COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN PAÍSES SUBDESARROLLADOS.

Fernández García FJ, Villa Bastias E, Lobato Bancalero LA, Martín Carvajal F, Gómez Modet S, Torres Sierra J, Fuster de la Mata A, Salvi Martínez M, Vara Thorbeck C.
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria (Málaga).

Correo electrónico: franjavfdez@hotmail.com

RESUMEN

La laparoscopia, indiscutible en el llamado primer mundo, no es una técnica habitual en los países subdesarrollados. Esto se debe por un lado a la falta de medios técnicos y por otro lado a la falta de entrenamiento en dicha técnica. En este artículo se presenta un estudio retrospectivo de todas las colecistectomías laparoscópicas llevadas a cabo en un periodo de cuatro años por cirujanos endoscopistas y se presentan sus resultados, haciéndose ver que es una técnica eficaz e implantable en países subdesarrollados, previo periodo de educación y entrenamiento a los cirujanos locales, en la mayoría de los casos con numerosas dificultades para ello.

INTRODUCCIÓN

La cirugía laparoscópica necesita de una dotación de material que resulta costosa, así como de un equipo de profesionales entrenados en esta técnica. Esto, en países subdesarrollados, puede resultar difícil de conseguir.
En primer lugar no se disponen de equipos laparoscópicos para el entrenamiento en esta técnica. En segundo lugar no se disponen de suficientes cirujanos expertos o capacitados para su enseñanza. En tercer lugar no se dispone del poder adquisitivo necesario para la financiación de cursos en el extranjero. Además los cirujanos con experiencia, en la mayoría de los casos, no se prestan a la docencia de esta técnica para así no ver copada la escasa demanda de asistencia privada existente en estos países.
En el siguiente artículo pretendemos, por una lado, hacer ver la idoneidad de la laparoscopia en el tercer mundo, así como la necesidad de establecer sistemas de entrenamiento y educación para los cirujanos locales.
Para comprender mejor la problemática y ponernos en antecedentes, describiremos la situación socio sanitaria de un país subdesarrollado como Bolivia, el segundo más pobre de toda América, solamente superado por Haití.
En Bolivia no existe sanidad pública, sólo existe cobertura sanitaria para niños menores de 6 años y mujeres gestantes, y únicamente para problemas obstétricos. Cualquier otro tipo de atención médica se realiza en centros privados, con precios inaccesibles para el 95 % de la población, o a través de la beneficencia, escasamente dotada de recursos humanos y materiales.
El salario medio de un boliviano, si tiene trabajo, pues las cifras de desempleo son elevadísimas, es de aproximadamente 400-600 pesos bolivianos (60-80 Euros) al mes. Si tenemos en cuenta que una intervención como una apendicectomía cuesta aproximadamente 1000 pesos bolivianos (140 Euros), una colecistectomía abierta 1400 pesos bolivianos (200 Euros) o una colecistectomía laparoscópica 1900 pesos bolivianos (275 Euros), y que además el paciente tiene que abonar los gastos de los materiales quirúrgicos, la analgesia, la sueroterapia, etcétera, podemos comprender que el número de intervenciones es escasa y que la mortalidad por una patología tan frecuente como una apendicitis aguda es elevada, al no contar la población con recursos monetarios para costearse los gastos de una intervención aunque de ello dependa su vida. Además a esto se añade que no existe compensación económica por baja laboral por enfermedad, así que si la convalecencia se prolonga se resiente gravemente la dinámica familiar.

PACIENTES Y MÉTODOS

Durante un mes de verano en los años 2001, 2002, 2003 y 2004, un equipo formado por cirujanos expertos en laparoscopia y residentes de cirugía general familiarizados y entrenados en laparoscopia posibilitó la dotación de un quirófano de cirugía endoscópica en un hospital de beneficencia situado en un barrio marginal de Santa Cruz de la Sierra (Bolivia) llamado Plan 3000.
Este mismo equipo realizó cursos de entrenamiento en laboratorio y en vivo y llevó a cabo una labor asistencial consistente en intervenciones quirúrgicas variadas, entre ellas colecistectomías laparoscópicas en un número total de 214 durante estos cuatro años.
Todos los pacientes tenían estudio ecográfico y perfil hepático preoperatorios.
Se ha realizado un estudio retrospectivo de todos los pacientes operados.

RESULTADOS

1) La edad media de los pacientes fue de 37.01 años (18-70).
2) Se intervinieron 156 mujeres (72.90 %) y 58 varones (27.10 %).
3) El tiempo medio de evolución clínica de los síntomas fue de 7.14 años.
4) El 61.21 % de los casos (131) eran colecistitis crónicas litiásicas con gran cantidad de adherencias de epiplon, muchas de ellas reagudizadas con abscesos en el lecho y piocolecistos. El 14.48 % (31) eran colecistitis agudas, el 13.55 % (29) eran colelitiasis y el 9.81 % (21) eran vesículas escleroatróficas (Tabla 1).
5) La estancia media hospitalaria fue de 1.47 días (1-7).
6) Los drenajes medios fueron de 43.8 cc/día.
7) Se realizaron un total de 7 conversiones a cirugía abierta (3.16 %). Tres de ellas fueron debidas a la avería de la fuente de luz fría, tres por dificultades técnicas al encontrarse dos fístulas colecistoduodenales y una fístula colecistocólica, y una fue debida a una rotura de colédoco descubierta intraoperatoriamente que necesitó de su reparación mediante cirugía abierta.
8) Con respecto a la morbilidad, además de la rotura de colédoco que se solucionó con la colocación de drenaje tipo Kehr, se produjeron dos hemoperitoneos masivos por sangrado de la arteria cística que obligaron a su reintervención y ligadura de la misma en cirugía abierta, tres íleos prolongados que se solucionaron médicamente, así como cuatro casos de dolor de hombro autolimitados que se manejaron con analgesia.
9) No hubo mortalidad.
10) Se entrenó y educó a cuatro cirujanos bolivianos en técnicas básicas de la cirugía endoscópica con resultados satisfactorios.

CONCLUSIONES

A la luz de lo expuesto, creemos imprescindible el acercamiento del abordaje endoscópico, en consonancia con nuestro código deontológico, a aquellos cirujanos con imposibilidades para ello, favoreciendo su entrenamiento en laboratorio y en vivo. Sus resultados en vivo, cuatro años después, y argumentando que su número de pacientes no es muy elevado, se puede considerar óptimo.
Es una forma idónea para el aprendizaje y entrenamiento de residentes supervisados por cirujanos expertos en laparoscopia.
La colecistectomía laparoscópica es una técnica segura, realizable, eficaz, de corta estancia y rápida recuperación, con pocas necesidades analgésicas y escasa morbimortalidad, fácilmente implantable en países subdesarrollados.

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