CRIOTERAPIA ASISTIDA POR LAPAROSCOPIA EN MASAS RENALES

M. P. Laguna , B. Lagerveld, I. Kummerlin, J.J.M.C.H. de la Rosette.
Servicio de Urologia. AMC Universidad de Amsterdam. Amsterdam. Holanda.

Laguna, M.P., Lagerveld, B, Kummerlin, I. Crioterapia asistida por laparoscopia en masas renales. Seclaendosurgery.com (en línea) 2005, no 11. Disponible en internet http://www.seclaendosurgery.com/seclan11/articulos/art01.htm. ISSN: 1698-4412.


RESUMEN

Introducción. En la actualidad asistimos a un aumento progresivo del diagnóstico de masas renales de pequeño tamaño y el porcentaje de masas benignas en esa muestra parece ser considerable. Por otra parte, la nefrectomía parcial es una opción perfectamente viable con resultados extrapolables a los de la cirugía radical en casos de tumores renales de pequeño tamaño (hasta 4 cm. de diámetro).
Material y método. La crioterapia es el tratamiento del tejido mediante la formación de hielo o congelado. Durante el proceso de crioablación, la energía se extrae del tejido diana mediante una criosonda insertada en el tumor que, a medida que el calor disminuye, produce congelación del tejido y formación de una bola de hielo alrededor de la criosonda. La congelación y ulterior calentamiento producen la muerte celular por diversos mecanismos. En este trabajo se presentan los resultados de la crioablación de las masas renales bajo control visual laparoscópico.
Resultados. El sangrado medio peroperatorio en las series de abordaje laparoscópico oscila entre 70 y 165 ml. y la estancia media hospitalaria entre 2.9 y 3.8 días.
Conclusión. Los estudios, no comparativos, llevados a cabo sobre ablación mediante crioterapia de las masas renales demuestran baja morbilidad y recidivas escasas a corto/medio plazo. Sin embargo, estos resultados deben todavía contemplarse con cautela dado que por el momento es imposible determinar si son el resultado de un tratamiento idóneo u obedecen al esperado curso natural de la enfermedad.

INTRODUCCIÓN

Datos de la “American Cancer Society” cifran en 32.000 el numero esperado de norteamericanos diagnosticados de cáncer renal en el 2004, un tercio de los cuales en estadios localmente avanzados o ya metastáticos. Se calculaban en 12.000 las muertes esperadas durante el mismo año. Para ese mismo periodo se estimaba que el cáncer de riñón alcanzaría el séptimo lugar entre los cánceres del varón con una incidencia del 3% y seria responsable del 3% de las muertes por cáncer en el varón.
Es todavía mas frecuente en varones que en hembras y los datos de la SEER (Surveillance Epidemiology and End Results) muestran un aumento lento pero constante en la incidencia del cáncer de riñón durante la última década a expensas del aumento en la tasa de tumores localizados pero también en la de tumores avanzados (1).
Al margen del aumento real en la incidencia, qué duda cabe que el uso indiscriminado de la ultrasonografia ha contribuido sustancialmente al diagnóstico de pequeñas masas renales, que otrora pasaban desapercibidas y de las que en general desconocemos la historia natural, si bien los escasos análisis retrospectivos parecen indicar que el crecimiento anual de esas pequeñas masas se cifra en una media de 0.12-0.49 cm. por año (2-4).
Una reciente revisión retrospectiva de la Clínica Mayo demuestra que de las 2.935 masas renales operadas entre 1970 y 2000, el 12.8% fueron de estirpe benigna siendo su diámetro medio 4.2 cm. Por otra parte, en la misma serie, en las lesiones malignas parece existir una directa asociación entre el tamaño y la proporción de tumores de bajo grado (Tabla I) (5).

Tabla I . Proporción de tumores renales de bajo grado (en %) según los diferentes tipos histológicos y en relación al diámetro tumoral. Serie de la Clínica Mayo 1970-2000.(Modificado de Frank I. et al.) (5).

Datos preliminares sobre el estudio de la EORTC 30904 comparando cirugía renal radical con cirugía parcial en masas con diámetro máximo de 4 cm. demuestran que el porcentaje de lesiones benignas asciende al 15% en cada grupo. Otros autores sugieren incluso un porcentaje mayor de lesiones benignas de hasta el 22% cuando se analizan las masas renales menores de 4 cm de diametro (6).
Los datos que se infieren de las grandes series de cirugía parcial demuestran tasas de supervivencia especifica a 5 y 10 años superiores al 90% (7) y los registros de cáncer de Riñón de la Cleveland Clinic y de la UCLA sugieren que diámetros tumorales de 4.5-5 cm. predicen la sobrevida especifica (8,9).
De todo lo anterior podemos concluir que asistimos a un aumento progresivo del diagnóstico de masas renales de pequeño tamaño y que el porcentaje de masas benignas en esa muestra parece ser considerable. En segundo lugar podemos afirmar que aun en ausencia de resultados a largo plazo de los estudios comparativos en curso (EORTC 30904), la nefrectomía parcial es una opción perfectamente viable con resultados extrapolables a los de la cirugía radical en casos de tumores renales de pequeño tamaño (hasta 4 cm. de diámetro).
Optimizar el tratamiento de esas pequeñas masas renales tiene dos objetivos: la máxima conservación de la masa renal funcionante y la disminución de la morbilidad del tratamiento. Si bien es cierto que la nefrectomía parcial cumple el primero de estos propósitos, no es una cirugía exenta de complicaciones y sobre todo comporta una cicatriz (lumbotomía) con una alta morbilidad (10). La nefrectomía parcial laparoscópica, que obvia la molesta cicatriz, es una cirugía de extrema dificultad y que no está al alcance de todos los centros (11).

Crioterapia en masas renales

El tratamiento ablativo de las masas renales emerge como una alternativa viable cuando se pretende control local y se desea evitar la cirugía parcial o total. Los tratamientos ablativos aúnan las ventajas del control laparoscópico (o radiológico) a las de un tratamiento minimamente invasivo y que preserva el parénquima renal no tumoral.
Al margen de aquellos casos de diagnóstico incidental en presencia de riñón contrateral sano y en ausencia de comorbilidad, los tratamientos ablativos son de elección en determinadas situaciones clínicas en las que la ablación es preferible a la resección, por ejemplo en casos de progresivo desarrollo tumoral durante el curso de la vida como seria la enfermedad de Von Hippel Lindau o en pacientes con insuficiencia renal o monorrenos, así como en aquellos que con limitada expectativa de vida no son tributarios de una cirugía agresiva.
Entre los distintos métodos ablativos, crioterapia y radiofrecuencia han superado en la actualidad la fase experimental, si bien ambos se encuentran todavía en fase de desarrollo clínico. La primera, en la que tenemos experiencia, es el objeto de nuestra descripción.

Principios de la Crioablación

La crioterapia es el tratamiento del tejido mediante la formación de hielo o congelado.Durante el proceso de crioablación, la energía se extrae del tejido diana mediante una criosonda insertada en el tumor que, a medida que el calor disminuye, produce congelación del tejido y formación de una bola de hielo alrededor de la criosonda. La congelación y ulterior calentamiento producen la muerte celular por diversos mecanismos. Durante el tratamiento propiamente dicho, la crioterapia produce lesión celular directa pero también lesión tisular global o indirecta por daño irreversible en la microvascularización.
A diferencia de lo que ocurre en la radioterapia, el mecanismo de acción de la crioterapia no depende de las características nucleares de la población tumoral sino de la exposición del tumor a un proceso letal de enfriamiento a temperatura de congelación. La supervivencia de las células depende no solamente de los ciclos de congelación y calentamiento sino de la temperatura mas baja que se alcanza durante el proceso y del tiempo transcurrido a temperaturas subcero. Una vez mas se cumple en este procedimiento ablativo la ecuación térmica en que la cantidad de muerte celular es proporcional a la temperatura crítica y al tiempo durante el que esta se mantiene.
Durante la crioablación, se forma hielo en el exterior de la célula con lo que aumenta la concentración de agua en el espacio extracelular. La membrana lipídica de la célula impide en esta primera fase la formación de hielo intracelular por lo que se produce un estado de imbalance osmótico entre el ambiente extra y el intracelular. Posteriormente y a medida que los solutos escapan de la célula, se iguala la concentración intra y extracelular produciéndose la formación de hielo intracelular y el estallido osmótico de la célula (12). El calentamiento posterior hasta temperaturas de 0ºC incrementa la lesión celular, por lo que cada uno de los ciclos de enfriamiento se sigue de un ciclo de calentamiento al objeto de optimizar la cantidad de la ablación.La mayoría de la bola de hielo experimenta bajas temperaturas que causan deshidratación celular por el mecanismo de imbalance osmótico (13).
En las horas y días siguientes se produce el daño indirecto del tejido. Las células endoteliales de los pequeños vasos sanguíneos que han resultado dañadas por efecto directo durante la formación de la bola de hielo contribuyen al proceso tromboembólicoendovascular creándose un ambiente isquémico que contribuirá a la muerte celular diferida (14).
Varios artículos señalan que la integridad de estructuras cercanas a la bola de hielo, como el sistema colector, no esta comprometida por la exposición a las bajas temperaturas criogénicas salvo en caso de punción directa (15).
Los gases empleados para enfriamiento son el argón, debido a su facilidad de manejo, y menos frecuentemente el nitrógeno. Para calentar o descongelar se emplea helio.
De manera general se admite en la literatura que el congelado debe conseguirse de unamanera rápida mientras que el calentamiento se realiza de manera lenta. En contra de la teoría del calentamiento pasivo preconizada por la mayoría de los clínicos, que este se consiga de manera activa o pasiva no parece influenciar la cantidad de necrosis. Es consenso que el numero mínimo de ciclos de congelado/calentamiento que deben realizarse durante el tratamiento es de dos.
Se ha demostrado experimentalmente que la criodestrucción renal produce ablación tisular completa. Dos ciclos de congelación producen mayor área de destrucción que un solo ciclo independientemente de que el proceso de calentamiento sea activo o pasivo. El tipo de calentamiento no afecta a la cantidad de tejido dañado (16).
La crioablación puede conseguirse mediante el empleo de una sonda única de diámetro variable desde 2.4 mm hasta 5 mm. o mediante el empleo de múltiples sondas finas (17 gauge) de 1.47 mm diametro. El diámetro de la sonda única o el número de sondas finas dependerán del tamaño tumoral a tratar.
La temperatura es parámetro no solo clave sino también el mas fácil de medir durante la crioterapia. El objetivo de la crioterapia es alcanzar temperaturas en el tejido a destruir iguales o por debajo de la temperatura letal. La temperatura necesaria para producir necrosis completa depende del tipo de célula y es diferente según la estirpe del órgano.
La temperatura que se ha relacionado con la necrosis celular de la célula renal en estudios “in vitro” es de –19.4oC (17,18). La necrosis completa se inicia a 3.1 mm dentro del limite ecograficamente visible de la bola de hielo. Lamentablemente los estudios no se han confirmado “in vivo” mediante escisión de la masa renal inmediatamente después de crioterapia y por lo tanto desconocemos si la temperatura testada “in vitro‘ se relaciona con destrucción tumoral completa.Por extensión de los estudios realizados en tejido prostático se admite que en los protocolos de tratamiento el objetivo es conseguir temperaturas de– 40o Co inferiores.
Actualmente la temperatura puede monitorizarse mediante termo sensores colocados en el margen tumoral o mediante la verificación y seguimiento ecográficos de la bola de hielo. La temperatura en la periferia del tumor debe ser la necesaria para producir necrosis.

MATERIAL Y MÉTODO

Técnica quirúrgica laparoscópica

Si bien la crioablación de las masas renales puede realizarse mediante control ecográfico, CT o RMI, describiremos a continuación su realización bajo control visual laparoscópico.
La vía de abordaje depende de la situación del tumor. Esta será transabdominal cuando el tumor se encuentre situado en la cara anterior del riñón y retroperitoneal en aquellos casos en que el tumor se localice en la cara posterior o en la convexidad dorsal del órgano.
Puesto que no se han demostrado lesiones del sistema colector salvo en caso de punción directa, no seria necesaria la identificación y liberación del uréter. Sin embargo y hasta mayor abundancia de datos nosotros todavía aconsejamos la liberación y rechazo medial del uréter en aquellos casos en que el tumor esta en contacto directo con el uréter, esto es tumores de localización medial y en el polo inferior del riñón.
La colocación de los puertos de entrada es la utilizada de manera standard para el abordaje renal. Una vez localizado el riñón, se procede a la apertura de la fascia de Gerota y la disección del plano entre la grasa perirenal y el parénquima hasta localizar el tumor. La grasa peritumoral se diseca y se envía para examen anatomopatológico. La superficie renal adyacente al tumor debe ser liberada en extensión suficiente que permita la cómoda colocación de las agujas de crioterapia y el control visual de la formación de la ”bola de hielo” y del parénquima renal de aspecto sano. En el caso de abordaje transperitoneal el riñón debe liberarse del intestino u otros órganos abdominales al objeto de evitar lesiones de contacto producidas por el hielo (Fig. 1).
Una vez identificada la masa tumoral, el tamaño se controla mediante ecografía intracorporal (Fig. 2). Es también esta maniobra de medición la que determinará en ultima instancia el numero de criosondas a emplear en virtud del diámetro que deba ser tratado. A continuación se procede a la práctica de la biopsia de la masa tumoral mediante pistola de punción automática y a través del trócar perpendicular a la masa o percutaneamente.
Las criosondas se colocan percutaneamente de manera perpendicular a la masa renal. La temperatura puede ser monitorizada mediante la colocación de termosondas en la zona central y en la periferia tumoral. La colocación de las termosondas asegura un correcto control de calidad y proporciona valiosa información sobre el curso del tratamiento (Fig. 3).
Una vez colocadas las criosondas y siempre bajo control visual se procede a los dos ciclos consecutivos de congelado y calentamiento (Fig. 4). Debido al uso de gas, durante este tiempo puede aumentar la presión intracavitaria por lo que el asistente deberá abrir regularmente uno de los puertos al objeto de permitir el escape de gas. La creación de la bola de hielo es fácilmente objetivada mediante la ecografía peroperatoria intraluminal (Fig. 5).
Durante los ciclos de enfriamiento deberá irrigarse la zona cutánea por la que penetran las criosondas con suero caliente al objeto de evitar lesiones cutáneas.
Una vez finalizado el procedimiento se procede a la extracción cuidadosa, nunca brusca o antes de la descongelación, de las criosondas. Un sangrado mínimo de los sitios de punción tumoral se constata en la mayoría de los casos. En nuestra experiencia este se controla mediante corriente bipolar o la compresión mediante Surgicel durante unos minutos. La intervención finaliza con la colocación de un drenaje en aquellos casos en que se considere necesario.

Figura 1: Masa en el tercio medio de la cara anterior del riñón liberada laparoscópicamente antes de la crioablación.		Figura 2: Tras la escisión del grasa perirrenal y la práctica de la biopsia, se procede a ecografía intracorporal al objeto de determinar las dimensiones precisas de la masa.
Figura 3: Detalle de las cuatro criosondas (17 gauge) in situ y dos termosondas adicionales, una central en la masa y otra periferica.		Figura 4: Crioablación, ciclo de congelado. Obsérvese la lesión periférica, en forma de hematoma.
Figura 5: “Ice ball”ecográfica.

RESULTADOS

Una reciente revisión de la literatura demuestra que la crioterapia es el tratamiento ablativo de las pequeñas masas renales mas extensamente investigado. No existen trabajos comparativos con la cirugía convencional y la elección del control laparoscópico o el apoyo radiológico parece depender de las características del Centro, de la disponibilidad o interés de los distintos especialistas, de la situación del tumor y de características propias del paciente.
En la mayoría de las series publicadas el numero de pacientes es escaso y en general los seguimientos son cortos, lo que impide todavía juicios definitivos sobre el valor de la crioterapia.
Los resultados, sin pretensión exhaustiva, se especifican en la Tabla II.
El sangrado medio peroperatorio en las series de abordaje laparoscópico oscila entre 70 y 165 ml. (19, 21, 25, 26) y la estancia media hospitalaria entre 2.9 y 3.8 días (21,25,26) siendo menor de un día para el 69% de los pacientes de la serie de Gill (19).
Al margen de lo reflejado en la Tabla II, hasta la fecha algunas series como la de la Cleveland Clinic Foundation o la de la Universidad de Jacksonville incluyen ya un numero de pacientes superior a 100, con resultados presentados preliminarmente en diferentes reuniones de expertos (27).

Tabla II. Resultados de la ablacion mediante crioterapia en masas renales de pequeño tamaño (19-26) .

Las complicaciones de la crioterapia no parecen ser abundantes, ya sea por la escasa presentación o por la todavía limitación numérica de la mayoría de las series. Un reciente articulo de revisión multi-institucional en el que se incluyeron 271 pacientes tratados mediante crioterapiao radiofrecuencia (RF) (139 crioablaciones y 133 RF de los cuales 181 percutaneos y 90 laparoscópicos) procedentes de cuatro instituciones demuestra una incidencia de complicaciones del 11% (1.8 % mayores y 9.2% menores) con un caso de muerte (0.4%) (28). La mayoría de las complicaciones (7%) fueron directamente imputables al procedimiento ablativo. La complicación mas frecuente parece ser dolor en el lugar de inserción de la o las criosondas. En bajo porcentaje complicaciones mayores como lesiones esplénicas y fractura renal han sido descritas, especialmente en caso de riñones frágiles o con antecedentes de pielonefritis (23).

Seguimiento

El objetivo de la crioablación no es la escisión de la masa tumoral sino la necrosis “in situ”. Tras crioterapia la lesión permanece pero sufre cambios asociados al proceso reactivo tras tratamiento, edema e inflamación como respuesta a la agresión y necrosis como respuesta al tratamiento.Ya que el diagnóstico de masa renal tumoral se realiza en base a las características radiológicas, esto es masa sólida ecográficamente y captante de contraste en la CT axial, estas dos exploraciones serian las idóneas para monitorizar el seguimiento. Sin embargo, la ecografía tiene un valor limitado, dado que la masa sufre una reducción de tamaño pero persiste en la mayoría de los casos.
La CT axial o la RMI por su carácter de test funcional son las adecuadas para controlar la evolución postoperatoria de la masa renal tratada mediante crioablación.
En los días inmediatos al tratamiento, la RMI demuestra una lesión de apariencia infartada con una mínima captación del contraste pero de mayor tamaño que la lesión primitiva (26). Posteriormente tiene lugar una contracción gradual en el diámetro de la lesión. Resolución completa o presencia de una pequeña lesión residual parenquimatosa no captante es la norma en la mayoría de los pacientes (91% en la serie de Rukstalis) a los tres meses de la ablación (23). También en la CT se demuestraun aumento inicial del diámetro de la lesión con infiltración del tejido vecino compatible con el proceso histológico de infarto (Fig. 6). El criterio decisivo en el control de la lesión es la captación de contraste que debe ser menor de 10 unidades Hounsfield (Fig. 7).
Las recurrencias a largo plazo son escasas pero se han descrito persistencias atribuibles a insuficiente tratamiento. Recidivas o fallos del tratamiento son mas frecuentes a medida que aumenta el diámetro tumoral a tratar (21).

Figura 6: CT de masa renal, 4 semanas tras tratamiento: aumento del tamaño pero ausencia de captación de contraste.		Figura 7: CT de la misma masa 16 semanas tras crioablación: sensible disminución de tamaño y ausencia de captación del contraste.

CONCLUSIÓN

La ablación mediante crioterapia representa un tratamiento minimamente invasivo real para la mayoría de las masas renales de pequeño tamaño y bajo grado. Los estudios, no comparativos, llevados a cabo demuestran baja morbilidad y las recidivas a corto/medio plazo son escasas. Sin embargo estos resultados deben todavía contemplarse con cautela dado que por el momento es imposible determinar si son el resultado de un tratamiento idóneo u obedecen al esperado curso natural de la enfermedad.

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