ESTADO ACTUAL DE LA ENDOCIRUGÍA PEDIÁTRICA

Berchi, Francisco J.


Berchi, F. J.: Estado actual de la Endocirugía pediátrica.
Seclaendosurgery.com (en línea) 2005, nº 13. Disponible en internet
http://www.seclaendosurgery.com/seclan13/articulos/art01.htm. ISSN: 1698-4412

INTRODUCCIÓN. FUNDAMENTOS DE LA ENDOCIRUGÍA PEDIÁTRICA

A pesar de practicarse desde muy antiguo, la ENDOCIRUGIA empezó a tener gran importancia en el adulto con el nacimiento de la “Cirugía laparoscópica”. A comienzos de la década de los 90 recibió un extraordinario impulso la ENDOCIRUGIA PEDIATRICA, en lo que respecta a la CELIOSCOPIA o LAPAROSCOPIA (ya que en lo referente a la endoscopia digestiva, broncoscopia etc. ya llevaba varios años practicándose en una forma rutinaria por el cirujano infantil).

Todo esto nos permite avanzar con tranquilidad y desarrollar una técnica puramente “LAPARO- o TORACOSCOPICA”, o bien simplemente plantearnos una consideración diagnóstica haciendo desaparecer el concepto de “conversión”, por el de una ayuda de la “CIRUGIA TRADICIONAL”, efectuando una mini-laparotomía o una mini-toracotomía, cuya amplitud dependerá de la patología y del paciente que así lo requiera. Así la llamada “conversión” se transforma en un problema de centímetros de la herida operatoria. Recordamos aquí que la técnica quirúrgica no ha de variar por el cambio de abordaje.

Exponemos brevemente los distintos procedimientos que englobamos dentro del término Endocirugía Pediátrica: laparoscopia y toracoscopia diagnósticas y terapéuticas, solas o combinadas con esofago-gastroduodenoscopia, colonoscopia, broncoscopia etc., así como la cirugía video-asistida. La endoscopia es el examen visual de una cavidad orgánica (intra- o extraluminal) por medio de un endoscopio. La “endocirugía” es la realización de gestos y maniobras terapéuticas, bajo visión endoscópica, utilizando instrumentos apropiados para la exploración diagnóstica y la realización de intervenciones quirúrgicas que se pueden llevar a cabo por este medio, a través de mini-incisiones, video-asistidas o puramente endoscópicas por medio de trócares correctamente situados.

Naturalmente, debemos ser cautos con estos nuevos procedimentos, y se debe distinguir entre lo que “se puede hacer” y lo que “se debe hacer” por esta vía. Esta forma de trabajo solo significa una nueva vía de abordaje, menos agresiva que la cirugía convencional, pero los principios y fundamentos de las maniobras quirúrgicas siguen siendo los mismos.

Para llevar a cabo una correcta Endocirugía Pediátrica es necesario poner en práctica las diferentes técnicas que engloban la misma.

La Celioscopia incluye la Abdominoscopia y la Toracoscopia. La Abdominoscopia puede ser a su vez intra-abdominal (laparoscopia) o extra-abdominal (pre- y retroperitoneal). En estos grupos incluimos la cirugía mini-invasiva video-asistida y, en los niños mayorcitos, la cirugía mano-asistida, poco utilizada en nuestro medio. Aquí incluimos además la Endocirugía perinatal en sus dos grandes vertientes: la intra-uterina (Endocirugía Fetal) y la E. Neonatal. No olvidemos la E. Oncológica en sus distintas facetas.

Existen otros campos dentro de la Endocirugía Pediátrica: Artroscopia, Cervicoscopia, Neuro-Endoscopia, Sinuscopia, Discectomía (escoliosis), toracoscopia en algunos procesos cardio-vasculares, etc.

Los primeros intentos de visualizar una cavidad en el organismo se remontan a finales de siglo XIX. Bozzini en 1805 realizó la visión de una vejiga de mujer con una cánula uretral de doble lumen y un espejo reflector con un candil.

Desormeaux, en 1843, considerado el padre de la endoscopia, inventó el primer endoscopio útil usando una lámpara de keroseno.

Bruck (dentista) en 1860 utilizó la iluminación eléctrica con un lazo de platino calentado por corriente electrica, etc. Desde entonces se sucedieron una serie de acontecimientos, tales como el primer neumoperitoneo en perro vivo, realizado por Kelling en 1901, usando aire filtrado a través de un algodón. Exploró la cavidad abdominal con un cistoscopio y nombró a este procedimiento “Celioscopia”. En 1910 Jacobeus (Stockholm) utilizó esta técnica en el humano.

Bertran Bernheim en 1911 practicó la primera peritoneoscopia en USA con una lámpara eléctrica de cabeza. Ordnoff (USA) en 1920 inventa un trócar con punta piramidal y válvula para prevenir el escape del neumoperitoneo. Jacobeus, en 1921, (probablemente el padre de la toracoscopia), usa un cistoscopio para adhesiolisis y biopsia.

Zolliker (1924) describe el uso de CO2 para la insuflación intraabdominal. Kalk (Alemania, padre de la laparoscopia moderna), en 1929 utilizó una lente con visión angulada. Unverricht (1931) reporta sobre 1500 toracoscopias en un periodo de 16 años. Veress (húngaro) en 1938 inventa una aguja para crear neumotórax en el tratamiento de la tuberculosis y esto se llevó a cabo también en neumoperitoneos a nivel infra-umbilical hasta 1959, en que Friedrich Menken reportó más de 3.000 casos sin complicación.

Palmer, un ginecólogo parisino, desarrolló la moderna laparoscopia poniendo a punto un sistema óptico para llevar a cabo exploraciónes en la pelvis de la mujer, publicando un completo atlas con imágenes dibujadas a mano en 1947. En 1951 Stejnzaje habla sobre el tratamiento del neumotórax, empiema tuberculoso, hemoperitoneo, cuerpos extraños y lesiones pleurales malignas por toracoscopia. Harold Hopkins (médico británico) en 1960 descubrió la lente que hoy lleva su nombre. En 1969 Gans propone los instrumentos pediátricos apropiados para la laparoscopia. Más tarde, Gans y Berci reportan los primeros avances en la endoscópia pediátrica y Cognat en 1971 reporta igualmente 60 peritoneoscopias en niños hasta 6 meses de edad.

En 1977 Semm (Alemania) utiliza un insuflador neumo-automático con CO2 que acorta los tiempos operatorios. En 1979 Wickham practica una nefroscopia con cistoscopia convencional y litotomía por punción directa percutánea. Frimberger en 1979 realiza una colecistostomía laparoscópica con limpieza de cálculos en animales. Silber en 1980 realiza la primera experiencia laparoscópica pediátrica en el teste no descendido. Rodger y Talber en 1981 reportan diagnósticos toracoscópicos en niños de 17 meses a 15 años. En 1981 Semm practica la primera apendicectomía laparoscópica. En 1985 Muhe realiza una colecistectomía con una puerta de entrada e insuflación (cirugía minimamente invasiva).
En 1987 surge la primera gran innovación en la Cirugía General con el ginecólogo francés Philippe Mouret que realiza con éxito la primera colecistectomía laparoscópica con entradas de multipunción. Esta fue la primera colecistectomía reglada. En 1989 Dubois practica una vagotomía selectiva alta. Buess en 1989 lleva a cabo una esofaguectomía endoscópica. En 1990 Cuschieri et al. practican una cardiopexia del ligamento teres, ligadura de bullas enfisematosas, pleurectomia y miotomia esofágica por toracoscopia. Más tarde realiza una cardiomiotomia y una fundoplicatura total y parcial.

En 1991 Clayman et al. llevan a cabo una nefrectomía simple y una nefro-ureterectomía. En 1991 Donovan y Winfield realizan una ligadura de varicocele. En 1992 Jordan practica un tratamiento completo del teste no descendido. Desde que Mouret realiza la primera colecistectomía laparoscópica bien reglada, se empieza a acumular la experiencia mundial: en el 2º Congreso Mundial de Endocirugía Endoscópica Quirúrgica, en 1990, Dubois (París) presentó más de 350 pacientes y Reddick y Olsen (USA) alrededor de 250 colecistectomías laparoscópicas.

Desde entonces ha ido aumentando el espectro de los distintos procedimientos, incluyendo apendicectomía, esplenectomía, nefrectomía, resecciones intestinales, gastrectomia y vagotomía.

En lo que respecta a la laparoscopia pediátrica, ya en 1969 Gans en USA inventó el prototipo de instrumento pediátrico procedente de Alemania, por lo que se dice que a mediados de 1970 nace el uso en niños, es decir la Laparoscopia Pediatrica. Más tarde se hace una revisión extensa de los avances de endoscopia en el niño, detallada por Gans y Berci en 1971, que comunican sobre los distintos avances de la técnica en este grupo de edad. En 1974 Cognat reporta sobre 60 casos de peritoneoscopia pélvica, con exploraciones en los pacientes más jóvenes, hasta los 6 meses de edad. Desde entonces, la evolución de la laparoscopia ha ido aumentando en popularidad, que se completa con la toracoscopia, como la llevada a cabo por Rodger y Talbert que reportan diagnósticos exactos en grupo de 9 niños, entre 17 meses y 15 años de edad, en una publicación llevada a cabo en 1981. En Europa, quizás una de las experiencias más reconocidas ha sido la del Prof. Waldschmidt, en Berlín, desde comienzos de los años 1980 (laparoscopias y toracoscopias diagnósticas) hasta la explosión ocurrida a principios de los años 90, en que el Prof. Lobe de Memphis comenzó en USA junto a Georgeson, Holcomb etc., así como en Europa, con Muntopet, Van der Zee, Bax, Laborde, Engels, Willital, Valla, Roberts, Delarue, Waldschmidt, Schier, Najmaldin, Reinberg etc.

En España, los hospitales “El Niño Jesus” (Madrid, L. De Mingo), “La Paz” (Madrid, P. Olivares), “Valle de Hebron” (Barcelona, J. Broto, C. Marhuenda), “12 de Octubre” (Madrid, F.J. Berchi), y otros cirujanos como Obiol (Sabadell), Ribó (Badalona) etc. se suman a este gran avance mundial de la cirugía mínimamente agresiva. Así pues, en 1994 se organiza el Grupo Español de Endocirugía Pediátrica (GEEP) fundado en Barcelona y cuyos pioneros fueron los Dres. Broto, Berchi, Marhuenda, Mingo, Obiols, Blanco, Olivares y Ribó.

Comenzó la marcha de la Endocirugía Pediatrica en su concepto amplio, terminología que fue dada por nosotros en el l Congreso Internacional de Endocirugía Pediatrica realizado en el Hospital “12 de Octubre” de Madrid en diciembre de 1993. La Endocirugía Pediatrica comprenderá toda la cirugía programada y la cirugía de urgencia tanto en el abdomen y tórax agudo, como en el trauma abdominal y torácico, así como en la endoscopia digestiva (alta y baja) y la respiratoria (laringo-traqueo-bronquial). No debemos olvidar que la Endocirugía Pediatrica no solamente comprenderá las actuaciones quirúrgicas realizadas por toracoscopia y laparoscopia, sino también por la llamada mini-Cirugía video-asistida, vs endocirugía combinada, vs cirugía mínima invasiva, así como a través de la endoscopia intervencionista. El amplio espectro de procederes y de indicaciones comprenderán la CIRUGIA LAPAROSCOPICA, que ha constituido el más significativo avance en la cirugía general de los últimos años, con el adventimiento de la colecistectomía laparoscópica (que se practica hoy en día en más del 90 % de los casos). Se han ido diseñando una serie de procedimientos quirúrgicos laparoscópicos en gran cantidad de patología infantil (apendicitis, diverticulo de Meckel, malrotación intestinal, hernia hiatal, reflujo gastro-esofágico, achalasia, esplenectomía, megacolon, piloromiotomia, quistes hepaticos, resecciones cólicas etc.)

La TORACOSCOPIA ha permitido abordar una parte importante de la patología intratorácica, en la cual se puede evitar una toracotomía y por lo tanto muchos de los inconvenientes que estas presentan (dolor post-operatorio, neuralgia intercostal, hombro congelado, adherencias). Esta técnica proporciona una buena vía de abordaje, una vez que se ha situado la lente de 0 o 30º (en casos excepcionales, para el mediastino y región basal pulmonar hasta 45º) y mucho más fiable la endoscopia flexible (unica o concomitante). En los niños pequeños, se utiliza una insuflación de CO2 suave y de no más de 5-6 mm Hg, a diferencia de los mayores, en los que se intenta una intubación selectiva. Se obtiene la hemostasia con electrocoagulación bipolar, ligaduras de Endo-GIA en las resecciones segmentarias del pulmón o bien clips o ligaduras en los vasos de cierto calibre. Un drenaje intercostal se aplica aprovechando una de las “puertas de entrada” de un trócar de trabajo. Las grandes indicaciones son: biopsia pulmonar, blebectomía por bullas enfisematosas, vagotomías, pequeñas tumoraciones, pericardiotomia, ligadura del conducto arterioso, relajación diafragmática, pleurectomía, pleurosis, tratamiento de empiema, miotomia-esofagica, achalasia, espasmo difuso, atresia esofágica, timectomía, etc.

La CIRUGIA ENDOLUMINAL puede ser aplicable al tracto gastrointestinal, tanto superior como inferior, usando fibra óptica y telescopio rígido. Así se realizan la esfintero-miotomía de Kawai et al. (Japón, 1973) y de Classen y Dembling (Alemania, 1974), la mucosectomía endoscópica de Buess et al. (1983) y la técnica de Soave en el megacolon y atresia ano rectal, en la colitis ulcerosa y en la microcirugía endoscopica. También en lesiones esofágicas y traqueales (estenosis benignas y malignas susceptibles de tratamiento con láser, etc.)

La DISECCION ENDOSCOPICA PERIVISCERAL consiste en crear un espacio entre los planos tisulares con objeto de visualizar y movilizar los órganos en su alrededor bajo visión directa. En caso de los abordajes retroperitoneales, en la cirugía de denervación (simpatectomía lumbar) y torácica (hiperhidrosis), nefrectomía, varicocele, pancreatectomía, suprarrenalectomía, etc., así como la disección del esófago con control endoscópico.

En la ENDOCIRUGÍA COMBINADA se trata de emplear una endoscopia combinada con una endocirugía o con cirugía abierta. Ejemplo típico es la esofagocoloplastia, con cirugía abierta abdominal, o laparoscopia pura, minicirugía cervical y toracoscopia que permitan una movilización gástrica o cólica, la disección del esófago dañado con su extirpación, la disección endoscópica perivisceral y las anastomosis correspondientes mediante cirugía abierta o endoscopica. También puede ser la combinación de endoscopia con toracoscopia y laparoscopia.
No nos extenderemos en las técnicas especiales de la Endocirugía en el niño, como la endoscopia cerebral, sinuscopia, cirugía cardiovascular mini-invasiva video-asistida, discectomía en el tratamiento de la escoliosis tanto intra-torácica como intra-abdominal, cirugía mini-artroscópica, etc. Las pocas desventajas y limitaciones que plantea la endoscopia quirúrgica se van superando a medida que aumenta la experiencia, por lo que el futuro de esta cirugía en Pediatría es extraordinariamente prometedor.

Actualmente existen varios grupos europeos de Endocirugía Pediátrica: GECI (Grupo de Endocelioscopia Infantil), de Francia; la GEEP (Grupo Español de Endocirugía Pediatrica); el BAPES (British Association of Paediatric Endoscopic Surgeons); la SIVI (Societá Italiana de Videochirurgia Infantile) y la Sociedad Pediatrica Endoscópica de Alemania. Quizá el grupo más importante es el IPEG (International Pediatric Endosurgery Group), que se propuso en Berlin, y un año más tarde se oficializó en Münster (Alemania), siendo su primer Presidente el Prof. G. Willital.

La CIRUGÍA ENDOSCÓPICA FETAL se desarrolla con los trabajos de Harrison (San Francisco, California, USA), Adzick (Filadelfia, USA) y Jan Deprest (Leuven, Belgica). Las grandes indicaciones en el día de hoy son la obstrucción baja total del tracto urinario, la hernia diafragmática congénita, los defectos del tubo neural (hidrocefalia, espina bífida), el gran espacio intratorácico (quilotórax, hidrotórax, enfisema lobar congénito, etc.), el teratoma sacrocoxígeo para evitar el hurto vascular y el hidrops feto-placentario, el síndrome de bandas amnioticas, el embarazo gemelar (complicaciones monocoriónicas), etc. Debido a la escasez de medios y problemas ético-legales, y del riesgo, su uso en nuestro medio es muy limitado.

Finalmente es necesario mencionar la incorporación actual de TECNOLOGÍAS INNOVADORAS que pretenden mejorar la ergonomía, o la eficiencia desarrollada por las personas en su trabajo. Entre estas nuevas tecnologías aplicadas a la cirugía infantil se encuentran la cirugía robótica, la telepresencia, la telecirugía, la telemedicina, la telemonitorización y la endocirugía virtual. Los robots Da Vinci y Zeus aportan una cámara estable y un movimiento preciso de los instrumentos, sustituyendo la imagen dimensional por la tridimensional.

Desde aquí hago un llamamiento a todos los colegas de nuestra especialidad que comienzan a dar sus primeros pasos en esta materia y a los que no lo han hecho, que se animen a entrar en este mundo maravilloso, que es hoy en día la Endocirugía Pediátrica Globalizada.

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