ESPLENECTOMIA LAPAROSCÓPICA

Juan David Hernández Restrepo, MD.
Cirujano General, Hospital Central de la Policía. Profesor Asistente, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes. Cra 1ª No 18ª A – 70 Edificio Q Oficina 807. Bogotá, Colombia.
juandah@uniandes.edu.co
Raul Rosenthal, MD, FACS
Director del Departamento de Cirugía Mínimamente Invasiva y del Instituto Bariátrico, Cleveland Clinic Foundation, 2950 Cleveland Clinic Boulevard. Weston, FL 33331, USA.
Natan Zundel Majerowick, MD, FACS
Cirugia Mínimamente Invasiva y Bariátrica. Cleveland Clinic Foundation, Weston, Florida, USA.
Consultor en Cirugia Mínimamente Invasiva. Fundación Santa Fe de Bogotá. Colombia. 7038 West Dixie Hwy. Suite #210Miami Beach, FL33160. USA

Hernández Restrepo, JD., Rosenthal, R., Zundel, N. Esplenectomia laparoscópica. Seclaendosurgery.com (en línea) 2005, no 11. Disponible en Internet http://www.seclaendosurgery.com/seclan11/articulos/art03.htm. ISSN: 1698-4412.


RESUMEN

Introducción y objetivos. La esplenectomía laparoscópica ha tenido una lenta expansión, y parece tener algunas ventajas sobre la técnica abierta. Este artículo describe la técnica de los autores y presenta sus resultados en 93 casos, así como una revisión de la literatura.
Pacientes y Método. Recolección prospectiva de la información de 93 pacientes consecutivos a quienes se practicó esplenectomía laparoscópica en los últimos 11 años. Se describe la técnica quirúrgica de los autores.
Resultados. De los 93 pacientes operados entre 1994 y 2005, la gran mayoría sufrían enfermedades hematológicas. El tiempo operatorio medio fue de 118 minutos, y la media de la estancia hospitalaria de 2.2 días. El 6.45% de los pacientes presentaron complicaciones y hubo un solo caso de mortalidad.
Conclusiones. La esplenectomía laparoscópica es realizable, eficaz y segura, y practicada por una persona experta o bajo su supervisión, los resultados son comparables a los de la esplenectomía abierta, pero con las ventajas del acceso mínimo. Aparentemente los grupos con más experiencia han superado la curva de aprendizaje.

Palabras clave: Esplenectomía laparoscópica, púrpura, esplenosis.

INTRODUCCIÓN

En 1887 Spencer Welles practicó en Inglaterra la primera esplenectomía programada exitosa (1) y desde entonces este procedimiento ha sido fundamental en el tratamiento del trauma y de diversas enfermedades hematológicas y malignas.
Al principio de los años 90, y dentro del creciente interés en aumentar la variedad de procedimientos practicados por laparoscopia, primero Delaitre (2-6) y luego otros autores como Cuschieri (7-9) describieron sus técnicas de esplenectomía laparoscópica (EL). En los primeros reportes la EL se informó en pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) y otras enfermedades hematológicas en las cuales el tamaño del bazo permanece normal, facilitando el procedimiento (4-6, 8).
La expansión de la EL ha sido más lenta que la de otros procedimientos mínimamente invasivos debido a su complejidad técnica y a que es un procedimiento menos frecuente. Además la EL ha sido asociada con esplenosis cuando el bazo se rompe durante el procedimiento (10).
En el presente artículo se hace un recuento de la experiencia de los autores incluyendo los primeros casos, ya publicados (11), y se describe la técnica quirúrgica por ellos empleada, así como sus resultados comparados con la literatura.

PACIENTES Y MÉTODOS

La presente serie incluye todos los pacientes a quienes se practicó EL entre Enero de 1994 y Enero de 2005 en nuestro centro. En total son 93 pacientes operados por el autor principal (NZ).
El estudio preoperatorio de estos pacientes incluyó, además de las pruebas hematológicas correspondientes a su patología de base, los exámenes habituales de acuerdo a la edad y condiciones asociadas.
Aunque no es indispensable el uso de imágenes diagnósticas (para tratar de establecer la presencia de bazos accesorios), se han utilizado para conocer el tamaño y peso aproximados del órgano. Para ello se emplearon la ecografía y la tomografía axial computada.
Para que un paciente sea llevado a cirugía es necesario que su conteo de plaquetas se encuentre por encima de 50.000/mm3 y sus pruebas de coagulación normales, o que éstas hayan sido corregidas con la administración de los productos apropiados horas antes de la intervención. Adicionalmente, el paciente debe ser vacunado dos semanas antes de la operación con una vacuna antipneumocócica para reducir el riesgo de una sepsis post-esplenectomía (OPSI).

Técnica quirúrgica

Al ingresar al quirófano se administra al paciente antibióticos profilácticos.

Posición del paciente y puertos: el paciente se coloca en decúbito supino, en la posición francesa (brazos pegados al cuerpo y miembros inferiores abiertos). El lado izquierdo del torso se eleva poniendo una almohada o rollo desde el hombro hasta la región lumbar. Cuando se trata de bazos grandes es preferible poner al paciente en posición lateral derecha. En ambos casos la intención es desplazar por gravedad al estómago, el epiplón mayor y el ángulo esplénico del colon, que ocultan parcialmente al bazo, y dar mayor tensión a sus elementos de fijación para facilitar la disección. Los monitores se localizan a cada lado de la cabecera del paciente, el cirujano se coloca entre las piernas de éste y los ayudantes del lado derecho (cuando el paciente está en lateral derecho el cirujano se sitúa a su derecha).
Se emplean cuatro trócares (Figura 1) el primero en la región periumbilical sobre la línea media para la cámara (No 1); el segundo en la región subxifoidea, también en la línea media para el ayudante (No 2); el No 3 en un punto intermedio entre los dos anteriores, para la mano izquierda del cirujano. Finalmente, el No 4 para la derecha, este ultimo localizado en el flanco izquierdo, a la misma altura del No 1 o más bajo si el bazo es grande.

Figura 1: Posición de los trócares.

Procedimiento: El primer trócar se introduce mediante técnica abierta, y después de la insuflación y bajo visión directa se introducen los otros. El No 4 se localiza de acuerdo al tamaño y posición del bazo. Por el puerto No 2 el ayudante utiliza una pinza atraumática, con la cual sostiene el bazo, idealmente de sus elementos de sostén y no directamente del parénquima para evitar desgarros y diseminación en la cavidad abdominal de tejido esplénico viable. En los puertos 3 y 4 el cirujano emplea los instrumentos con los cuales lleva a cabo el procedimiento, especialmente el bisturí de ultrasonido.
Como parte de la revisión general de la cavidad abdominal y como primera acción necesaria, se localizan y extirpan bazos accesorios. Esto se hace en caso de enfermedades hematológicas, que pueden persistir o recidivar; por el contrario, en indicaciones no hematológicas puede ser deseable conservar tejido esplénico. La búsqueda se realiza en las áreas más frecuentes en orden descendente: hilio esplénico, cola del páncreas, epiplón, trayecto de la arteria esplénica, ligamento esplenocólico, mesenterio y ovario izquierdo (1,3,5,6,9,10-15).
La disección del bazo se inicia seccionando los vasos polares inferiores, ya sea entre clips o empleando el bisturí ultrasónico. Si se dejan, estos pueden sangrar al exponer y disecar los elementos de fijación.
A continuación se abre la hoja anterior del ligamento gastroesplénico para poder disecar y seccionar bajo visión directa los vasos cortos, con alguno de los métodos descritos arriba. Muchos autores prefieren emplear una endograpadora vascular, lo que eleva los costos y tiene la desventaja de que arterias y venas quedan en contacto.
El siguiente paso es la disección del hilio esplénico. En esta etapa se requiere gran cuidado, pues una lesión de la arteria o la vena esplénicas es una complicación muy seria, que puede obligar a una conversión y puede poner en peligro la vida del paciente. La arteria se diseca y se divide entre dos clips proximales y uno distal. La vena esplénica se liga con un nudo endocorporal de seda 0. Al segmento distal se le colocan dos clips y se corta con tijeras. Para esta maniobra también se emplea con frecuencia la endograpadora.
Finalmente, se seccionan todos los elementos de fijación del bazo, los ligamentos esplenocólico, esplenorrenal y frenoesplénico.
Para su extracción el bazo se introduce en una bolsa resistente, sujetada desde el exterior con los hilos que cierran su boca. La boca de la bolsa se extrae por la incisión periumbilical permitiendo introducir una pinza de Foster u otra pinza grande, capaz de fragmentar el bazo. Luego se extraen los fragmentos, que en ocasiones alcanzan varios centímetros y permiten un estudio histopatológico. Otros autores emplean una morceladora, que fragmenta completamente el bazo para facilitar la extracción. Por último se saca la bolsa, maniobra que puede requerir la ampliación de la incisión en uno o dos cm.
Es fundamental vigilar la integridad de la bolsa, pues la diseminación de fragmentos viables de tejido esplénico puede producir su siembra, fenómeno conocido como esplenosis, lo que podría reactivar una enfermedad hematológica (1,4,5, 8,9) o en la manipulación de una neoplasia, producir la siembra de células tumorales.
Cuando se trata de una neoplasia es necesario conservar el bazo intacto para su estudio, por lo tanto debe realizarse una incisión adicional para extraerlo. La más frecuentemente empleada es la de Pfannenstiel, que da un resultado más estético.
Pueden practicarse procedimientos adicionales como colecistectomía o apendicectomía si se encuentran indicadas (1).
Para terminar se revisa la hemostasia y se irriga la cavidad con solución salina, se extraen los trócares y se cierran las incisiones necesarias. A menos que se presenten circunstancias especiales, no dejamos drenes.

Postoperatorio: En enfermedades hematológicas (PTI) puede presentarse trombocitosis con recuentos plaquetarios de hasta un millón /mm3, por lo cual deben realizarse controles frecuentes, y en caso de necesidad, iniciar la administración de heparina.

RESULTADOS

En los once años reportados se practicó EL a 93 pacientes. La edad de los pacientes osciló entre 5 y 58 años.La indicación mas frecuente fue la PTI, en el 68% de los casos.
Tres de los casos fueron mano asistidos, dos por el tamaño del bazo y uno por la presencia de adherencias.
El tiempo operatorio osciló entre 52 y 310 minutos, con una media de 118 minutos y la estancia hospitalaria entre uno y 5 días, con una media de 2.2.
Se encontraron y extrajeron bazos accesorios en 7 pacientes, 5 con un solo bazo accesorio, 1 con dos y uno con 5. Se practicó una esplenectomía accesoria, en un paciente con PTI persistente que años antes había tenido una esplenectomía abierta.
Se practicaron en 6 pacientes procedimientos laparoscópicos asociados (colecistectomías) por colelitiasis simultánea.
La única complicación intraoperatoria fue un sangrado de difícil control en un paciente, que requirió transfusión y conversión, ésta última también la única de la serie. Se presentaron algunas complicaciones postoperatorias (6,45 %) que fueron atelectasia y derrame pleural en un paciente, infección de la herida quirúrgica en 2 pacientes e hipovolemia que requirió transfusión en 3 casos.
Falleció un solo paciente, por tromboembolismo pulmonar, en el 2 día postoperatorio.
La respuesta inicial a la esplenectomía en los pacientes con PTI fue del 78%.

DISCUSIÓN

Al igual que otros grupos, la experiencia inicial se desarrolló en pacientes con PTI, enfermedades hematológicas y un bazo de tamaño normal. Sin embargo, los autores han extendido las indicaciones a otras patologías, al igual que otros lo han hecho (Tabla I). Se han reportado condiciones muy poco frecuentes, como hamartomas (10), un bazo flotante necrosado y un caso de enfermedad poliquística (18).
Algunos autores sólo consideran como contraindicaciones absolutas para la EL la hipertensión portal, enfermedad cardiopulmonar severa y coagulopatía refractaria al tratamiento (20). Aunque lentamente, debido a la larga curva de aprendizaje, la EL se ha abierto paso como un procedimiento seguro y practicable.
Como argumentan Targarona y cols. (21), el mayor valor de la EL es reducir el trauma quirúrgico y las complicaciones del procedimiento abierto, que de hecho es en general una intervención sencilla. La esplenectomía abierta requiere una incisión de tamaño considerable, además de una manipulación importante del hemidiafragma izquierdo, lo que genera la mayoría de las complicaciones, que han sido reportadas hasta en 60% de los casos en algunas series (21). Por el contrario en la EL, el sangrado, el tiempo operatorio, el inicio de la vía oral y el tiempo de hospitalización se redujeron (3, 11, 22).
La tasa de complicaciones varia entre el 5 y el 18%, siendo las causas mas frecuentes las relacionadas con el sangrado (21-24), que además son la principal causa de conversión (24). Una complicación peligrosa de la técnica es la perforación diafragmática, muy rara durante la cirugía abierta. Una pequeña perforación con el electrocauterio en el domo del diafragma, especialmente en la región muscular, puede crecer con rapidez a consecuencia del neumoperitoneo y desarrollar un agujero (21). Usualmente es controlable por laparoscopia, si se descubre pronto.
La tasa de conversiones va del 3 al 21%, aunque algunos grupos reportan no haber tenido alguna (3,5,8,12,19), y otros grupos reportan progresos. Aunque Delaitre (24) tiene en su estudio multicéntrico una tasa global de conversión del 17%, su equipo más experimentado ha logrado llegar al 5.3%. Este grupo también encontró una diferencia en complicaciones entre cirujanos experimentados en EL (7.6%) y cirujanos noveles (12.8%).
En este orden de ideas, con mayor experiencia y técnicas mas estandarizadas, los diferentes grupos reportan recientemente mejores resultados de los que los autores encontraron hace 7 años (11). La tasa de conversiones es menor, el tiempo quirúrgico y el sangrado han disminuido, al tiempo que se operan bazos de mayor tamaño (20-24). Adicionalmente, los cirujanos que se están entrenando tienen tasas inferiores, gracias a los programas de entrenamiento con expertos.
En cuanto a los pacientes con PTI que no responden al tratamiento, Brodsky (23) en su reporte de 100 EL, dice no haber encontrado bazos accesorios en el postoperatorio, lo que, según el, sugiere que un procedimiento abierto no habría hecho diferencia. En muchos casos la falta de respuesta es debida a la destrucción de plaquetas fuera del bazo (24), en el hígado o la medula ósea.


Tabla I. Indicaciones actuales de esplenectomía laparoscópica*.

Trastornos hematológicos

Tumores esplénicos

Traumatismos esplénicos

Otras

CONCLUSIÓN

Series como esta y otras con numero igualmente importante de casos han demostrado suficientemente que la EL es realizable, eficaz y segura, y que practicada por una persona experta o bajo su supervisión, los resultados son comparables a los de la esplenectomía abierta, pero con las ventajas del acceso mínimo. Esto ha llevado a que, aunque las indicaciones para EL y cirugía abierta son las mismas, el numero de procedimientos haya aumentado progresivamente, pues los pacientes son remitidos al cirujano más tempranamente (23). Los grupos mas experimentados aparentemente han remontado la curva de aprendizaje.

REFERENCIAS

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