VALORACIÓN ECOGRÁFICA DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA LOCAL POST-CIRUGÍA DE LA HERNIA INGUINAL: HERNIOPLASTIA PLUG-MESH VERSUS HERNIOPLASTIA LAPAROSCÓPICA TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL (TEP)

Elena Villa Bastías y Carlos Vara Thorbeck
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga
Correo-e: elenavillabast@hotmail.com

Villa Bastias, E; Vara Thorbeck, C. Valoración ecográfica de la respueta inflamatoria local post-cirugía de la hernia inguinal: hernioplastia plug-mesh versus hernioplastia laparoscópica totalmente extraperitoneal (TEP).
Seclaendosurgery.com (en línea) 2005, nº 13. Disponible en internet
http://www.seclaendosurgery.com/seclan13/articulos/art02.htm ISSN: 1698-4412.

INTRODUCCIÓN

Dentro del campo de la cirugía general, la hernia inguinocrural es la intervención más frecuentemente realizada en el mundo occidental1,2. Hoy en día existe una gran controversia sobre cual es la técnica quirúrgica más adecuada para el tratamiento de la hernia inguinal.
Este estudio pretende comparar dos de las técnicas de hernioplastia inguinal más reconocidas en la actualidad (hernioplastia de Gilbert-Rutkow3,4 o “plug-mesh” y hernioplastia laparoscópica extraperitoneal, TEP), en cuanto a la repercusión que tienen sobre los enfermos en términos de agresividad local, mediante el empleo de ultrasonidos.
Ante toda agresión, ya sea quirúrgica o de cualquier otra naturaleza, el organismo provoca una respuesta organizada a dos niveles: sistémico y local5,6.
La respuesta inflamatoria local se produce en la puerta de entrada del agente agresor. En ella se producen una serie de cambios en los tejidos, fundamentalmente de tipo hemodinámico, que clínicamente se traducen en la producción de un exudado, que si adquiere una cantidad suficiente, formará una colección líquida o seroma que se puede medir5-10. La respuesta inflamatoria local es igual para todo tipo de agente agresor, pero su intensidad depende de la intensidad y duración de la agresión5,7. Por tanto, a mayor agresividad de una técnica quirúrgica, mayor respuesta inflamatoria y en consecuencia mayor cantidad de liquido exudado y mayor tamaño del seroma.
Creemos que este estudio tiene interés porque no existe ningún trabajo publicado sobre el tema propuesto en la actualidad.

MATERIAL Y MÉTODO

Entre febrero de 2000 y abril de 2001 se ha realizado un ensayo clínico prospectivo aleatorizado sobre 300 pacientes intervenidos de hernia inguinocrural.

Pacientes

Entre febrero de 2000 y abril de 2001 se han incluido en el estudio 300 pacientes, divididos en dos grupos:

• Grupo A: pacientes sometidos a hernioplastia inguinal laparoscópica totalmente extraperitoneal (TEP)
• Grupo B: pacientes sometidos a hernioplastia abierta tipo Gilbert-Rutkow (GR)

Se ha estudiado la homogeneidad de los dos grupos mediante la distribución t-Student, prueba χ2 y prueba de Fisher, según la variable estudiada.

Criterios de inclusión y exclusión
Se excluyeron del estudio todos aquellos pacientes en los que sucedía al menos una de las siguientes circunstancias:

• Historia de alergias
• Mayores de 70 años
• Obesos mórbidos (IMC>40)
• Mal estado nutricional
• Bajo gasto cardiaco
• Intervenciones previas en hemiabdomen inferior
• Hernias de mas de 10 años de evolución
• Uso de bragueros
• Hernias inguinoescrotales gigantes
• Hernias bilaterales
• Falta de consentimiento en la participación en el ensayo clínico

Aleatorización y análisis estadístico
La distribución de los grupos se realizó mediante la aplicación de una técnica de muestreo sistemático en la consulta de cirugía: un paciente para el grupo A y uno para el grupo B, de forma sucesiva y continuada.
Se empleó una técnica de muestreo para evitar errores de tipo aleatorio o de sesgo en el momento de analizar los datos.
Observando la incidencia de seromas en la literatura publicada en las hernioplastias abiertas10-12 de aproximadamente 5%, y en la hernioplastia TEP13-18 de 1-2%, se calculó el tamaño muestral mínimo para detectar diferencias entre ambos grupos, si es que las había, en 33,3 pacientes. En la serie se partió de dos grupos de 150 pacientes, siendo por tanto un número de casos adecuado y válido para el desarrollo del estudio.
Para el análisis estadístico de los datos los tests empleados fueron: T-Student (para comparar variables ordinales o cuantitativas que seguían una distribución normal, con variables dicotómicas); χ2 (para comparar dos variables dicotómicas); prueba de Fisher (para comparar dos variables dicotómicas de frecuencias bajas); y test de Wilcoxon (para variables cuantitativas que no seguían una distribución normal).

Método

Cirujanos y ecografista
Las intervenciones quirúrgicas fueron realizadas por siete cirujanos pertenecientes al mismo equipo quirúrgico.
Todas las ecografías fueron realizadas por el mismo explorador, con un ecógrafo portátil Aloka 500, con una sonda de barrido lineal de 7,5Mhz. En los pacientes muy obesos se empleó una sonda de 3,5Mhz de barrido sectorial.

Ingreso y preparación preoperatoria
Todos los pacientes ingresaron en ayunas a las 7 h del día de la intervención. Se les administró 1gr de cefazolina preoperatoriamente como profilaxis antibiótica

Técnica anestésica
En todos los pacientes se empleo anestesia general.

Técnicas quirúrgicas

1. Hernioplastia Laparoscópica Totalmente Extraperitoneal
   La técnica utilizada fue la descrita por Dulucq19 ligeramente modificada20.
2. Hernioplastia “plug-mesh” o de Gilbert-Rutkow
   Creemos esta denominación adecuada ya que esta hernioplastia fue descrita inicialmente por Gilbert3 en 1989 para algunos tipos de hernia, y difundida a todos los tipos de hernias en 1993 por Rutkow-Robbins4. Se aplicó la técnica tal como la describen Rutkow-Robbins4.

Cuidados postoperatorios
Los pacientes iniciaron la tolerancia oral a las 6 horas de la intervención y se procedió a la retirada de sueros tras la administración de la segunda dosis de analgésico en la sala. Se dieron las altas al día siguiente de la intervención quirúrgica.

Seguimiento
Los pacientes fueron revisados a la semana, al mes, a los 6 meses y anualmente.
En la revisión de la semana se retiraron los agrafes de la piel, se realizó una entrevista y se les exploró físicamente, y acto seguido se practicó la ecografía postoperatoria.
En las demás revisiones se realizó entrevista y exploración física. En caso necesario se realizó también ecografía.

Estudio ecográfico postoperatorio
Se realizó en todos los pacientes el 7º día postoperatorio.
Se definen dos planos básicos (Fig.1) para el estudio ecográfico de la zona, a partir de los cuales desplazando el cabezal craneal-caudalmente o lateral-medialmente se van identificando todas las estructuras:

• Plano A: el cabezal se sitúa paralelo al ligamento inguinal, a unos 2-3cm cranealmente al mismo.
• Plano B: el cabezal se sitúa perpendicular a la posición A, a la altura de los vasos ilíaco-femorales.

Figura 1: Planos de estudio ecográfico de la región inguinal. Plano A: el cabezal (2) se sitúa paralelo al ligamento inguinal (1), a unos 2-3cm cranealmente al mismo. Plano B: el cabezal (2) se sitúa perpendicular a la posición A, a la altura de los vasos ilíaco-femorales.

Se inicia la exploración en el plano A, y con el paciente en actitud de relajación. Se trata de identificar el mayor número de referencias anatómicas posible (vasos femorales, reborde óseo pélvico, cabeza femoral y espina del pubis, músculo psoas-iliaco y pectíneo, músculos planos de la pared abdominal y músculo recto del abdomen, cordón espermático y vasos epigástricos). Es una ardua labor debido a la reacción inflamatoria presente en la zona, de forma que los tejidos están edematosos, y aparecen distorsionados en la imagen ecográfica. A continuación se le pide al paciente que realice una maniobra de Valsalva, para evaluar la posible presencia de una hernia residual o recidiva temprana. A continuación, se pasa al plano B, y se le pide nuevamente al paciente una maniobra de Valsalva, con el fin de apreciar si existe o no una hernia crural.
Además de descartar la presencia de una hernia inadvertida en la operación o recidiva temprana, lo que se perseguía básicamente en este estudio era evaluar la presencia o ausencia de seroma (que se visualiza como una colección líquida), así como su tamaño. En el caso de apreciarse un seroma, se tomaron sus medidas en dos cortes ecográficos perpendiculares. Para cuantificar el volumen del seroma se aplicó la fórmula cuboidal descrita por Peiper y cols21.

Los dos grupos comparados eran homogéneos en cuanto a distribución por edad (Fig. 2), incidencia de antecedentes personales de interés (HTA, adicción al tabaco, prostatismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, estreñimiento) (Fig. 3) e índice de masa corporal (Fig. 4) (Tabla I).

Figura 2: Distribución de ambos grupos por edad.		Figura 3: Incidencia de antecedentes personales en ambos grupos.
Figura 4: Distribución de peso en ambos grupos.

Intervención quirúrgica

Los tiempos medios de las distintas intervenciones quirúrgicas aparecen reflejados en la Tabla II, existiendo una diferencia estadísticamente significativa (p<0,05) entre ambos grupos.

Las complicaciones intraoperatorias que sucedieron en los pacientes del grupo A (TEP) se reflejan en la Tablas V y VI. En cuanto a los pacientes del grupo B sólo destacar que en un caso de hernia recidivada se seccionó el nervio abdominogenital mayor, procediéndose a la ligadura de los cabos para la prevención del neuroma.

Revisión a la primera semana postoperatoria

Del estudio postoperatorio se excluyeron en el grupo A los 6 pacientes que se convirtieron a cirugía abierta. Y en el grupo B a 6 pacientes por practicárseles una hernioplastia tipo Lichtenstein.
Tanto en el grupo A como en el B, a la semana de la operación alrededor del 80% de los pacientes podía realizar su actividad diaria con normalidad (Tabla VII). Según el test χ2 no hay diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) entre ambos grupos.

Tabla VII. Incorporación al trabajo 1ª semana postoperatoria

En lo referente al dolor postoperatorio se observó que necesitaron analgésicos 81 (56,25%) pacientes del grupo A y 77 (53,47%) del grupo B. Según el test χ2 no hay diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) entre ambos grupos. La media de los valores EVA del grupo A es 2,64 (DS 2,87) y un rango de 0-7. Para el grupo B es de 2,32 (DS 2,08) y un rango de 0-8. Según el test de Wilcoxon no hay diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.
A todos los pacientes se les exploró físicamente, los resultados aparecen reflejados en la Tabla VIII.

Tabla VIII. Hallazgos exploración 1ª semana postoperatoria

Ecografía postoperatoria

No se apreció ninguna recidiva herniaria temprana en ninguno de los dos grupos.

Figura 5: Aspecto ecográfico de la malla de polipropileno (M) y su sombra posterior (R).		Figura 6: Visualización de la malla (%) grupo A.
Figura 7: Visualización de la malla (%) grupo B.

Presencia de seroma (Figs. 8A y 8B)
Se visualizó una colección líquida ecográficamente evidente en 152 (52,7%) pacientes (Fig.9). De ellos, 39 (27%) pertenecían al Grupo A y 113 (78,4%) al grupo B, con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,001) según el test χ2. Esto significa que hay una relación entre la técnica quirúrgica empleada y la producción de seroma.

Figura 8A: Seroma. Corte longitudinal		Figura 8B: Seroma. Corte transversal.
Figura 9: Incidencia de seroma ecográfico.

Figura 10: Seroma premalla (L=seroma, M=malla, R=sombra postmalla).		Figura 11: Seroma retromalla (REC=músculo recto anterior, EPI=vasos epigástricos, M=malla, LIQ=seroma).

Volumen del seroma
El volumen medio del seroma en el grupo A fue de 7,26cc3 (DS 11,28) con un rango de 0,38-29,64cc3. Y la mediana 1,3.
El volumen medio del seroma en el grupo B fue de 19,23cc3 (DS 67,9) con un rango de 0,29-449,28cc3. Y la mediana 3,9.

Relación seroma-peso
En total se hallaron seromas en 152 pacientes. Si los distribuimos por peso hallamos que 58 seromas (38,2%) se dieron en pacientes con un peso normal, 74 (48,7%) en pacientes con sobrepeso, y 20 (13,2%) en obesos. Al aplicar el test estadístico χ2, hallamos que no existen diferencias estadísticamente significativas (p>0,05). No existe una relación estadísticamente significativa entre el peso y la aparición de seroma post-quirúrgico.

Relación seroma-edad
Dividimos a la población en tres grupos de edad: <30 años, 31-50 años y 51-70 años. Según esta división en el grupo 1 hay 16 seromas, en el 2 hay 74 seromas y en el 3 hay 62. Al aplicar el test estadístico χ2, hallamos que existen diferencias estadísticamente significativas (p<0,05). Por lo tanto existe una relación estadísticamente significativa entre la edad y la aparición de seroma post-quirúrgico.

Relación seroma-tipo de hernia
En el grupo A, de los 39 seromas encontrados 21 fueron en hernias directas y 18 en indirectas. Sin diferencias estadísticamente significativas según el test χ2.
En el grupo B, de los seromas encontrados 26 fueron en hernias directas, 82 en hernias indirectas, y 5 en hernias en pantalón. Lo que implica que de las hernias directas en el 53,1% hay seroma, en las indirectas en el 93,2%, y en las hernias en pantalón en el 100%. Según el test χ2 hay diferencias estadísticamente significativas (p<0,0001)
Se concluye que existe una relación estadísticamente significativa entre el tipo de hernia y la aparición de seroma post-quirúrgico.

Elección de la técnica de detección de seromas

Para valorar el seroma post-operatorio los métodos disponibles son: la colocación de un drenaje postoperatorio y las técnicas de imagen (TAC, RMN y ecografía).
La colocación de un drenaje intraoperatorio pocas veces es necesaria en la práctica habitual de un herniorrafia o hernioplastia, sólo es necesario en aquellas con gran despegamiento. Por otro lado el mismo drenaje, provoca una mayor respuesta inflamatoria y por tanto un mayor exudado, al ser un cuerpo extraño para el organismo, así como mayor posibilidad de infección22. Por estos motivos no se utiliza este método como forma de cuantificación del seroma postoperatorio.
En cuanto a las técnicas de imagen, las disponibles para valorar una colección liquida son la TAC, la RMN, y la ecografía. Tanto la TAC como la RMN son pruebas caras, además la TAC implica la exposición a altas dosis de radiación, y la RMN es una técnica de difícil disponibilidad. Por tanto, estas pruebas tampoco se utilizan.
La ecografía es una técnica inocua, barata, no invasiva y de fácil disponibilidad. Así que es el método elegido para la cuantificación del seroma postoperatorio.

Técnicas quirúrgicas comparadas

Las técnicas quirúrgicas comparadas son la hernioplastia de Gilbert-Rutkow3,4, y la hernioplastia laparoscópica totalmente extraperitoneal19, puesto que son dos de las técnicas más difundidas y aceptadas en la actualidad por sus buenos resultados. Existe una amplia controversia sobre cual es la más adecuada.

Estudio del seroma postoperatorio

Como ya mencionamos con anterioridad, al remitirnos a la bibliografía hallamos que no hay ningún estudio publicado en la actualidad sobre la valoración ecográfica del seroma post-operatorio de la cirugía de la hernia inguinocrural. También nos llama la atención que sólo hay siete estudios publicados en los que se haga un seguimiento ecográfico postoperatorio de los enfermos de hernia inguinocrural. Holloway23, Rilinger24 y Kupczyk-Joeris25 sólo estudian la circulación testicular. Gioffre y cols.26 estudian únicamente la integración de la malla a los tejidos. Tan solo Dattola y cols.27, Furtschegger y cols.28 y Hergan y cols.29 evalúan las diferentes complicaciones y cambios postoperatorios.

Tiempo de reincorporación a la actividad habitual

En la mayoría de los artículos publicados en los que se compara la hernioplastia inguinal laparoscópica TEP con la hernioplastia Gilbert-Rutkow3,4, como Bringman18 y Papachristou30, se dice que el tiempo de recuperación e incorporación al trabajo para los pacientes sometidos a TEP es aproximadamente de 1 semana y para los pacientes sometidos a hernioplastia Gilbert-Rutkow de 2 semanas. Por el contrario, Rutkow31 afirma que en el 98% de su serie los pacientes realizan una actividad normal, y al final de la segunda semana el 100%. Los resultados de Vooght32 son también parecidos a los reportados por Rutkow31, afirmando que en su serie de plug-mesh los pacientes se incorporan a su actividad diaria a los 8 días postoperatorios. En nuestra serie el 80% de los pacientes de ambos grupos realizan su actividad diaria con normalidad a la semana postoperatoria.

Dolor postoperatorio

La mayoría de autores, como Bringman18, Wellwood33 y Felix14, en sus estudios encuentran que en los pacientes intervenidos de hernioplastia inguinal laparoscópica TEP hay menos dolor postoperatorio que en la hernioplastia Gilbert-Rutkow3,4. En cambio, en nuestra serie, al igual que Papachristou30, no hallamos diferencias en cuanto al dolor postoperatorio, necesitan analgésicos el mismo porcentaje de pacientes en ambos grupos y durante los mismos días.

Ecografía postoperatoria. Detección de seroma postoperatorio

1. Elección del día
El objetivo que se persigue en la realización de la ecografía postoperatoria es evaluar los cambios post-quirúrgicos y sus posibles diferencias entre ambas técnicas quirúrgicas. Si estudiamos la fisiopatología de la inflamación5-8, el momento de mayor reacción inflamatoria es el 7º día postoperatorio ya descrita en el capitulo correspondiente, podemos evaluar dichos cambios mediante la valoración de la presencia o no de un seroma. Por lo tanto, lo que se pretende ver y medir es el seroma postoperatorio que sigue a una u otra técnica.
Hergan29 realiza la ecografía entre el 1º y 3er día postoperatorio. Furtschegger28 en el 2º día, y Dattola27 a los 14 días de la intervención. Nosotros realizamos la ecografía en el 7º día postoperatorio. Consideramos que este era el momento óptimo para la visualización del seroma postoperatorio, tanto por lo publicado sobre la fisiopatología de la inflamación10, 34, como por lo observado en nuestros 10 primeros pacientes. En ellos se realizaron ecografías postoperatorias seriadas pasados 1, 3, 7, 10 y 30 días, para establecer el momento en que el tamaño del seroma es mayor.
El problema que se puede plantear a la hora de evaluar el seroma postoperatorio es su diagnóstico diferencial con otro tipo de colección líquida, como son el hematoma o el absceso. Pero, al igual que ya observó Truong35, es posible hacer el diagnóstico diferencial por las características de las imágenes.

2. Visualización de la malla
Tanto Hergan29 como Dattola27 y Furtschegger28 emplean mallas de polipropileno igual que nosotros. En las series de Hergan29 y Furtschegger28 se practica la hernioplastia laparoscópica TEP y TAP respectivamente, y la malla se coloca en el espacio preperitoneal. Y en la de Dattola27 se emplea la hernioplastia plug-mesh.
Mientras Hergan29 no aprecia la malla ni sus fijaciones, Furtschegger28 asegura ver siempre la malla. En nuestra serie en los pacientes sometidos a hernioplastia tipo TEP, la malla se aprecia en ocasiones, exactamente en el 39,6% de los pacientes.
En los pacientes sometidos a hernioplastia Gilbert-Rutkow hemos podido visualizar la malla en el 70,1% de los casos. No podemos comparar estos datos con los de Dattola27 ya que no los refiere.
Al comparar mediante tests estadísticos la capacidad para la visualización de la malla en uno u otro grupo quirúrgico, obtenemos que hay diferencias estadísticamente significativas. Es mucho más probable poder visualizar la malla si está colocada prefascial, que si está situada postfascial, en el espacio preperitoneal.
Dattola27 aprecia la malla como una sombra hipoecogénica. Nosotros, por el contrario, y al igual que Furtschegger28, apreciamos la malla como una estructura lineal-reticular hiperecogénica, que deja una sombra posterior a modo de estrías longitudinales (Fig. 5). Esta característica sombra se debe a que el haz de ultrasonidos se ve enfrentado a una red, en los poros sigue su curso, mientras que en los nudos de la malla es absorbido en gran medida, dejando la sombra acústica pertinente.

3. Evaluación del seroma
Hergan29 en su serie de 23 pacientes intervenidos de hernioplastia inguinal laparoscópica TEP, realiza las ecografías entre el 1-3er día postoperatorio y no aprecia seroma en ningún caso.
Dattola27 en su serie de 140 casos de hernioplastia Gilbert-Rutkow3,4 al realizar el control ecográfico postoperatorio a los 14 días aprecia seroma en el 12,8% de los casos.
Furtschegger28 en su serie de 1134 casos de hernioplastia inguinal laparoscópica TAP aprecia seroma en el 2º día postoperatorio en el 7,37% de los casos.
En nuestra serie, en el 7º día postoperatorio, presentan seroma clínico el 2% de los pacientes del grupo A y el 6,25% del grupo B. Y al realizar el control ecográfico los porcentajes se disparan, apreciándose un seroma en el 27% de los pacientes del grupo A, y en el 65,6% de los pacientes del grupo B. Ya Susmallian36 en el año 2001 observó la gran diferencia existente entre seroma clínico (35%) y ecográfico (100%), al estudiar 20 pacientes sometidos a hernioplastia laparotómica laparoscópica IPOM con una malla de PTFE.
Estos hallazgos modifican completamente los datos publicados hasta ahora sobre la incidencia de seroma postoperatorio en la hernia inguinal, que para la hernioplastia laparoscópica TEP está en torno al 1-2%14, 18, 37 y para la hernioplastia Gilbert-Rutkow del 1-5%10,31 según las series. Elevando claramente los números, ya que aunque el paciente o nosotros no lo apreciemos clínicamente, el seroma existe, siendo muchísimo más frecuente de lo que se creía. Y por tanto, más que una complicación, como se venía contemplando hasta ahora, debe considerarse como parte del proceso inflamatorio local normal subsiguiente a la intervención quirúrgica.
La ecografía nos permite medir las dimensiones del seroma. A posteriori, aplicando la fórmula cuboidal, siguiendo los estudios de Peiper21, obtendremos el volumen del seroma. El volumen medio del seroma en el grupo A fue de 7,26cc3, y en el grupo B de 19,23cc3. Como vemos en el grupo B tanto la presencia de seroma con su volumen son mayores que en el grupo A. Al analizar estos datos con los tests estadísticos pertinentes obtenemos que existen diferencias estadísticamente significativas. Es decir, que hay una clara relación entre la técnica empleada y la producción de seroma.

4. Relación seroma-tipo hernia
En los pacientes del grupo A no hay diferencia en la aparición de seroma según sea un tipo u otro de hernia. Mientras que en los pacientes del grupo B si que hay diferencias, apareciendo seroma en el 53,1% de las hernias directas, 93,2% de las indirectas y 100% de las hernias en pantalón. De estos datos se concluye que la hernioplastia inguinal laparoscópica TEP provoca la misma agresión local sea cual sea el tipo de hernia tratada, mientras que le hernioplastia Gilbert-Rutkow es más o menos agresiva localmente según el tipo de hernia inguinocrural tratada.

1. El seroma es mucho más frecuente de lo que se cree habitualmente, apareciendo en el estudio ecográfico postoperatorio en el 52,7% de los pacientes intervenidos de hernia inguinocrural.
2. Al valorar la reacción inflamatoria local post-quirúrgica mediante la evaluación ecográfica del seroma producido se observa que la hernioplastia inguinal laparoscópica totalmente extraperitoneal es menos agresiva locamente que la hernioplastia inguinal Gilbert-Rutkow.

BIBLIOGRAFÍA

1. Rutkow IM. Aspectos epidemiológicos, económicos y sociológicos de la cirugía de la hernia en Estados Unidos, en el decenio de 1990. Clin Surg North Am 1998; 6: 889-900

2. Kingsnorth AN. Epidemiology, pathogenesis and natural history. En Schumpelick V, Wantz GE (eds). Inguinal hernia repair. Expert Meeting on Hernia Surgery, St Moritz. Karger, Basel, 1995: 2-5

3. Gilbert AI. An anatomic and functional classification for the diagnosis and treatment of inguinal hernia. Am J Surg 1989;157: 331

4. Rutkow IM, Robbins AW. Tension-free inguinal herniorrhaphy: a preliminary report on the mesh-plug technique. Surgery 1993;114: 3

5. Conde A. Respuesta orgánica a la agresión. Inflamación. En: Domínguez Muñoz, García Albert eds. Patología General. Luzan 5, Madrid, 1991: 141-153

6. Terr AI. Inflamación. En: Lemus Gamboa ed. Inmunología básica y clínica. Editorial Manual Moderno. Mexico, 1998.

7. Méndez Martín J. Traumatismos mecánicos. En: Duran ed. Tratado de patología y clínica quirúrgicas. McGraw-Hill, Madrid, 1997: 37-95

8. Madden JW, Arem AJ. Cicatrización de heridas. En Sabiston ed. Tratado de patología quirúrgica. Interamericana-McGraw-Hill. Madrid, 1995: 187-202

9. Bellón Caneiro JM. Biomateriales en la reparación de defectos de pared abdominal. En: Hidalgo Pascual, Porrero Carro eds. Cirugía de las hernias inguinocrurales. Asociación española de cirujanos, Madrid, 1997: 59-64

10. Hidalgo M, Catellón C, Figueroa JM, Eymar JL, Moreno E. Complicaciones de la cirugía de las hernias. Cir Esp, 2001;69(3): 217-223

11. Bendavid R. Complicaciones en la cirugía de la hernia inguinal. Surg Clin North Am 1998;6: 1027-1040

12. Lammers BJ, Meyer HJ, Huber HG, Gross-Weege W, Roher HD. Development in inguinal hernia based on newly introduced intervention techniques in the North Rhine district. Chirug 2001,72(4):448-52

13. Crawford DL, Phillips EH. Reparación laparoscópica de hernia inguinal. Surg Clin North Am 1998;6: 987-1002

14. Felix E, Scott S, Crafton B, et al. Causes of recurrence after laparoscopic hernioplasty: a multicenter study. Surg Endosc 1998;12(3): 226-231

15. Lau WY. History of treatment of groin hernia. World J Surg 2002; 26: 748-759.

16. Andersson B, Hallen M, Leveau P, Bergenfelz A, Westerdahl J. Laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair versus open mesh repair: a prospective randomized controlled trial. Surgery, 2003;133: 464-472

17. Bringman S, Ek A, Haglind E, et al. Is a dissection balloon beneficial in totally extraperitoneal endoscopic hernioplasty? Surg Endosc 2001;15: 266-270

18. Bringman S, Ramel S, Heikkinen TL, Englund T, Westman B, Anderberg B. Tension-free inguinal hernia repair: TEP versus mesh-plug versus Lichtenstein. Ann Surg 2003; 237(1): 142-147

19. Dulucq JL. Traitement des hernies de l´aine parmise en place d´un patch prothetique sousperitoneal en retroperitoneoscopie. Cahiers Chir 1991; 79:15-16.

20. Toscano Mendez R, Felices Montes M, Gómez Venegas J, Dubuisson Dumeny R, Herrero Reder M, Salvi Martínez M, Vara Thorbeck C. Primeros resultados en el tratamiento de la hernia inguinal con laparoscopia por vía preperitoneal pura. Cirugía Española 1998; 63: 278-781.

21. Peiper C, Ponschek N, Truong S, Schumpelick V. Ultrasound-based volumetric evaluation of fluid retention after inguinal hernia repair. Surg Endosc 2000;14:666-669

22. Peiper C, Conze J, Ponschek N, Schumpelick V. Value of subcutaneous drainage in the repair of primary inguinal hernia. A prospective randomized trial involving 100 cases. Chirurg 1997;68:63-67

23. Holloway BJ, Belcher HE, Letourneau JG, Kunberger LE. Scrotal sonography: a valuable tool in the evaluation of complication following inguinal hernia repair. J Clin Ultrasound 1998;26(7): 341-344

24. Rilinger N, Pascu M, Haberle HJ, et all. Ultrasound changes in the morphology and circulation of the testis after herniotomy: laparoscopic versus conventional herniotomy. Rontgenpraxis 1994;47(6): 164-167.

25. Kupczyk-Joeris D, Kalb A, Hofer M, Toens C, Schumpelick V. Doppler sonography of testicular circulation following reconstruction of inguinal hernia. Chirurg 1989;60(8): 536-540

26. Gioffre L, Meloni V, Bosco MR, Meschini E, Ferrara G. Bilateral hernioplasty: sonographic study of prosthetic integration as a function of fixation to the hernia opening. G Chir 2001; 22(5): 191-193

27. Dattola P, Alberti A, Dattola A, Giannetto G, Basile G, Basile M. Inguino-crural hernias: preoperative diagnosis and postoperative follow-up by high-resolution ultrasonography. A personal experience. Ann Ital Chir 2002;73(1): 65-68
28. Furtschegger A, Sandbichler P, Judmaier W, Gstrir H, Steiner E, Egender G. Sonography in the postoperative evaluation of laparoscopic inguinal hernia repair. J Ultrasound Med 1995;14(9):679-684

29. Hergan VK, Scheyer M, Oser W, Zimmermann G. CT und ultraschsllnormalbefunde nach laparoskopischer leistenhernienoperation. Fortschr Röntgenstr 1995; 162(1): 29-32

30. Papachristou EA, Mitselou MF, Finokaliotis ND. Surgical outcome and hospital cost analyses of laparoscopic and open tension-free hernia repair. Hernia 2002; 6: 68-72.

31. Robbins AW, Rutkow IM. Reparación con tapón de malla y cirugía de hernia inguinal. Surg Clin North Am 1998;6: 951-966

32. De Vooght A, Droissart R, Staudt JP, van Vyve E. Open mesh plug hernioplasty in ambulatory surgery: a study of feasibility based on our experience in 413 procedures. Hernia 2002;6(3): 108-112

33. Wellwood J, Sculpher MJ, Stoker D, et all. Randomised controlled trial of laparoscopic versus open mesh repair for inguinal hernia: outcome and cost. BMJ 1998;317: 103-110.

34. Lomas Espada M, Garcés Orbe G. Complicaciones en la cirugía de la hernia inguinal. En Porrero Carro JL ed. Cirugía de la pared abdominal. Masson, Barcelona 1997; 223-225

35. Truong S, Pfingsten FP, Dreuw B, Schumpelick V. Value of sonography in diagnosis of uncertain lesions of the abdominal wall and inguinal region. Chirurg 1993;64(6): 468-75

36. Susmallian S, Gewurtz G, Erzi T, Charuzi I. Seroma after laparoscopic repair of hernia with PTFE patch: is it really a complication? Hernia 2001;5(3): 139-141

37. Andersson B, Hallen M, Leveau P, Bergenfelz A, Westerdahl J. Laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair versus open mesh repair: a prospective randomized controlled trial. Surgery 2003;133: 464-472

COMENTARIO INVITADO:

DR. ENRIQUE FERNÁNDEZ SALLENT
JEFE DE SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO
HOSPITAL GENERAL DE IGUALADA (BARCELONA)

Deseo en primer lugar felicitar a los autores por este excelente artículo que sin duda ha acarreado muchas horas de trabajo: un estudio prospectivo con una muestra de nada menos que de 300 pacientes es un trabajo duro, largo y que requiere gran constancia.

La hernioplastia de Gilbert-Rutkow presenta algunas ventajas con respecto a la técnica laparoscópica como es su realización bajo anestesia locorregional. Resulta atractiva, sin embargo, la colocación de la malla en situación posterior como se realiza por laparoscopia. Es evidente que en el TEP la disección de este espacio posterior es mucho mayor que la que se realiza por la vía anterior.

Creo que el escaso disconfort postoperatorio que se presenta en la técnica de G-R, traducido por la poca necesidad de analgesia y la rápida incorporación a la vida activa, de debe a la nula o poca fijación de la malla con puntos.

Todos los cirujanos cuando visitamos a nuestros pacientes después de una reparación de hernia (hoy en día casi siempre se utilizan mallas), exploramos la región inguinal con la convicción de que pequeños seromas se nos escapan a la exploración porque la capa grasa y el edema que con frecuencia hay a este nivel los enmascara; por otro lado, desde el punto de vista clínico no tienen mayor relevancia ya que todos estos seromas subclínicos se reabsorben en pocos días.

Llama la atención, sin embargo, que se encuentre mayor número de seromas y de mayor tamaño en las hernias reparadas por la técnica de Gilbert-Rutkow que en las tratadas mediante la técnica laparoscópica extraperitoneal (TEP) puesto que en éstas la disección es mayor y la malla tiene también un mayor tamaño. Tal vez explique esta diferencia la mayor cantidad de material protésico en menor espacio dado que la técnica de Gilbert-Rutkow utiliza una doble malla de polipropileno.