ANESTESIA LOCAL INTRAPERITONEAL PARA TRATAMIENTO DE LA OMALGIA TRAS EL ABORDAJE LAPAROSCÓPICO EN UNIDAD DE DÍA

J. Lucena Olavarrieta.


Lucena, J. Anestesia local intraperotineal para tratamiento de la omalgia tras en abordaje laparoscópico en unidad de día.
Seclaendosurgery.com (en línea) 2005, no 12. Disponible en internet http://www.seclaendosurgery.com/seclan12/articulos/art02.htm. ISSN: 1698-4412.

RESUMEN
El propósito de este estudio fue evaluar los efectos analgésicos de la irrigación intraperitoneal de anestésicos durante la laparoscopia diagnóstica con un día de hospitalización. 160 pacientes del sexo femenino fueron asignadas de forma aleatoria a cuatro grupos de estudio: Grupo 1: control; Grupo 2: irrigación bajo visión directa de la región subdiafragmática al comienzo del procedimiento con 80 ml de solución salina; Grupo 3: irrigación con 80 ml de lignocaína al 5% con adrenalina (320.000 de dilución); Grupo 4: irrigación con 0.125% de bupivacaína con adrenalina disuelta al 800.000. La intensidad del dolor escapular fue valorada utilizando la escala visual analógica. Se registró la aparición de náuseas, vómitos, presencia de dolor abdominal y requerimientos de analgésicos durante las primeras 48 horas tras el procedimiento. Ambos tipos de anestésicos fueron más efectivos en reducir la intensidad del dolor postoperatorio localizado en el hombro que la solución salina o el control. Los requerimientos analgésicos fueron mayores en los grupos sin tratamiento que en los que se utilizaron los anestésicos locales.

PALABRAS CLAVE. Anestesia local intraperitoneal. Dolor en el hombro. Laparoscopia diagnóstica de unidad de día.

ABSTRACT
Laparoscopy is frequently associated with postoperative shoulder pain that may last several days. We have assessed the analgesic effect of intraperitoneal local anaesthetics during day-case diagnostic laparoscopy.
160 young women were randomly assigned to one of four groups of 40 patients each: Group 1: no peritoneal administration; Group 2: 80 ml saline injected under direct vision in the right subdiaphragmatic area at start of the procedure; Group 3: 80 ml lignocaine with adrenaline (320.000 dilution); Group 4: 0,125% bupivacaine with adrenaline (800.000 dilution). Scapular pain was assessed through a visual analogue pain scale, and information about nausea, vomiting, abdominal pain and analgesic requirements during the first 48h was sought. Both local anaesthetics requirements were greater in the non-treatment groups than in the local anaesthetic groups.
Intraperitoneal local anaesthetic administration during laparoscopy is both a non-invasive and efficient method of reducing the intensity of shoulder pain after day-case laparoscopy.

KEY WORDS. Intraperitoneal local anaesthetic. Shoulder pain. Day case diagnostic laparoscopy.

INTRODUCCIÓN

La laparoscopia diagnóstica es un procedimiento frecuentemente realizado en unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria o de Corta Estancia. El dolor de hombro u omalgia es una complicación postoperatoria frecuente que se refiere en el 35%-63% de los casos (1,2). Puede mantenerse tras el alta del paciente y se considera relacionado con el neumoperitoneo residual que persiste durante al menos tres días en la cavidad abdominal (3). Además, en pacientes sometidas a ligadura tubárica por laparoscopia, se ha encontrado una correlación directa y significativa entre el dolor y el retraso en la reincorporación a sus actividades habituales tras el alta (2). Diversos estudios han mostrado beneficios de la analgesia perioperatoria incluyendo la administración de anestésicos locales (mediante lavado, infiltración o spray), alrededor de las trompas de Falopio durante la intervención (4,5). Este trabajo se diseñó de forma aleatorizada para valorar si la inyección de anestésicos locales intraperitoneales puede aliviar el dolor de hombro en el postoperatorio tras la laparoscopia diagnóstica.

PACIENTES Y MÉTODO

Se obtuvo el consentimiento informado para participar en el estudio de 160 pacientes de sexo femenino que iban a ser sometidas a laparoscopia diagnóstica por infertilidad tubárica, salpingitis crónica o sospecha de endometriosis en Unidad de Corta Estancia. Se excluyeron las pacientes con patología cardíaca o laparotomías previas. El Comité de Investigación del hospital aprobó el protocolo de estudio. Todas las pacientes recibieron premedicación con 100 mg de hidroxicina oral 45 minutos antes de la anestesia. Las pacientes programadas para laparoscopia diagnóstica electiva fueron asignadas de forma aleatoria a uno de cuatro grupos: Grupo control (grupo 1, n = 40) que no recibió ninguna inyección; Grupo 2, al que se inyectaron 100 ml de suero salino en el área subdiafragmática derecha bajo visión directa al comienzo del procedimiento (grupo 2, n = 40); Grupo de lignocaina (grupo 3, n = 40), que recibió 100 ml de una dilución de lignocaína al 0,5% con adrenalina (320.000) y Grupo de bupivacaína (grupo 4, n = 40) que recibió 100 ml de una solución de bupivacaína al 0.125% con adrenalina (800.000). Las soluciones de anestésicos locales se obtuvieron añadiendo 60 ml de suero salino a 20 ml de lignocaína al 2% conteniendo 1 in 80.000 de adrenalina o 20 ml de bupivacaína al 0,5% conteniendo 1 in 200.000 de adrenalina, y se administraron doble ciego.
El laparoscopio se introdujo a través de un trócar colocado en el área periumbilical. Se introdujo una aguja (diámetro interno de 1,5 mm) en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Esta aguja, también utilizada para puncionar quistes de ovario por laparoscopia (6,7), se introdujo bajo visión directa y se hizo avanzar por la superficie hepática anterior para que la solución pudiera infiltrarse en el área subdiafragmática derecha. Se administró una anestesia general estándar con midazolam (15ug/kg), alfentanilo (15ug/kg), tiopental (6mg/kg) y bromuro de vecuronio (0-08% mg/kg) seguido de intubación. La anestesia se mantuvo con una mezcla de óxido nitroso y oxígeno (F1O2 = 0-4) y halotano (0-6% end tidal) a través de un circuito de bajo flujo. La monitorización incluyó electrocardiografía, pulsioximetría y registro automatizado de la presión arterial. Todos los procedimientos se llevaron a cabo por el mismo equipo de cirujanos y la duración esperada de la intervención fue de 15-25 minutos. Tras la cirugía, las pacientes fueron trasladadas a una sala de recuperación donde eran monitorizadas e interrogadas sobre el dolor postoperatorio por un residente que desconocía el estudio. La valoración del dolor de hombro postoperatorio se completó con una escala analógica visual horizontal de 10 cm (VAPS) aplicada seis veces durante las primeras 48h: en la sala de recuperación a los 45 min de la inyección (T1), inmediatamente antes del alta de la unidad (T8), y luego a las 12, 24, 36 y 48h en el postoperatorio con un cuestionario incluyendo cuatro VAPS (T12, T24, T36, T48) completado en casa y enviado en un sobre prefranqueado (8,9,10). El cuestionario incluía preguntas sobre dolor abdominal en el piso inferior, nauseas y vómitos durante el postoperatorio y el uso de analgésicos para tratar el dolor de hombro. El análisis estadístico incluyó un test de X2 (con corrección de Yates en caso necesario) para comparar datos cualitativos y análisis de la varianza de seguido de test de Neuman Keuls para los datos cuantitativos.

RESULTADOS

Tanto las características demográficas de las pacientes como sus indicaciones fueron similares entre los cuatro grupos (Tablas I y II). 30 pacientes fueron excluidas del estudio: 18 por extirpación de quistes de ovario llevada a cabo durante la intervención laparoscópica (8 en el grupo 1, 6 en el grupo 2 y 4 en el grupo 3) y 12 debido a que no se recibieron las respuestas a los cuestionarios. No se objetivaron efectos colaterales de los anestésicos locales ni durante la intervención ni en el postoperatorio en ninguna paciente. No hubo diferencias significativas en la escala de medición del dolor entre el grupo control y el grupo de suero salino ni entre el grupo de lignocaína y el de bupivacaína (Tabla III).
Además, los grupos control y suero salino se combinaron en un “grupo sin tratamiento”, y los grupos de lignocaína y bupivacaína en un “grupo de anestesia local”. Las puntuaciones medias de las escalas de dolor fueron significativamente más bajas en el grupo de anestesia local que en el grupo sin tratamiento de 8 h a 48 h tras la intervención. La incidencia de dolor abdominal bajo y de náuseas y vómitos no fue estadísticamente diferente entre el grupo de anestesia local y el grupo sin tratamiento. Sin embargo, hubo más pacientes sin dolor en el grupo de anestesia local que en el grupo sin tratamiento, de forma estadísticamente significativa (Tabla IV).


Tabla I. Datos demográficos*

(*) Media +-DS

Tabla II. Laparoscopia diagnóstica*

(*) N (%)

Tabla III. Resultados de la Escala Analógica Visual de Dolor*

(*) Mean (SD) pain scores. (+) p < 0.05 lignocaina vs control. (!) p < 0.05 lignocaina vs salino. (&) p < 0.05 bupivacaina vs control. (#) p < 0.05 bupivacaina vs salino.

Tabla IV. Eficacia y efectos adversos del tratamiento

DISCUSIÓN

Nuestro estudio coincide con informes previos (1) que demuestran que el dolor de hombro postoperatorio tras la cirugía laparoscópica de corta estancia persiste durante algunas horas tras el alta (11,12). Nosotros no encontramos otros efectos en nuestras pacientes. Se han publicado artículos sobre la seguridad de dosis similares de anestésicos locales inyectados en el peritoneo durante la laparoscopia en mujeres jóvenes (9,10;13). Además, se decidió combinar el anestésico local con adrenalina con el fin de conseguir gracias a esta un pico de concentración sérica del anestésico inferior y un alargamiento del tiempo necesario para conseguir dicho pico de concentración, en comparación con las soluciones puras (14,15). La inclusión de un grupo al que se administró suero salino pretendía probar la hipótesis de que la presencia de líquido en el peritoneo puede modificar la absorción del dióxido de carbono residual (16). Las pacientes de este grupo no presentaron diferencias en cuanto a la incidencia y grado de dolor de hombro con respecto al grupo control.
Ambos anestésicos locales fueron más eficaces para reducir el dolor de hombro postoperatorio que los grupos control y suero salino (17,18). Además, el efecto analgésico de la lignocaína fue comparable al de la bupivacaína tanto en intensidad como en duración de la analgesia (19). La duración de la acción (48h) de ambos anestésicos locales fue mucho más larga de lo esperado y no puede explicarse ni por efecto sistémico ni por el mecanismo local de actuación de estos fármacos. Compartimos con otros autores (20,21,22) la opinion de que el tratamiento preventivo del dolor postoperatorio puede reducir de forma sustancial los requerimientos analgésicos postoperatorios (18,19,20). Puesto que la laparoscopia es uno de los procedimientos más frecuentemente empleados en las Unidades de Cirugía Ambulatoria o de Corta Estancia y puesto que el dolor sigue siendo una causa frecuente de retraso en el alta (2), recomendamos el uso de anestésicos locales utilizando dicho abordaje en la práctica habitual del paciente de alta precoz.
En conclusion, hemos demostrado que la anestesia local intraperitoneal durante la laparoscopia es una técnica no invasiva y segura, eficaz para reducir la intensidad del dolor escapular tras la cirugía laparoscópica.

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