for colorectal cancer.
McArdle CS, McMillan DC, Hole DJ.

Br J Surg. 2005 Sep;92(9):1150-4.

University Department of Surgery, Royal Infirmary, Glasgow, UK. gcl395@clinmed.gla.ac.uk

ANTECEDENTES. Es bien sabido el impacto que tiene la aparición de una fuga anastomótica en el postoperatorio inmediato de los pacientes sometidos a resección curativa por carcinoma colorrectal, sin embargo está menos claro el impacto de este hecho en la supervivencia a largo plazo. El objetivo de los autores de este trabajo era evaluar la relación entre fuga anastomótica y supervivencia a largo plazo de los pacientes sometidos a resección potencialmente curativa de carcinoma colorrectal. MÉTODO. Se incluyeron en el estudio 2235 patients sometidos a resección curativa de colon por carcinoma colorectal entre 1991 y 1994 en Escocia. Se calculó la supervivencia a los cinco años con los ajustes correspondientes. RESULTADOS. Catorce (16%) de los 86 pacientes con fuga anastomótica murieron en los primeros 30 días tras la intervención, comparados con 83 (3.9%) de los 2149 sin fuga. La supervivencia a los 5 años específica para el cáncer, incluyendo muertes postoperatorias, fue del 42% en pacientes con fuga anastomótica comparado con el 66.9% en pacientes sin fuga (P < 0.001). Excluyendo las muertes postoperatorias, los valores fueron 50% y 68.0% respectivamente (P < 0.001). Las frecuencias relativas ajustadas, para los pacientes con una fuga anastomótica comparados con los que no tuvieron fuga, y excluyendo la mortalidad a los 30 días, fueron 1.61 (intervalo de confianza al 95% 1.19 a 2.16; P = 0.002) para supervivencia global y 1.99 (intervalo de confianza al 95% 1.42 a 2.79; P < 0.001) para supervivencia específica asociada al cáncer. CONCLUSION. El desarrollo de una fistula anastomótica se asocia con peor supervivencia a largo plazo tras la resección potencialmente curativa del carcinoma colorrectal.

Prospective nationwide analysis of laparoscopic versus Lichtenstein repair of inguinal hernia.
Wara P, Bay-Nielsen M, Juul P, Bendix J, Kehlet H.

Br J Surg. 2005 Oct;92(10):1277-81.

Surgical Department L, Aarhus University Hospital, Aarhus, Denmark.

ANTECEDENTES. De acuerdo con la revisión de la Cochrane, la reparación laparoscópica de la hernia inguinal se compara favorablemente con la reparación abierta con malla, pero los autores centran el interés de este trabajo en su proyección nacional, teniendo en cuenta qué ocurre en los departamentos quirúrgicos en general, y no solo en aquellos con especial interés por la cirugía herniaria. El estudio comparaba índices de reintervención en todo el país, tras reparaciones de Lichtenstein y laparoscópicas, ajustando para factores predisponentes a la recurrencia. MÉTODO. Se compararon 3.606 reparaciones herniarias laparoscópicas consecutivas con 39.537 reparaciones de Lichtenstein que fueron recogidas de forma prospectiva en un registro nacional llevado a cabo entre 1998 y 2003. Los pacientes fueron subagrupados de acuerdo con el tipo de hernia: primaria o recurrente y unilateral o bilateral. Se calcularon frecuencias globales de reintervención e intervalos de confianza al 95%. Las frecuencias de reintervención a largo plazo se estimaron con el método de Kaplan-Meier. RESULTADOS. Las incidencias globales de reintervención tras cirugíalaparoscópica y Lichtenstein de hernias primarias indirectas unilaterales fueron 0 versus 1.0%, para hernias primarias directas 1.1% versus 3.1%, para hernias unilaterales recurrentes 4.6% versus 4.8% y para hernias bilaterales recurrentes 2.6% versus 7.6%. Los resultados no fueron diferentes en ninguno de los casos. Sin embargo, la reparación laparoscópica de una hernia bilateral primaria se asoció con una frecuencia más alta de reintervención que tras la reparación de Lichtenstein (4.8% versus 3.0%) (P = 0.017). CONCLUSION. La reparación laparoscópica tiene resultados similares al Lichtenstein en cuanto a recidivas para las hernias primarias directas e indirectas, y para las recurrentes unilaterales y bilaterales, pero es inferior para las hernias primarias bilaterales.

COMENTARIO. ¿Cuál puede ser la razón de este curioso resultado? En cualquier caso, en cierto modo viene a apoyar a los que desde hace tiempo no tenemos clara la indicación de la laparoscopia para la hernia inguinal, ya que una de las pocas indicaciones que nos podían parecer aceptables era precisamente la primaria bilateral, que sin embargo parece que se beneficia más de un procedimiento protésico abierto.

Bladder and sexual function following resection for rectal cancer in a randomized clinical trial of laparoscopic versus open technique.
Jayne DG, Brown JM, Thorpe H, Walker J, Quirke P, Guillou PJ.

Br J Surg. 2005 Sep;92(9):1124-32.

Academic Unit of Surgery, St James's University Hospital, Leeds, UK. David.Jayne@leedsth.nhs.uk

ANTECEDENTES. Se trata de estudiar la incidencia de disfunción vesical y sexual tras la cirugía laparoscópica del cáncer rectal, en la que la extirpación del mesorrecto puede afectar a ambas funciones. MÉTODO. El funcionamiento vesical y sexual se valoraron en pacientes que habían sido sometidos a resección laparoscópica de recto, resección abierta de recto o resección colónica laparoscópica dentro del ensayo inglés de cirugía convencional frente a cirugía asistida por laparoscopia en el cáncer colorrectal CLASICC(Conventional versus Laparoscopic-Assisted Surgery In Colorectal Cancer), utilizando el baremo internacional de sintomatología prostática (International Prostatic Symptom Score), el índice internacional de función eréctil (International Index of Erectile Function) y el índice de función sexual femenina (Female Sexual Function Index). Se utilizaron para la comparación los datos de función sexual y vesical de la European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-CR38 recogidos en el ensayo CLASICC. RESULTADOS. 247 (71.2%) de 347 pacientes completaron los cuestionarios. La función vesical fue similar tras las intervenciones laparoscópicas y abiertas para cáncer de recto. La función sexual en conjunto y la función eréctil tendían a ser peores en los hombres tras cirugía rectal laparoscópica que tras cirugía rectal abierta (función global: diferencia - 11.18 (intervalo de confianza al 95% -22.99 a 0.63), P = 0.063; función eréctil: diferencia -5.84 (intervalo de confianza al 95% -10.94 a -0.74), P = 0.068). La excision total del mesorrecto (TME) se realizaba más frecuentemente en el grupo laparoscópico que en el grupo abierto. La TME (odds ratio (OR) 6.38, P = 0.054) y la conversión a abierta (OR 2.86, P = 0.041) fueron factores predictores independientes de disfunción sexual postoperatoria en el varón. No se encontraron diferencias en la función sexual femenina. CONCLUSION. La resección rectallaparoscópica no tuvo efectos adversos sobre la función vesical, pero hubo una tendencia hacia el empeoramiento de la función sexual masculina, lo cual puede explicarse por la incidencia más alta de TME en el grupo laparoscópico de resección de recto.

Index for predicting mortality in elderly surgical patients.
Lloyd H, Ahmed I, Taylor S, Blake JR.

Br J Surg. 2005 Apr;92(4):487-92.

Department of Surgery, King's Mill Hospital, Mansfield Road, Sutton-in-Ashfield NG17 4JL, UK.

Este es un problema al que nos enfrentamos cada vez con más frecuencia, ya que la edad media de los pacientes quirúrgicos es cada vez más alta. El objetivo de los autores era validar un índice de mortalidad para pacientes de más de 65 años de edad en los que hay que decidir tratamiento conservador o tratamiento quirúrgico. MÉTODO. En un estudio llevado a cabo desde hace más de 20 años en pacientes ancianos ingresados por un problema quirúrgico, se identificaron 11 variables como significativas para predecir mortalidad: edad, recuento de leucocitos, concentración de urea sérica, frecuencia cardíaca, tensión arterial media, tipo de admisión, urgencia de la intervención, complejidad de la cirugía, manejo conservador y categorías diagnósticas de enfermedad vascular y de malignidad. Utilizando análisis multivariante de regresión logística, se diseñó un índice de mortalidad. Este índice fue validado en otro estudio independiente de pacientes similares tratados entre 1999 y 2001. RESULTADOS. La comparación de los datos de derivación y de validación demostró una distribución similar de las variables sin diferencias significativas en la mortalidad (mortalidad global 9.3% para el estudio de derivación versus 9.6% para el estudio de validación; chi(2) = 0.084, 1 d.f., P = 0.771). Los tests de calibración y discriminación no mostraron diferencias significativas en la predicción de muertes. CONCLUSION. Este índice de mortalidad se diseñó específicamente para pacientes de más de 65 años que reciben tratamiento quirúrgico o conservador. Puede ser útil a la hora de aconsejar a los pacientes y a sus familiares sobre el posible resultado del tratamiento.

Sex-based analysis of the outcome of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis.
Lee HK, Han HS, Min SK, Lee JH.

Br J Surg. 2005 Apr;92(4):463-6.

Department of Surgery and Medical Research Centre, Ewha Women's University College of Medicine, Seoul, Korea.

Los autores de este trabajo pertenecen a la Universidad de Mujeres de Ewha, en Seúl (Corea). Llega a conclusiones similares a las del autor del artículo “Peculiaridades de la Colecistectomía laparoscópica en el paciente de sexo masculino”, JR Lucena Olavarrieta, publicado en esta Revista en 2003 (Seclaendosurgery.com (en línea) 2003, nº 5. Disponible en Internet: http://www.seclaendosurgery.com/seclan5/art02.htm. ISSN: 1698-4412).El autor encontraba una incidencia de colecistitis aguday de pancreatitis biliar dos veces superior en el sexo masculino en los pacientes mayores de 65 años. Los varones presentaron un incremento significativo en el riesgo de conversión, que decreció a medida que aumentaba la experiencia y confianza con las técnicas laparoscópicas. La mortalidad fuedos veces más alta en los varones (intervalo de confianza 1.3-2.8, p=0.0001).

En el presente trabajo se correlacionaban el sexo, la severidad de la colecistitis aguda y los resultados de la colecistectomía laparoscópica. De 674 pacientes en los que se intentó llevar a cabo una colecistectomía laparoscópica, 348 tenían colecistitis crónica y 326 colecistitis aguda. Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas del segundo grupo. RESULTADOS. La proporción de varones aumentaba significativamente con la severidad de la colecistitis: el 37.4% de los que tenían colecistitis crónica eran hombres, mientras que el 44.4% de los que tenían colecistitis aguda no complicada y el 57% de los que tenían colecistitis aguda complicada eran hombres (P = 0.001). El análisis multivariante demostró que la edad avanzada (odds ratio 2.24; P = 0.004) y el sexo masculino (odds ratio 1.76; P = 0.029) de forma independiente eran predictores de colecistitis aguda complicada. La incidencia de conversion a cirugía abierta fue del 6.4% en los hombres y del 5.9% en las mujeres (P = 0.843). La incidencia de complicaciones postoperatorias fue del 10.3% y 8.2% respectivamente (P = 0.528). CONCLUSION. El sexo masculino es un factor de riesgo de colecistitis aguda severa, pero los resultados tras la colecistectomía laparoscópica en los hombres no difieren significativamente de los resultados que se obtienen con las mujeres.

Randomized clinical trial of laparoscopic versus open appendicectomy for confirmed appendicitis.
Moberg AC, Berndsen F, Palmquist I, Petersson U, Resch T, Montgomery A.

Br J Surg. 2005 Mar;92(3):298-304.

Department of Surgery, University Hospital of Malmo, 205 02 Malmo, Sweden. ann-cathrin.moberg@skane.se

¿Merece la pena el esfuerzo que hay que hacer, en el ámbito habitual sobresaturado de nuestras urgencias, para hacer las apendicectomías por laparoscopia? A la vista de los resultados de estos autores, se diría que no.

Los autores comparan la recuperación de los pacientes tras apendicectomía laparoscópica (LA) y abierta (OA) para apendicitis confirmada, siendo ambas técnicas llevadas a cabo por cirujanos experimentados en un entorno docente (hospital universitario en Malmo, Suecia). 173 pacientes con apendicitis confirmada laparoscópicamente y adecuados para LA se aleatorizaron de forma prospectiva para realizar LA o OA de forma ciega. El objetivo principal fue el tiempo hasta la recuperación total. Objetivos secundarios fueron el tiempo de intervención, complicaciones, la estancia hospitalaria y el estado funcional.

RESULTADOS. No hubo diferencia significativa entre LA y OA en el tiempo hasta la recuperación total (9 y 11 días respectivamente; P = 0.225). El tiempo de intervención fue de 55 min en el grupo LA y de 60 min en el grupo OA (P = 0.416). La incidencia de complicaciones fue del 8.6% y 11.0% respectivamente (P = 0.696), y la estancia hospitalaria media fue de dos días en ambos grupos (P = 0.192). La siruación functional fue significativamente mejor en el grupo LA 7-10 días después de la intervención (P = 0.045). CONCLUSION. No hubo diferencia en el tiempo necesario para la recuperación total tras LA y OA en pacientes con apendicitis confirmada. Se produjo una tendencia hacia la mejoría de la actividad física tras el procedimiento laparoscópico.

Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis.
Johansson M, Thune A, Nelvin L, Stiernstam M, Westman B, Lundell L.

Br J Surg. 2005 Jan;92(1):44-9.

Department of Surgery, Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden.

En la línea del anterior, este trabajo se plantea las ventajas del abordaje laparoscópico en la colecistitis aguda sin encontrar muchas diferencias con la técnica abierta en cuanto a morbilidad y recuperación postoperatoria. Se aleatorizaron de forma prospectiva 70 pacientes con criterios de colecistitis aguda para colecistectomía laparoscópica o abierta. El tipo de intervención era desconocido para el paciente y para todo el personal hospitalario implicado en los cuidados postoperatorios.

RESULTADOS. Ambos grupos fueron similares en cuanto a características demográficas y clínicas. No hubo diferencias significativas en cuanto a incidencia de complicaciones postoperatorias ni escala de dolor en el momento del alta. En ocho casos se convirtió la cirugía laparoscópica a abierta. El tiempo medio de intervención fue de 90 min (rango 30-155) y 80 (rango 50-170) min en el grupo laparoscópico y abierto respectivamente (P = 0.040). El coste médico directo fue equivalente en los dos grupos. Aunque la estancia postoperatoria media fue de 2 días en cada grupo, fue significativamente más corta en el grupo laparoscópico (P = 0.011). CONCLUSION. La colecistectomía por colecistitis aguda puede realizarse por vía laparoscópica o abierta sin ninguna diferencia clínica relevante en el postoperatorio. Ambas técnicas ofrecen baja morbilidad y rápida recuperación postoperatoria.