EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

Ortiz Oshiro E, Moreno Sierra J.
Hospital Clínico San Carlos. UCM. Madrid

Ortiz, E. Equipamiento e instrumental en Cirugía Laparoscópica. Seclaendosurgry.com (en linea) 2005, nº 12.
Disponible en internet http://www.seclaendosurgery.com/seclan12/articulos/art01.htm. ISSN: 1698-4412.


1. INTRODUCCIÓN

El Hospital Clínico San Carlos es uno de los centros pioneros en la cirugía laparoscópica en España. A comienzos de la década de los 90, cuando se inició esta actividad, la ausencia de infraestructura obligó a los profesionales que se embarcaron en esta aventura a aprender a marchas forzadas nociones básicas del funcionamiento del equipamiento necesario, y muchas veces a improvisar elementos para poder realizar las intervenciones.
Nadie podía suponer en dicha época que el desarrollo de la cirugía minimamente invasiva llegaría a ser el que ha sido. Muchos cirujanos han tenido que aprender nuevos conceptos relacionados con el nuevo abordaje, y sobre todo han tenido que aprender a manejarse en los nuevos quirófanos y con el nuevo instrumental. Otros han preferido dejar pasar el tren laparoscópico. La incorporación a la laparoscopia ha supuesto para muchos profesionales un importante esfuerzo de entrenamiento y de formación.
Vivimos en una época en que la tecnología se desarrolla a una velocidad vertiginosa y el progreso es aceptado rápidamente por el mercado y por la sociedad, pero no tan rápidamente por la comunidad quirúrgica. Sin embargo, como profesionales de la salud, somos responsables de la aplicación de tales tecnologías. Esto nos coloca en una compleja situación, en la que debemos estar informados continuamente de los avances, para evaluar su aplicación en el medio en que trabajamos y las posibles ventajas e inconvenientes que puede desprenderse de ella a nuestros pacientes.
Se está produciendo una nueva revolución científica que ha dado en llamarse “Edad de la Biointeligencia”. No se puede cerrar los ojos a las nuevas tecnologías como si se tratara de fantasía o ciencia ficción. Es preciso comprender sus bases científicas y su potencial clínico para poder juzgarlas de forma crítica y objetiva (1).
En este capítulo se desarrollan los elementos fundamentales específicos del quirófano preparado para el abordaje laparoscópico. Además de contribuir al conocimiento del funcionamiento y la utilización de los mismos, se pretende favorecer un empleo juicioso y crítico tanto del equipamiento como del instrumental de la cirugía laparoscópica.

2. EQUIPAMIENTO DEL QUIRÓFANO

2.1. TECNOLOGÍA DE LA IMAGEN (CÁMARAS Y VIDEOS)

Aunque el desarrollo de las técnicas endoscópicas se remonta muy atrás en la historia de la cirugía (el médico árabe Albucasim – 936 a 1013 – se encuentra entre los primeros en inventar métodos para examinar el cuerpo a través de sus orificios), no fue hasta después de 1986 que el desarrollo del chip videocomputerizado permitió la ampliación y proyección de la imagen en una pantalla de televisión, lo que originó la verdadera integración de la cirugía endoscópica en el arsenal quirúrgico (2).
La composición del equipo de transmisión de la imagen en la cirugía endoscópica se representa esquemáticamente en la Fig.1.

Figura 1: Esquema de las conexiones de la columna de laparoscopia.

La fuente de luz proporciona la iluminación del campo quirúrgico. La luz generada se transmite a través de un cable semiflexible de fibras de vidrio recubiertas por una funda protectora (luz fría). La temperatura de la luz en la fuente, medida en grados Kelvin, depende del tipo de bombilla y es importante porque a mayor temperatura mayor semejanza con la luz solar (luz más blanca). Existen tres tipos de lámparas: 1. Halógenas (3.400ºK), que prácticamente se han dejado de utilizar, 2. De metal-halido (5.000ºK) y 3. De xenon (6.000ºK), que son las más utilizadas hoy en día porque proporcionan la luz más blanca y de mejor calidad. La intensidad lumínica que se requiere para una visualización adecuada del campo depende de éste: de su amplitud y de sus componentes, así un campo pequeño y poco profundo necesitará menos intensidad lumínica que un campo amplio y profundo. Además hay que tener en cuenta que los colores vivos absorben luz (como el rojo de la sangre). La mayoría de los equipos adaptan automáticamente la intensidad de la luz según la sensibilidad de la cámara (3).
Existen dos grandes grupos de instrumentos ópticos que se utilizan en cirugía mínimamente invasiva: rígidos y flexibles. El primer grupo incluye los laparoscopios y los artroscopios. En el segundo grupo se encuentran instrumentos como el broncoscopio, el coledocoscopio y el gastroscopio. Los flexibles son de fibra óptica, mientras que los rígidos pueden incorporar lentes y cilindros de cristal. Esto hace que mejore la transmisión de la luz, y por tanto la calidad de la imagen. Los diseños de todos los instrumentos ópticos facilitan su acceso por incisiones estrechas o por los orificios naturales del cuerpo. Su diámetro varía de 0,1 a 2 cm. y su longitud desde 10 cm. hasta alrededor de un metro, dependiendo de la aplicación a que se destinen. En el diseño genérico de un instrumento óptico rígido, la imagen se transmite por el centro del instrumento y las fibras ópticas de luz blanca que proporcionan la iluminación se sitúan en la periferia (4).
Los laparoscopios que se manejan habitualmente son de 10 mm. de diámetro, aunque también se dispone de diámetros inferiores (5 y 2 mm.). La visión puede ser plana (0º) o estar angulada dependiendo de la posición del prisma de la óptica (30º o 45º). Las diferentes angulaciones permiten una visión más ajustada al encuadre del monitor y un manejo más cómodo del instrumental.
Existen endoscopios semirrígidos (con el extremo distal flexible) y también endoscopios con canal de trabajo para poder introducir instrumental (fundamentalmente para toma de biopsias).
La cámara del equipo es una microcámara con un cabezal adaptable al ocular de la óptica. Su función es capturar, procesar y transmitir la imagen al monitor. Hay dos grandes grupos de cámaras: las de un chip (o un CCD: “charged couple device”) y las de tres chips. Sus características dependen de múltiples factores:

1. Resolución de la imagen. Se define como la distancia mínima entre dos objetos que permite distinguirlos como imágenes separadas. Depende del número de líneas horizontales en el monitor y por tanto del tamaño del chip o CCD (a mayor número de líneas horizontales más resolución). Las cámaras de un chip llegan a 470 líneas, mientras que las de tres chips alcanzan 700 líneas y las de alta definición (HDTV) llagan a más de 1200 líneas. Sin embargo, si no se dispone de un monitor de más de 600 líneas, no puede obtenerse el beneficio esperado de la cámara de tres chips.
2. Distancia focal. Es la distancia entre la cámara y la lente proximal del visor de la óptica, una vez acoplados. La mayoría de las cámaras disponen de sistemas de enfoque manual y automático.
3. Sensibilidad a la luz. Se trata de la mínima cantidad de luz necesaria para producir una señal de video determinada. Se mide en lux, y depende de los chips que tenga la cámara.
4. Unidad central de la cámara (analógica o digital). Las cámaras analógicas deben tener al menos dos salidas de la señal de video, una para el monitor y otra para el videograbador. La imagen digital, por otra parte, evita pérdidas de calidad y facilita el almacenamiento de las imágenes una vez grabadas (3,4,5).
   La señal analógica proporcionada por la unidad central de la cámara puede ser:

   - Compuesta. Toda la información (color, sincronización y brillo) se transmite al monitor mediante un conector coaxial simple (conector BNC).

   - Señal Y/C o de S-video. En este caso el brillo y la sincronización se transmiten a través de un conector de cuatro pines, mientras que el color va por una línea independiente. La imagen es de mejor calidad que en el caso anterior.

   - Señal de video RGB (“red, green and blue”). Este tipo de cámara posee canales individuales para los tres colores básicos (rojo, verde y azul) y otro canal para la sincronización. Proporciona la mejor imagen disponible con la tecnología actual.
   Por otra parte, la señal digital tiene la gran ventaja de poder ser capturada, grabada y almacenada, sin sufrir ninguna alteración en su calidad al reproducirla. La imagen digital puede grabarse en un CD o en DVD y luego manipularse de muchas maneras en un ordenador personal, lo que es muy interesante desde el punto de vista docente y científico. Además necesita mucho menos espacio de almacenamiento que la imagen analógica (6).

Existen dos grandes sistemas de presentación de la imagen (monitores): el tubo analógico de rayos catódicos (monitor de TV habitual) y el monitor digital de pantalla plana. Este último está todavía en una fase de desarrollo relativamente precoz. Los monitores de TV habituales suelen ser de 400 o de 600 líneas y su tamaño está entre 15 y 22 pulgadas. Para poder beneficiarse de la alta resolución de las cámaras es preciso disponer de monitores profesionales.
El problema de la bidimensionalidad del campo en la pantalla se ha intentado resolver mediante sistemas de captura y registro de la imagen en 3D, pero en la práctica su uso ha resultado incómodo por la necesidad de utilizar gafas especiales durante la intervención y porque no se ha conseguido que la calidad de la imagen sea buena. Actualmente se trabaja con sistemas alternativos, como el tratamiento digitalizado de la imagen, la iluminación con doble fuente de luz y el uso de pantallas esmeriladas, para intentar conseguir un efecto más cercano a la tridimensionalidad.
El registro de las imágenes de la cirugía endoscópica es importante con fines científicos y docentes, y también para utilizarlas como elemento de análisis de la intervención. La grabación en soporte no digital (VHS, S-VHS…) presenta como inconveniente la pérdida de calidad de la imagen al reproducirla y con el paso del tiempo. La grabación digital supone un avance sustancial ya que la imagen fija o en movimiento puede ser capturada y almacenada en CD o DVD sin deterioro de su calidad y además puede ser manipulada posteriormente en un ordenador (6).

2.2. CAMPO QUIRÚRGICO: INSUFLADORES Y RETRACTORES DE PARED

La cirugía endoscópica requiere de la utilización de mecanismos artificiales que permitan transformar espacios virtuales en espacios reales donde efectuar la intervención. Habitualmente esto se consigue mediante la insuflación de un fluido (gas o líquido) en la cavidad de trabajo, pero existen mecanismos alternativos (retractores de pared) y también la posibilidad de combinar ambas opciones.
La unidad de insuflación consta de los siguientes elementos:
1. Gas a alta presión (que suele tratarse de una bombona de CO2)
2. Un sistema de tubuladuras que llevan el gas al insuflador
3. Un sistema de manorreductores entre la bombona y el insuflador
4. Insuflador
5. Un tubo que conduce el gas desde el insuflador al trócar colocado en el paciente.
El procedimiento más extendido es la insuflación de CO2, para lo que se emplean equipos que regulan la entrada del gas en el interior de la cavidad (Fig.2).

Figura 2: Insuflador de patente española (Biomed). Tanto la presión máxima como el volumen de insuflación se prefijan en los displays inferiores de las columnas correspondientes. La presión y el volumen reales aparecen en los displays superiores.

Existen diversos modelos de insufladores pero básicamente todos ellos controlan dos parámetros:

- Flujo (litros/minuto). Velocidad de entrada del CO2.
- Presión (mmHg). Ejercida por el gas en la cavidad.

Estos parámetros se establecen al principio de la intervención. El flujo inicial debe ser lento (2-3 l/m) y la presión de trabajo debe ser la mínima necesaria para tener una adecuada presentación del campo quirúrgico (habitualmente entre 10 y 15 mmHg). Los equipos suelen disponer de alarmas de hiperpresión y en algunos casos de un sistema valvular de salida de gas en tales circunstancias.
La pantalla del insuflador suele mostrar información sobre flujo y presión preestablecidos, flujo y presión actuales y volumen de gas utilizado. Algunos aparatos disponen también de calentadores y humidificadores del gas. Se recomienda que el equipo disponga de elementos de seguridad que protejan al paciente de la hiperpresión abdominal, del flujo retrógrado de gas (con el consiguiente riesgo de contaminación) y de accidentes eléctricos o contaminación electromagnética (7,8,9).
A pesar de todas las precauciones, el empleo de CO2 en la cirugía laparoscópica ha demostrado no ser inocuo, sobre todo después de generalizarse la misma a pacientes de todo tipo. Este hecho ha propiciado la búsqueda de métodos alternativos como la utilización de otros gases (óxido nitroso, gases inertes…) y también el empleo de procedimientos de retracción mecánica de la pared abdominal que permitan llevar a cabo la “cirugía laparoscópica sin gas” (10).
Se han diseñado múltiples procedimientos, desde los más caseros hasta los más sofisticados, para retraer la pared abdominal y así facilitar la intervención en ausencia de neumoperitoneo. Pueden clasificarse según el tipo de retracción que originan en tres grandes grupos:
A. Retracción Puntual (ejemplos: sistema expansor de la cavidad abdominal ACE-WISAP de Semm, retractor endoscópico en forma de T de Gazayerli y “Sling” de Banting y Cuschieri). Todos ellos requieren durante su uso de la aplicación simultánea de neumoperitoneo de baja presión.
B. Retracción Lineal (ejemplos: retractor de Araki, retractor en forma de U de Kitano, sistema de expansión de la cavidad peritoneal PCA de Schaller). Requieren neumoperitoneo inicial para colocarlos. Traccionan de la pared desde dos puntos elevándolos. En ocasiones se colocan en el plano subcutáneo, como el alambre subcutáneo de Hashimoto.
C. Retracción Plana (ejemplos: Pelvi-Snake de Volz, Suspendor 3-X de Mouret, Laparolift, sistema de retracción modular MORES de Gutt, Laparotenser de Lucini). Todos ellos ejercen una tracción plana de la pared mediante diversos procedimientos (Fig.3). En ocasiones son de acero inoxidable, por tanto reutilizables, y en otras ocasiones se componen de elementos reutilizables y elementos desechables. Así, el Laparolift consiste en un elemento retractor de plástico en forma de abanico (Laparofan) que se introduce en la cavidad a través de una incisión de 2 cm. El Laparofan se abre pegado al peritoneo parietal y se conecta al extremo de un brazo neumático fijado a la mesa del quirófano, que lo eleva mediante la presión de un botón. El laparoscopio se introduce por la misma incisión que el Laparofan, que es desechable.
Algunos retractores, como el de Braun Aesculap, incorporan también un mecanismo que se introduce en la cavidad para retraer el paquete intestinal, habitualmente mediante el despliegue de una membrana plástica desechable (11) (Fig. 3).

Figura 3: Retractor de pared de Aesculap SA. Totalmente inventariable, las ramas metálicas que se introducen en el abdomen por la incisión periumbilical se cuelgan del dinamómetro que a su vez pende de un brazo fijo a la mesa del quirófano. La fuerza de retracción aplicada se puede ver en el dinamómetro.

Las ventajas que se atribuyen a la cirugía laparoscópica sin gas son:

• Evita las posibles complicaciones del neumoperitoneo con CO2
• Permite utilizar instrumental de laparoscopia y también instrumental convencional
• Simplifica el diseño de los trócares de acceso, ya que no son necesarios los sistemas valvulares que evitan la pérdida de gas
• Permite la utilización de lavado-aspiración sin restricciones
• La ausencia de presión positiva en la cavidad durante la intervención hace que las posibles pérdidas sanguíneas sean más evidentes que en presencia de neumoperitoneo, y por tanto, aunque ello obliga a mantener una hemostasia muy cuidadosa durante la intervención, ello redunda posteriormente en beneficio del paciente (11).

Entre los inconvenientes que se han atribuido a este procedimiento, que han limitado su difusión, se encuentra el costo del material, la incomodidad asociada a la necesidad de incorporar un elemento más a la mesa del quirófano, el dolor postoperatorio que algunos consideran superior al que se produce tras el empleo de neumoperitoneo, y sobre todo la imposibilidad, en algunos casos, de conseguir un campo quirúrgico adecuado, lo que implica para muchos autores alargamiento del tiempo de intervención.

El abordaje retroperitoneal
Muchos procedimientos laparoscópicos pueden realizarse mediante el abordaje directo del espacio extraperitoneal, respetando la cavidad peritoneal y su contenido (lo que evita en gran medida el íleo paralítico postoperatorio). Entre ellos se encuentran la reparación de la hernia inguinal, la nefrectomía, la adrenalectomía, la linfadenectomía, la cirugía ureteral y la cirugía de la columna lumbo-sacra.
El conocimiento anatómico es muy importante si se emplea este abordaje, ya que los espacios de trabajo son pequeños, suelen tener abundante grasa y no se encuentran las referencias anatómicas habituales.
Se han descrito diversas técnicas para acceder a los diferentes espacios extraperitoneales (retropúbico o espacio de Retzius, iliaco retroperitoneal de Bogros y espacio lumbar retroperitoneal). Hay cirujanos que acceden mediante la combinación de movimientos laterales de la óptica y neumoperitoneo a unos 14-15 mmHg. Otros emplean inicialmente la disección digital del plano preperitoneal. Lo más frecuente es la utilización de balones expandibles. Se trata de trócares especiales que incorporan un globo que se distiende mediante la introducción de aire o suero en su interior y permiten el paso de la óptica a su través para efectuar la disección bajo visión directa. Una vez conseguido el espacio de trabajo deseado, el globo se retira y se conecta directamente el neumoperitoneo a un trócar normal de acceso (12).

2.3. EL QUIRÓFANO DE CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA (CMI)

La gran mayoría de los quirófanos en que se realiza hoy en día cirugía laparoscópica fueron diseñados para realizar cirugía convencional. Sin embargo, la complejidad creciente del equipamiento necesario para CMI tiene un impacto directo en la configuración del quirófano, sobre todo debido a la introducción de las columnas de laparoscopia móviles (Fig.4A).

Figura 4A: Columna de laparoscopia (de arriba abajo: monitor, videograbador, cámara, fuente de luz e insuflador).

Una columna standard para procedimientos laparoscópicos básicos incluye la unidad de control de la cámara, la fuente de luz, el insuflador con la bombona de CO2, un videograbador (no indispensable) y el monitor de TV. Generalmente estos elementos se sitúan en un carro con ruedas que permite su desplazamiento dentro del quirófano y de un quirófano a otro. Sin embargo, las columnas consumen gran cantidad del escaso espacio de los quirófanos y el desplazamiento de equipos muy pesados contribuye en gran medida a su deterioro, y eventualmente expone a riesgo de accidentes del personal del quirófano.
Además las necesidades de equipamiento del cirujano de CMI ya superan en gran medida a la columna de laparoscopia: equipos de cauterización monopolar y bipolar, disectores ultrasónicos, ultrasonido y fluoroscopia intraoperatorios, sistemas de registro de imágenes cada vez más complejos… Todo ello contribuye a abarrotar el quirófano, haciéndolo potencialmente inseguro y funcionalmente inadecuado.
Por todo lo expuesto, se están diseñando, y en muchos casos ya utilizando, quirófanos concebidos para CMI con los siguientes criterios:

• Centralización del control con optimización del flujo de trabajo
• Control del flujo de información
• Seguridad del paciente
• Protección del personal del quirófano
• Flexibilidad y diseño modular expandible

Se trata de quirófanos ergonómicos con mesas móviles de gran resistencia, en los que todo el equipamiento se sitúa en torno a las mismas sobre plataformas que penden del techo en brazos metálicos articulados, de modo que no hay cables ni otros elementos como bombonas o aparatos en el suelo (Fig.4B). El funcionamiento de todos los equipos del quirófano está centralizado en paneles de control que son manejados por la enfermera circulante, el anestesista y el propio cirujano, quien puede controlar durante la intervención la imagen de los monitores y su registro, y también puede recibir información del historial clínico del paciente y comunicarse con otros especialistas con fines asistenciales o docentes (13).

Figura 4B: Aspecto del quirófano diseñado para CMI (Conmed Integral).

3. INSTRUMENTAL DE CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

3.1. INSTRUMENTAL DE ACCESO A LA CAVIDAD

Los elementos empleados para facilitar el acceso a la cavidad al instrumental quirúrgico en cirugía laparoscópica se pueden clasificar en:

A. Instrumental para realizar el neumoperitoneo
B. Instrumental de acceso a la cavidad

A. Instrumental para realizar el neumoperitoneo
Existen dos procedimientos empleados habitualmente para iniciar la insuflación de CO2: la “técnica cerrada” requiere la punción del abdomen con una aguja a través de la cual se inicia la insuflación, y posteriormente la introducción ciega de un trócar de 10 mm, para continuar la insuflación e introducir el laparoscopio. Una de las agujas más empleadas para ello es la aguja de Veress, que posee un sistema retráctil que protege el bisel de la aguja para que no lesione órganos intraabdominales una vez que está en el interior.
El otro procedimiento, más seguro, es la “técnica abierta”, en la que el abordaje se efectúa a través de una mini-laparotomía infraumbilical por la que se introduce un trócar de Hasson. Estos trócares se diferencian por dos características: 1. Son romos, para que su entrada sea inocua, y 2. Incorporan en su vaina un elemento de fijación a la pared, que puede ser un globo, un cono con “salientes” laterales donde enrollar los puntos, o en ocasiones un cilindro de gomaespuma (Fig.5A).
Estos elementos, igual que el resto del instrumental de cirugía laparoscópica, pueden ser metálicos (reutilizables) o desechables (generalmente de materiales plásticos).

Figura 5A: Trócar de Hasson reutilizable de Aesculap SA.

B. Instrumental de acceso a la cavidad
La óptica y el instrumental de trabajo se introducen en la cavidad a través de vainas cilíndricas que se colocan en la pared mediante trócares punzantes que van introducidos en su interior. Al conjunto de vaina y trócar también se le llama “trócar” por extensión. Estos elementos han evolucionado de forma importante en el relativamente poco tiempo que tiene de desarrollo la laparoscopia terapéutica, y hoy en día se puede encontrar una gran variedad en el mercado.
Los trócares que se emplean para laparoscopia con neumoperitoneo (los utilizados con más frecuencia, se excluyen los empleados en toracoscopia y los de laparoscopia sin gas) incorporan sistemas valvulares que impiden la salida del gas. En ocasiones, para introducir instrumentos de menor calibre que el diámetro del trócar se requiere además de la colocación previa de elementos reductores de diámetro, también para evitar fugas de gas (Figs. 5B y 5C).
Los trócares metálicos tienen la gran ventaja de ser reutilizables. El inconveniente que se les suele atribuir es que no disponen de un “mecanismo de seguridad” para su introducción, ya que la punta punzante no es retráctil, como ocurre con la mayoría de los trócares desechables. Este argumento se debilita sensiblemente si se tiene en cuenta que la introducción de estos trócares, una vez creado el neumoperitoneo, se realiza siempre bajo visión directa, y por tanto asegurando que su entrada no lesiona estructuras intraabdominales.
El diámetro de los trócares varía entre 3 mm (mini-laparoscopia) y 3 cm dependiendo de sus diversas aplicaciones. En cirugía abdominal se suelen emplear trócares de 5, 10 y 12 mm, con posibilidad de introducir instrumental de 5 mm también por los trócares de diámetro superior. Su longitud es también variable, ya que además del tamaño estándar (20-22 cm) existen trócares más cortos (cirugía pediátrica, toracoscopia…) y también más largos (cirugía laparoscópica en pacientes obesos).
Además de los trócares metálicos o reutilizables y los desechables o de plástico, existen en la actualidad trócares mixtos, con partes desechables y partes reutilizables. Se pretende así aprovechar las ventajas del material desechable abaratando su coste.

Figura 5B: Trócares reutilizables de varios tamaños.		Figura 5C: Trócares desechables de varias marcas.

3.2. INSTRUMENTAL DE TRABAJO

En general, el instrumental de cirugía laparoscópica tiene 5 o 10 mm de diámetro (en el caso de la mini-laparoscopia, 3 mm) y una longitud de 330 mm. Si se utiliza óptica con canal de trabajo la longitud es 50 mm mayor.
La mayoría de los instrumentos están recubiertos de material aislante para proteger los tejidos en caso de conexión a fuente de diatermia. Además suelen estar dotados de sistemas de rotación de 360º en el mango, para poder maniobrar con el instrumento sin modificar la posición de la mano. En su diseño cada vez se tiene más en cuenta la calidad y ergonomía del material (14), y es muy importante que permita una limpieza y una esterilización adecuadas.
Del mismo modo que para los trócares, hay en el mercado instrumental reutilizable, desechable y mixto (empuñaduras reutilizables y varillas o terminales desechables) y además existen numerosas marcas que poseen instrumental modular, en el que pueden aplicarse diferentes tipos de terminales a la misma empuñadura (15) (Figs. 6.A y 6.B).

Figura 6A:Instrumental modular de Aesculap SA (pinzas de agarre, disectores...) Las puntas son independientes de los mangos, de forma que se pueden intercambiar con un ensamblaje muy sencillo.		Figura 6B: Detalle de los mangos.

No es posible abarcar en la limitada extensión de este capítulo la descripción de todo el material existente en el mercado, pero a continuación se presenta una clasificación y una breve descripción del mismo:

A. Instrumental de separación y retracción
B. Instrumental de disección y tracción
C. Lavado-aspiración
D. Disección y hemostasia
E. Instrumental de sutura

A. Instrumental de separación y retracción
En el abordaje quirúrgico endoscópico, la exposición del campo se logra en gran medida gracias a la adecuada posición del paciente en la mesa (Trendelenburg, anti-Trendelenburg, decúbitos laterales…) pero además es preciso disponer de instrumentos que separen y/o retraigan las estructuras vecinas para presentar adecuadamente la zona de trabajo.
Se han ideado gran número de artilugios metálicos y desechables con esta finalidad: desde los llamados palpadores, que son varillas rectas e indeformables de 5 mm de diámetro y punta roma, hasta una gran variedad de varillas flexibles y articuladas que una vez introducidas en la cavidad se colocan apoyándose en el órgano a separar y lo mantienen retraído durante la intervención.
Entre los separadores desechables existen dos grandes modalidades: los “de abanico”, con varias ramas que se despliegan aumentando la superficie de retracción, y los que incorporan un sistema de balón neumático, que se hincha rellenándolo con suero una vez que están en posición.
En la elección de este tipo de instrumental y durante su uso, es importante tener en cuenta las posibles lesiones que puede producir por presionar excesiva o inadecuadamente en los órganos, sobre todo si se efectúan movimientos incontrolados del mismo o sin visión directa de tales desplazamientos.

B. Instrumental de disección y tracción
En este capítulo se incluyen tanto el instrumental de tracción (pinzas de agarre traumáticas o atraumáticas, con dientes más o menos evidentes, o “de cocodrilo”, pinzas de Babcock, pinzas de “pico de pato”…) como el de disección y corte (disectores de diferentes ángulos y tamaños, tijeras curvas y rectas de palas más o menos largas, diferentes tipos de ganchos de bisturí monopolar…) (Figs. 7.A y 7.B)

Figura 7A: Puntas de instrumental (disectores, tijeras, pinzas de agarre, gancho…)		Figura 7B: Mangos y puntas de instrumental.

En principio el empleo de todo este instrumental es equivalente al que se hace de él en cirugía abierta, pero a este respecto hay que hacer varias consideraciones:

• Los cambios de instrumental en cirugía laparoscópica consumen más tiempo que en cirugía abierta, y además tienden a romper la secuencia del procedimiento y la concentración del cirujano. Por estas razones se tiende a aumentar la versatilidad de ciertos instrumentos aplicándolos para maniobras para las que en principio no han sido diseñados. Esto ocurre con frecuencia con disectores y tijeras (16).
• Cada vez que un instrumento entra o sale del campo debe ser controlado visualizándolo con la óptica, y es conveniente revisar cada cierto tiempo la posición de los instrumentos que no están a la vista en la pantalla del monitor. Un gran número de lesiones inadvertidas se producen debido a gestos incontrolados.
• La disección con el gancho del bisturí monopolar es una incorporación de la cirugía laparoscópica. Ha sido ampliamente utilizado sobre todo por los principiantes por su gran versatilidad: el gancho que corta y coagula permite disecar tejidos, rodear estructuras tubulares, hacer hemostasia en superficies etc. y tiene la ventaja de permitir una cierta separación de los tejidos adyacentes (en “tienda de campaña”) antes de aplicar la diatermia.
• Su uso combinado con terminales de lavado-aspiración ahorra un gran número de cambios de instrumental manteniendo el campo con buena visibilidad. Sin embargo, es preciso tener cuidado con este instrumento por dos motivos fundamentalmente: 1. Si su calibre es demasiado fino, y sobre todo si es en ángulo recto, las maniobras de disección “por detrás” de las estructuras pueden lesionarlas porque puede quedar “enganchado” en los tejidos. Es mejor utilizar ganchos redondeados y romos, y 2. La coagulación monopolar puede lesionar a distancia produciendo escaras que pueden no ser evidentes inicialmente.

C. Lavado-aspiración
Este gesto es clave en la cirugía laparoscópica porque la sangre, además de impedir la visión correcta del campo, absorbe intensidad de luz y hace que disminuya la luminosidad de la imagen. La introducción de gasas durante la intervención resulta engorrosa e ineficaz en la mayoría de los casos y además la óptica tiende a empañarse cuando hay líquido en la cavidad. Es por ello muy importante disponer de un instrumento eficaz de lavado-aspiración.
Se trata de un tubo con varios orificios en un extremo y un sistema de llave o de pistones de trompeta en el otro extremo. A este extremo proximal se le conectan dos tubos de goma, uno conectado a la aspiración y otro a un envase con suero fisiológico.
Cuando se trabaja con neumoperitoneo (la gran mayoría de las veces), el aspirador debe utilizarse con cuidado de no aspirar el CO2, porque en pocos segundos puede desaparecer el campo del monitor. En ocasiones es necesario aumentar momentáneamente el flujo de CO2 del insuflador durante su empleo.

D. Disección y hemostasia
Ya se han mencionado algunas de las razones por las que es especialmente importante realizar una buena hemostasia durante la cirugía laparoscópica. Existe otra razón, más importante si cabe: todos los vasos de pequeño calibre cuya presión es inferior a 12-15 mmHg se mantienen colapsados durante la cirugía debido al neumoperitoneo. Al retirar este, puede producirse cierto grado de hemorragia que lógicamente será mayor si la hemostasia durante el procedimiento no ha sido cuidadosa.
La electrocirugía (monopolar o bipolar) es el procedimiento más frecuentemente empleado para el corte y la coagulación, tanto en cirugía abierta como en cirugía laparoscópica. La corriente monopolar se puede aplicar a diversos instrumentos (gancho de bisturí, tijeras, disectores…), mientras que la bipolar se aplica siempre a una pinza (que puede tener diversos diseños) porque la corriente se establece entre los dos electrodos, que están próximos.
Los cirujanos digestivos y los urólogos tienden a emplear coagulación monopolar, mientras que los ginecólogos hacen más uso de la coagulación bipolar. Esta última es más segura porque la corriente no pasa a través del paciente (no se necesita placa de masa) y por tanto no puede provocar lesiones a distancia y los daños en el tejido circundante son mínimos. Además no produce humo. Sin embargo, las pinzas bipolares no permiten la disección.
Existen otros dispositivos que emplean la energía eléctrica para hacer hemostasia e incorporan mecanismos de corte posterior, con el fin de ahorrar cambios de instrumental, como el Ligasure y el Plasmakinetic (Fig.8) (17).

Figura 8: Dispositivo Plasmakinetic de hemostasia y corte controlado por pedal.

La otra gran fuente de energía que se utiliza para disección y hemostasia en cirugía son los ultrasonidos (bisturí harmónico, Ultracision, CUSA - cavitational ultrasonic surgical aspirator-). Las ondas de energía ultrasónica (de 55.000 Hz) provocan el sellado de los vasos por desnaturalización de las proteínas de su pared. Este instrumento tiene ciertas ventajas sobre la electrocoagulación: permite seccionar vasos de hasta 5 mm de diámetro, permite la disección roma, es poco lesivo para los tejidos circundantes, puede trabajar bajo líquido y no provoca humo, aunque sí un “efecto bruma” producido por la atomización de fluidos (18).
Otros procedimientos de disección y hemostasia, como el láser y la hidrodisección, son en la actualidad mucho menos utilizados.

E. Instrumental de sutura
Existen en el mercado multitud de artilugios que se utilizan para llevar a cabo los diferentes métodos de síntesis (aproximación de tejidos, fijación de estructuras, realización de suturas) cuando se interviene por vía laparoscópica.
A continuación se repasan brevemente los más comunes:

E.1. Portaclips y aplicadores de grapas
E.2. Lazos
E.3. Portaagujas y elementos auxiliares
E.4. Sustitutos del portaagujas (“asistente de suturas” y “endocosedora”)
E.5. Suturas mecánicas

E.1. Portaclips y aplicadores de grapas
Las ligaduras clásicas de la cirugía abierta han sido sustituidas casi completamente en la cirugía laparoscópica por los “endoclips”, que son finas láminas metálicas que se aplican dobladas sobre sí mismas con el fin de ocluir estructuras tubulares. Pueden ser de diferentes tamaños (“medium” o standard, “small” y “large”) y se aplican con pinzas llamadas “portaclips”, que existen en múltiples versiones: inventariables (metálicas) con cargadores de clips que se cargan de uno en uno (prácticamente ya no se utilizan), inventariables con carga desechable (Figs.9.A y B), que suelen tener cargas de ocho clips y el último es de un color diferente para identificarlo, y desechables (Fig.9.C), que se tiran después de su uso y suelen tener veinte clips. Existen portaclips desechables de 5 y de 10 mm de diámetro y también existen dos modalidades de aplicación del clip: frontal, con dos ramas en forma de “V” o de “U” que se cierran sobre la estructura apretando el clip, y lateral, con una sola rama en forma de “C” que rodea la estructura por detrás antes de apretar el clip sobre ella.

Figura 9A: Aplicadores de clips reutilizables de 10 y 5 mm (Aesculap SA).		Figura 9B: Detalle de los extremos, donde se encaja la carga desechable.
Figura 9C: Aplicadores de clips desechables de diversas marcas.

Los aplicadores de grapas se utilizan para fijar prótesis de malla en diversos procedimientos como la reparación de hernia inguinal o la cirugía de la incontinencia urinaria. Existen grapas de dos tipos: las primeras que estuvieron disponibles son como las de papelería, pero con las ramas más cortas, y al aplicarse las ramas tienden a fijarse al tejido (“perfil en B”). El aplicador de estas grapas es de 10 mm de diámetro y tiene el cabezal basculante y giratorio, para adaptar la cabeza a la mejor posición posible en contacto con el tejido. Además puede utilizarse en sucesivas ocasiones con diferentes cargas que son desechables. Posteriormente aparecieron las grapas helicoidales, que son como pequeñas espirales que se enroscan en el tejido fijando la malla (Tacker, Tyco) y se colocan mediante un aplicador de 5 mm que es totalmente desechable (Fig. 10).

Figura 10: Aplicador de grapas helicoidales de 5 mm desechable (Protack de US Surgical).

E.2. Lazos
Se trata de lazadas preformadas, estériles y listas para su introducción y colocación en la estructura correspondiente: son varillas de material plástico de 5 mm de diámetro que contienen en su interior un hilo reabsorbible o irreabsorbible del número 0 o 00, con la lazada en el extremo. Una vez pasada esta en torno a la estructura (por ejemplo, la base apendicular), la varilla se corta por una ranura que tiene en el extremo proximal y se tensa el hilo, deslizando el nudo preformado con la propia varilla que actúa como “empujanudos”.

E.3. Portaagujas y elementos auxiliares
Los portaagujas de laparoscopia tienen el extremo distal (el que sujeta la aguja) igual que los que se utilizan en cirugía abierta, pero son largos y se manejan desde el otro extremo con un mecanismo que suele ser “de cremallera”. No existen portaagujas desechables. No suelen incorporar mecanismos de giro de la punta y pueden ser de 5 o de 10 mm de diámetro.
En la mano contraria a la que maneja el portaagujas se requiere una pinza que pueda sujetar la aguja temporalmente y ayudar a pasar el punto y anudar. Esto se consigue fácilmente con un disector o una pinza de agarre, pero es más cómodo disponer de otro portaagujas (Fig.11).

Figura 11: Diversos portaagujas.

La pincería desechable tiende a perder capacidad de agarre cuando se reutiliza y además el hilo se engancha fácilmente en el mecanismo de apertura y cierre de la pinzas desechables.
Las agujas que se empleaban inicialmente en laparoscopia tenían forma de “esquís”, es decir, rectas y con una pequeña curvatura en el extremo punzante, para facilitar su entrada por los trócares sin romper los sistemas valvulares. Hoy en día, casi todo el mundo utiliza agujas normales semicirculares o de 3/8.

E.4. Sustitutos del portaagujas (“asistente de suturas” y “endocosedora”)
Entre los múltiples artilugios diseñados para facilitar la realización de suturas sin portaagujas en laparoscopia mencionaremos algunos:
- existe una pinza “asistente de suturas” semiinventariable de 5 mm de diámetro que permite cargas sucesivas del punto. El punto es desechable e incorpora el hilo, la aguja, el lazo, un empujanudos y la mitad terminal de la pinza (Suture Assist, Ethicon Endosurgery).
- la más utilizada es la “endocosedora” o Endostitch (US Surgical-Tyco) que es una pinza de 10 mm de diámetro semiinventariable que tiene dos ramas en el extremo distal. La aguja es corta, recta y afilada en los dos extremos, mientras que el hilo está en su centro. Manejando el mango y una palanquita en el extremo proximal se puede pasar la aguja de una rama a otra y abrir y cerrar la pinza. Los hilos se presentan montados en un cartucho de plástico que se aplica al extremo distal para montar la aguja y pueden ser reabsorbibles e irreabsorbibles y de 0 y 00 (Fig. 12).

Figura 12: Endocosedora “Endostitch” de US Surgical.

Mediante diferentes movimientos sencillos con las ramas del “Endostitch” se pueden realizar diferentes tipos de nudos intracorpóreos. El inconveniente fundamental de este aparato es la imposibilidad de variar la cantidad de tejido que se incluye en el punto, ya que eso viene dado por la amplitud de la apertura de las ramas. Además, el aprendizaje de los diferentes movimientos a realizar para hacer el nudo es al menos tan complejo como el aprendizaje del anudado intracorpóreo con portaagujas.

2.E. Suturas mecánicas
Las diferentes grapadoras mecánicas que se utilizan en cirugía abierta se aplican también a las técnicas laparoscópicas. Algunas máquinas se han diseñado en “versión endoscópica” para poder ser introducidas por trócares de 12 mm, como las endoGIAs (Endo Gastro Intestinal Anastomosis). Son instrumentos de 12 mm de diámetro desechables o semiinventariables (carga desechable), con cabezal rotatorio o basculante y rotatorio (versión “roticulator”) que aplican grapado lateral y corte central en la estructura. Se presentan en tres tamaños diferentes de carga (30, 45 y 60 mm de longitud) y tres alturas diferentes de grapa, pensadas para los diferentes tejidos: 2 mm (color verde) para suturas gástricas y para el recto; 1,5 mm (color azul) para suturas intestinales y 1 mm (color blanco) para suturas vasculares (Fig. 13).
Otros tipos de grapadoras mecánicas habitualmente utilizadas en cirugía abierta son las de grapado circular intraluminal (3,4), que se aplican igualmente en laparoscopia, bien en su formato habitual (como las CEEA: Circular Enteroenteric Anastomosis, de Autosuture), bien en formato diseñado especialmente para laparoscopia (Endopath ILS, de Ethicon). Dependiendo de la casa comercial, el abanico de diámetros disponibles es diferente: en el caso de las CEEAs pueden ser de 21, 25, 28, 31 o 34 mm; en el caso de las ILS existen de 21, 25, 29 y 33 mm. La elección depende del tamaño de la estructura sobre la que se van a aplicar.

Figura 13: Endograpadoras de varios usos con carga desechable, de 12 mm de diámetro. US Surgical.

3.3. LAPAROSCOPIA “MANO-ASISTIDA”

El concepto de “mano-asistencia” implica la introducción de una mano del cirujano (generalmente la no dominante) en el interior de la cavidad abdominal a través de una mini-laparotomía (de unos 7 cm.) sin perder neumoperitoneo, para ayudar a presentar el campo mientras el instrumental es manipulado por la mano dominante. Sus defensores argumentan que este procedimiento aumenta la seguridad de la intervención sin perder las ventajas de la laparoscopia “pura”, y además en muchas ocasiones la incisión puede utilizarse para extraer la pieza.
Existen diferentes tipos de dispositivos diseñados para este fin. Algunos se componen de varios elementos (Dexterity, Handport) y otros tienen una sola pieza que se aplica a la incisión previamente realizada (Lapdisc, Omniport, Gelport) (Fig.14). Todos aplican algún sistema de “sellado” en torno a la mano del cirujano, para evitar la fuga del neumoperitoneo durante la manipulación.

Figura 14: Elemento desechable para laparoscopia mano-asistida Gelport (Aesculap SA). Se trata de un disco de gel de 15 cm. de diámetro montado en un aro de plástico que se coloca en la pared abdominal. Este dispositivo permite introducir y sacar la mano del cirujano sin perder el neumoperitoneo.

Se ha aplicado esta variante de cirugía laparoscópica a un gran número de procedimientos (cirugía del colon, esplenectomías, nefrectomías, cirugía de la obesidad mórbida…) y la mayoría de los autores coinciden en que es un método simple, eficaz, que ahorra trócares y que resulta especialmente beneficioso para cirujanos no experimentados en cirugía laparoscópica avanzada (19).

4. CIRUGÍA ROBÓTICA

Apenas han pasado quince años desde el inicio de la “revolución mínimamente invasiva” en la cirugía actual y ya hay muchos grupos que han dado un paso más. La cirugía laparoscópica “presencial” tiene inconvenientes:

• Los instrumentos tienen ejes de movimiento limitado, que restringe el grado de movilidad del cirujano
• No se puede percibir la profundidad con los sistemas de imagen bidimensional
• El campo que se percibe en el monitor es virtual y la limitación de percepción sensorial por el cirujano provoca falta de seguridad y destreza
• Los humanos tienen un excelente juicio y adaptabilidad. Además se comunican bien y tienen una buena coordinación visual. Pero existen tareas en las que una máquina funciona mejor (20,21)

La cirugía robótica proporciona al cirujano una sensación más natural y ergonómica durante la intervención. Los robots no se fatigan ni relajan su atención, pueden diseñarse para trabajar en campos demasiado pequeños para manos humanas y sin ningún temblor, pueden realizar tareas de alta precisión, pueden ser esterilizados y son inmunes a las radiaciones ionizantes. Además están diseñados para colaborar con el cirujano, no para reemplazarle (20,21). Uno de sus mayores inconvenientes es el coste, pero a largo plazo los avances tecnológicos como este sin duda redundarán en disminución de la morbimortalidad y del tiempo de hospitalización de las intervenciones mayores, en disminución del número de complicaciones quirúrgicas y permitirán tratar patologías que hoy en día se consideran intratables (21).
A pesar de las exigentes normas de seguridad establecidas para los robots quirúrgicos, sobre todo en lo referente a seguridad eléctrica y esterilidad, tanto para el paciente como para el personal del quirófano, ya han sido comercializados varios modelos y diversos grupos están trabajando en el tratamiento quirúrgico de numerosas patologías. Los primeros robots introducidos han sido el “Zeus Robotic Surgical System” (Computer Motion, Santa Bárbara, California, US) para procedimientos microquirúrgicos minimamente invasivos, y el “Da Vinci Surgical System” (Intuitive Surgical Inc., Mountain View, California, US), que permite a un cirujano realizar una colecistectomía o una intervención antirreflujo laparoscópicas sentado en una consola con un ordenador y un monitor de video. El “Robodoc” (Integrated Surgical Systems, Sacramento, California, US) se diseñó para colocación de prótesis de cadera controlando mediante ordenador la adaptación de la prótesis al paciente (21).

4.1. FUNCIONAMIENTO DEL ROBOT DA VINCI

El sistema “Da Vinci” (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, California, USA) es un carro robotizado con tres brazos operativos que son controlados por el cirujano, que se encuentra en una consola a distancia. El equipo quirúrgico (ayudante, enfermera y anestesista) participa de la intervención y ve el campo operatorio mediante una videocámara. La consola del cirujano se coloca en una esquina del quirófano, mientras que el carro y la unidad de la videocámara son elementos móviles.

Cada brazo del carro robotizado (o robot) tiene un extremo articulado y un diámetro externo de 7 mm. El extremo articulado o “endomuñeca” permite la manipulación intracavitaria de puntas de instrumental de 2 a 4 mm., con siete grados de movimiento. El cirujano trabaja desde la consola “maestra”, usando una cámara tridimensional que ofrece una imagen ampliada diez veces, con la sensación de estar “inmerso” en el campo quirúrgico. Sus movimientos son reproducidos por los brazos del robot. El cirujano ayudante ajusta y realiza los cambios de instrumental necesarios (Fig. 15).

Figura 15: Dott. A. D’Annibale, de Camposampiero (Padua, Italia), durante una sesión quirúrgica en su hospital con el Da Vinci (Julio 2004).

Antes de empezar la intervención, hay que efectuar dos “puestas a punto”:

- la del robot
- la del sistema óptico

La primera consiste en la conexión del carro robotizado a la consola mediante cables eléctricos y fibras ópticas y su encendido, para permitir el autochequeo del sistema. Luego, los brazos del robot se cubren con paños estériles y se colocan los soportes mecánicos de los trócares en sus extremos.
La segunda “puesta a punto” es la del sistema óptico. En la misma se establece la posición de la óptica (0º-30º), se selecciona la visión bidimensional o tridimensional, se centra la imagen del monitor en la consola y se efectúa el balance de blancos de la cámara del robot.
Tras realizar el neumoperitoneo, se introducen los trócares de la forma habitual y se coloca el carro robotizado en la posición adecuada que depende de la intervención a realizar. En general, debe estar detrás del campo quirúrgico pero en el mismo eje. Se coloca el paciente y se conectan los brazos del robot a los puertos de la óptica y el instrumental. Se pueden introducir trócares adicionales para instrumental accesorio, que será manejado por el cirujano ayudante.
La óptica y el instrumental quirúrgico son específicos de este sistema. La óptica se conecta a una doble cámara que permite visión tridimensional. El instrumental disponible incluye gancho, tijeras, pinza de agarre y portaagujas. Recientemente también se dispone de un disector de ultrasonidos. Todos estos instrumentos pueden ser reutilizados en un máximo de diez intervenciones.

4.2. RESULTADOS DE LA CIRUGÍA ROBÓTICA EN LA LITERATURA MUNDIAL

Cirugía General y Digestiva
La técnica para realizar la colecistectomía no varía de la utilizada en la colecistectomía laparoscópica estándar, y dado que esta técnica es rutinaria en muchos centros, las ventajas que aporta la asistencia robótica son relativas. No obstante, todos los grupos la han incorporado al principio de su experiencia como parte de la curva de aprendizaje.
Todos los autores coinciden en que el robot mejora la visión del campo quirúrgico por ser tridimensional, a diferencia del campo bidimensional de la laparoscopia estándar. Los movimientos que incorpora el instrumental facilitan en gran medida las maniobras de disección (siete grados de libertad de movimiento) mejorando mucho la destreza y eliminando el temblor fisiológico (22,23)
En el campo de la cirugía endocrina, el procedimiento que más se ha decidido abordar con el robot es la adrenalectomía. No existe aún una gran experiencia, pero los cirujanos que la han realizado coinciden en la mínima pérdida sanguínea que se produce durante la intervención y la ausencia de complicaciones intra y postoperatorias, así como la ausencia de conversiones a cirugía abierta (24)
La experiencia es más amplia en lo que se refiere a la cirugía gástrica y esofágica, incluyendo fundoplicaturas, miotomías de Heller, cirugía de resección como esofaguectomías y gastrectomías, y gastroyeyunostomías (25,26,27). Los diferentes autores coinciden en que la cirugía robótica restablece la coordinación ojo-mano y la visión tridimensional que se pierden con la cirugía laparoscópica convencional, y permite realizar procedimientos más complejos con más precisión y confianza y mejores resultados.
Otros cirujanos aportan la idea de que la cirugía robótica es realizable en el contexto de un gran hospital, y que su empleo rutinario es seguro y sencillo, ampliando las aplicaciones de la cirugía minimamente invasiva.
La fundoplicatura de Nissen es uno de los pocos procedimientos que ha sido evaluado prospectivamente comparando sus resultados en la cirugía laparoscópica convencional y en la cirugía robótica (28,29). El estudio de Melvin y cols. comparaba 20 casos laparoscópicos con 20 casos robóticos y el del grupo de Cadiére comparaba 11 con 10. En ambos casos se encontró inicialmente un alargamiento del tiempo de intervención en el grupo robótico y ninguna diferencia en cuanto a pérdida sanguínea, incidencia de complicaciones y estancia hospitalaria. La explicación es que este procedimiento está muy estandarizado para los cirujanos expertos en cirugía laparoscópica y por otro lado el montaje y puesta en marcha del robot requiere un aprendizaje inicial. El limitado número de casos de ambas series hace suponer que con más experiencia, el tiempo necesario para la cirugía robótica tienda a igualarse con el de la laparoscopia convencional.
Para la miotomía de Heller, el robot aporta ventajas adicionales debido a la excelente visualización que proporciona de las fibras musculares de la pared esofágica, lo que facilita la identificación del plano submucoso, especialmente en pacientes que han sido sometidos a tratamiento con toxina botulínica o con dilataciones múltiples. Esto contribuye a evitar perforaciones de la mucosa esofágica. Además la miotomía distal, compleja en el abordaje laparoscópico, se simplifica con el gancho multiarticulado del robot (27).
Ya existen grupos con una experiencia notable en los procedimientos referidos. El Academic Robotics Group estudió prospectivamente 211 intervenciones asistidas por robot para evaluar la seguridad y la utilidad de este tipo de cirugía. Todas ellas se realizaron entre junio del 2000 y junio del 2001 utilizando el robot Da Vinci. Entre los procedimientos realizados se encuentran: cirugía antirreflujo, colecistectomía, miotomía de Heller, resección intestinal, nefrectomía de donante vivo, movilización de arteria mamaria interna izquierda, by-pass gástrico, esplenectomía, adrenalectomía, laparoscopia exploradora, piloroplastia, gastroyeyunostomía, pancreatectomía distal, polipectomía duodenal, esofaguectomía, extirpación de masa gástrica y adhesiolisis. El tiempo medio de ocupación del quirófano fue de 188 (45-387) min., el tiempo medio de intervención de 143 (35-462) min. y el tiempo medio de utilización del robot de 90 (12-235) min. La estancia media postoperatoria fue de un día (0-37). Hubo ocho (4%) complicaciones técnicas durante los procedimientos, cinco menores y tres mayores (mal funcionamiento del sistema, que en dos casos requirió conversión a laparoscopia standard). En todos los casos, los problemas técnicos solo causaron retraso, no alteraron aparentemente el resultado de la intervención. Hubo complicaciones médicas/quirúrgicas en nueve pacientes (4%), seis de las cuales se consideraron mayores, incluyendo una muerte no relacionada con el procedimiento robótico.
Los autores concluyen que los resultados de la cirugía asistida por robot mejoran los de la cirugía laparoscópica convencional en cuanto a mortalidad, incidencia de complicaciones y tiempo de estancia hospitalaria (30).
La cirugía laparoscópica del colon, en sus diversos procedimientos, es otra de las beneficiadas con la introducción del robot, ya que este permite realizar la misma intervención, pero con una visión excelente y permitiendo al cirujano realizar los movimientos con mucha más precisión, lo que en última instancia se traduce en un importante beneficio para el paciente en términos de menor tiempo de recuperación postquirúrgica y mejor preservación de los nervios pélvicos y otras estructuras (31).
Sin embargo, las mayores ventajas clínicas derivadas del empleo del robot se obtienen en la realización de técnicas complejas, como las que requieren anastomosis digestivas dificultosas de realizar con la laparoscopia convencional (32). Estas técnicas son también las que más tiempo de intervención requieren, y aquí la incorporación del robot añade la ventaja para el cirujano de proporcionarle una postura más ergonómica y confortable durante la intervención. Este factor puede ser fundamental en la consecución de buenos resultados. Uno de los procedimientos que actualmente se considera más complejo en su abordaje laparoscópico es el by-pass gástrico que se realiza para el tratamiento de la obesidad mórbida. El empleo de telemanipuladores en la cirugía bariátrica se remonta a 1998 (Cadiére y cols, Bélgica, banda gástrica laparoscópica asistida con un sistema robótico llamado Mona, de Intuitive Surgical). Desde entonces, en Europa no se ha acumulado una gran experiencia en este terreno, pero los cirujanos norteamericanos están aportando series considerables en diferentes procedimientos (23). Cuanta más precisión se requiere para la realización de una anastomosis intracavitaria más utilidad aporta el equipo (seguridad y ergonomía) (33). Por ello la tecnología robótica está siendo aplicada con éxito en muchos centros de cirugía bariátrica a lo largo de todo USA.
Diferentes instituciones plantean ya la necesidad de incluir el manejo de la tecnología robótica en los programas de residencia en Cirugía, y de organizar cursos académicos de formación en estos procedimientos (22,34).

Cirugía Urológica
Hay un número importante de publicaciones sobre la realización de procedimientos de cirugía urológica laparoscópica avanzada con tecnología robótica, documentando su eficacia y seguridad. Las técnicas más frecuentemente realizadas son la prostatectomía radical, la cistectomía radical y la cirugía renal (nefrectomía y pieloplastia). El impacto de la cirugía robótica en esta especialidad también se considera muy prometedor (24,35). Existe ya una experiencia importante en prostatectomía radical laparoscópica (36,37) con excelentes resultados publicados, en linfadenectomía pélvica por carcinoma prostático (38), en nefrectomía de donante vivo para transplante (39), en adrenalectomías (40)…

Cirugía Ginecológica
Se ha publicado experiencia en anastomosis tubáricas, procedimiento este ideal para la introducción de la tecnología robótica porque la sutura microquirúrgica es difícil de realizar por laparoscopia convencional. También existe ya experiencia inicial en la asistencia robótica de la histerectomía laparoscópica (41).

El futuro de la cirugía no ha hecho más que empezar. El capítulo de Equipamiento e Instrumental cambia más deprisa de lo que permiten las actualizaciones de las publicaciones, pero sin duda asistiremos a muchos cambios en la configuración de los quirófanos y en la forma de realizar nuestro trabajo en los años venideros.

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