RESUMEN

Antecedentes. En 1910 HC Jacobaeus realizó las primeras endoscopias con un cistoscopio modificado. El método fue utilizado durante la década siguiente sobretodo para efectuar pleurolisis en pacientes tuberculosos. Durante los 50 se obtuvieron los primeros especímenes pleurales mediante control visual toracoscópico y en los 70 este método fue utilizado por algunos toracoscopistas para obtener información diagnóstica y material de biopsia de las enfermedades mediastínicas.

Objetivos: Describir la experiencia prospectiva en la obtención de especímenes para biopsia pulmonar usando la videotoracoscopia y las endograpadoras Multifire Endogia.

Pacientes. Método. Entre 1992 y 2003, 36 pacientes con enfermedades difusas del pulmón fueron seleccionados para la toma de biopsia pulmonar para establecer el diagnóstico definitivo de su enfermedad. Las intervenciones fueron realizadas mediante abordaje por videotoracoscopia, utilizando las endograpadoras endoGIA para la resección cuneiforme de la pieza (U.S. Surgical Corporation CT).

Resultados. El método endoscópico permitió obtener muestras de tamaño adecuado para el estudio histopatológico y conseguir establecer el diagnóstico definitivo.

Conclusiones. La extracción de tejido pulmonar para estudio histológico por medio de la videotoracoscopia implica menor trauma quirúrgico que la realizada por la clásica toracotomía. La intensidad del dolor postoperatorio medido en una escala visual es menor, y los resultados cosméticos son mejores. En pacientes adecuados para la anestesia general, el método endoscópico para obtener tejido pulmonar parece ser el ideal.

Palabras clave: Toracoscopia. Biopsia pulmonar. Diagnóstico pulmonar. Analgesia intrapleural. Suturas mecánicas. Endograpadora endoGIA.

ABSTRACT

Background. En 1910 HC Jacobaeus performed the first endoscopies with a modified cystoscope. The method was used during the following decade mainly for pleurolysis in patients with tuberculosis. During the 1950s the first pleural tissue specimens were taken under thoracoscopic visual control and in the 1970s the method was used by a few thoracoscopists to get diagnostic information and biopsy material in mediastinal disease.

Aims. To describe the initial experience and short and long-term results with a technique designed to obtain lung, mediastinal and pleural biopsy specimens using videothoracoscopy and linear endoscopic stapling (Endo-Gia US Corp).

Patients. Methods. From 1992 to 2003, 36 patients with diffuse lung diseases were selected to perform pulmonary biopsies to reach diagnosis. Videothoracoscopic approach was applied, using endoGIA linear endoscopic staplers to get specimens (US Surgical Corporation CT).

Results. The endoscopic method provided a specimen of tissue large enough to obtain a reliable diagnosis in all cases.

Conclusion. The thoracoscopic technique implies less surgical trauma than thoracotomy resulting in less postoperative pain and better cosmetic results. In patients suitable for general anaesthesia the endoscopic method for obtaining tissue specimens seems to be the ideal method.

Key words. Thoracoscopy. Pulmonary biopsy. Linear endoscopic stapling. Pulmonary diagnosis. Intrapleural analgesia. Endostaplers.

INTRODUCCIÓN

La primera toracoscopia fue realizada en 1910 por un neumólogo llamado HC Jacobaeus, en Estocolmo (Suecia) utilizando el cistoscopio de Nitze^(1-2) . El método fue usado en la siguiente década para la pleurolisis en pacientes con tuberculosis (operación de Jacobaeus). Durante la década de los cincuenta se realizaron las primeras biopsias pleurales aplicando la toracoscopia por Lloyd MS (1953)^(3-4) y más tarde, en 1957, por Heine F^(5-6) En 1970, el mismo procedimiento fue empleado por algunos cirujanos del tórax para la exploración del mediastino y para la toma de biopsias en enfermedades localizadas en esta zona⁽⁷⁾ . En 1982, Dijkman JH, Van der Meer JWM, Bakker W, Wever AJM y cols.⁽⁸⁾ presentaron la biopsia pulmonar mediante cirugía videotorácica (CVT), en pacientes con o sin inmunosupresión y establecieron la comparación con las técnicas convencionales, enfatizando la importancia de conseguir una muestra representativa para el estudio desde el punto de vista microbiológico, de modo que fuera posible la selección del agente terapéutico específico. A partir de la década de los 90, en vista de los beneficios derivados de la cirugía de mínima invasión (CMI) en el abdomen, comienzan a generalizarse estas técnicas a otras cavidades corporales, entre ellas la torácica⁽⁹⁾ . Él objetivo del presente estudio es describir y analizar la experiencia lograda con la realización de la biopsia pulmonar en diversas afecciones del pulmón, mediante el empleo de las endoengrapadoras mecánicas utilizando la técnica descrita por Bentzon N, Adamsen S, Jacobsen BO, Eriksen C y Hansen OH^{(4) (10)}



PACIENTES Y MÉTODO

Entre 1992 y 2003, 36 pacientes con afecciones pulmonares crónicas en los que se sospechaba fibrosis intersticial idiopática, sarcoidosis o alveolitis alérgica, fueron valorados por el Departamento de Anestesiología y estratificados de acuerdo con la Clasificación ASA-SP (I-IV) para la realización de biopsias pulmonares mediante procedimientos minimamente invasivos. Fueron excluidos de esta serie aquellos estratificados como ASA IV (Asociación Americana de Anestesiología).
Los pacientes fueron premedicados con morfina y escopolamina y la anestesia inducida con propofol y fentanil y mantenida con este último. La relajación fue lograda con vencuronium. La monitorización intraoperatoria fue realizada mediante ECG, tensión parcial de CO2, y saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso. La presión arterial fue registrada continuamente a través de una línea arterial. Administrándose oxígeno al 30%, la respiración fue controlada con un respirador Dameca MCM 801, y la normocapnia asegurada mediante el análisis de los gases en sangre (capnógrafo). Los pacientes fueron intubados con tubo de doble luz (Carlens), cuya posición adecuada fue confirmada mediante fibrobroncoscopia antes y después de colocar al paciente en posición operatoria⁽¹¹⁾. Al final de la intervención se introdujo dentro del espacio pleural un catéter epidural para la infusión de un bolo de 40 ml de bupivacaina / adrenalina 0.25% cada 6 a 8 horas durante el primer día postoperatorio. Los antibióticos fueron indicados como profilaxis al momento de la inducción (cefalosporina) ^(12-13)



TÉCNICA QUIRURGICA
El paciente era colocado en decúbito lateral sobre una almohadilla en el lado sano para tratar de abrir los espacios intercostales. A continuación se realizaba una minitoracotomía de 10 mm en el 5º espacio intercostal línea axilar anterior para introducir el primer trócar de 10 mm (trocar ciego) para la cámara^(14-15)
En solo dos pacientes se estableció neumotórax previo con aguja de Veress para lograr el colapso pulmonar. Los otros dos portales fueron colocados más mediales en el sexto y séptimo espacios intercostales (en diamante de base-ball)⁽¹⁶⁾ . Bajo visión directa se resecó un amplio especimen del pulmón con la endoengrapadora líneal cortante colocada en forma triangular con el vértice hacia el hilio pulmonar, reforzando la línea de grapas en los tres primeros pacientes con suturas endoscópicas para sellar las posibles fístulas alveolares y controlar el sangrado^(17-18)
El especimen era colocado en una bolsa de plástico y extraido de la cavidad pleural fijándolo en formol al 10%. Tras comprobar la perfecta hemostasia y aerotaxis y efectuar un lavado profuso del espacio pleural con solución salina tibia, se colocaba un tubo torácico para drenaje a través de los portales más pequeños, y un catéter epidural para la instilación de anestésico durante las primeras 24 horas del post operatorio. El pulmón era insuflado antes de proceder a la síntesis de la incisión de toracotomía.
Se diseñó un proyecto de investigación que fue sometido a la consideración y aprobación por parte de la comisión técnica y el comité de ética de la institución, obteniéndose el consentimiento firmado de parte de todos los pacientes y sus familiares como requisito básico para ingresar al estudio (explicándoseles detalladamente el proceso y las eventuales complicaciones que pudiesen derivarse de tales técnicas). Los datos fueron recogidos mediante las observaciones directa-activa-participativa, de forma prospectiva por el investigador principal. Se midieron las variables edad, sexo, diagnóstico clínico, tiempo operatorio, tipo de técnica, sangrado, colocación de tubo torácico, dolor post operatorio, complicaciones, estancia hospitalaria, seguimiento. Tras describir los resultados de cada una de las variables se estableció la correlación entre aquellas de mayor interés para la investigación y de acuerdo con los objetivos de la misma.
Una vez clasificadas y codificadas, las variables fueron transferidas a una matriz para análisis e interpretación utilizando el paquete SPSS versión 11 (Universidad de Chicago). Los resultados se presentaron en tablas de frecuencia -gráficos– y se utilizaron estadística descriptiva, medidas de tendencia central-dispersión-asímetria y Kurtosis, con un nivel de significancia expresada en términos de probabilidad (p = ,01)

RESULTADOS

El promedio de edad de los pacientes sometidos a biopsia pulmonar fue de 56,62 +-Sd 10,93 -mediana 54- con varias clases modales, rango 30 (41-71) (Tabla 1). El 33,33% de los pacientes en esta serie tenían edades entre la cuarta y quinta década, y la distribución por sexos era de 1,4 hombres por cada mujer. Se evidenció una correlación positiva entre la edad y el sexo (correlación de Pearson 1 significativa a dos colas –8888 con un nivel de significancia a 0.01)(Tablas 2 y 3).
El diagnóstico clínico-radiológico preoperatorio fue de enfermedad pulmonar intersticial crónica (Tabla 4). El tiempo operatorio promedio fue de 27,37 +- SD 8,10 min. con una moda de 20,25 min. y rango 30 (15-45) (Tabla 5).
El tamaño de la pieza operatoria resecada obtuvo un rango entre 1x1x0,5 como mínimo y un máximo de 4x1,5x0,5 cm. En cuanto a la técnica utilizada para resecar la pieza operatoria predominó la utilización de las suturas mecánicas con la endograpadora lineal cortante, reforzándose la línea de sutura en los tres primeros pacientes de la serie mediante la aplicación de sutura endoscópica, en otras ocasiones fue necesario combinar ambas técnicas para lograr controlar las fugas aéreas⁽²³⁾ . Las indicaciones y los resultados de la biopsias se muestran en la Tabla 4. Los pacientes 6, 12 y 18 de la serie presentaron durante la intervención hipotensión y desaturación de oxígeno (hipoxemia con Sa02 < 0,85)^(23-24) , lo que obligó a la interrupción de la intervención en forma intermitente para ventilar ambos pulmones con concentraciones de oxígeno al 100%. Los casos 9, 18 y 27 mostraban extensas adherencias fibroconjuntivas entre ambas hojas pleurales, lo que prolongó el tiempo operatorio para lograr la adecuada exposición y control de la hemorragia. La espesa capa de fibrosis que cubría al pulmón impidió el colapso del mismo, de manera que resultó necesaria una muy cuidadosa introducción de los trócares⁽²⁵⁾. 6 pacientes presentaron hipoxemia moderada sin efectos hemodinámicos, que se resolvió rápidamente mediante la insuflación de oxígeno dentro del pulmón colapsado a través del catéter de succión.
Los pacientes se recuperaron exitosamente con complicaciones clínicas menores en tres casos. Un paciente falleció a los treinta días del postoperatorio por insuficiencia cardiaca severa e infarto de miocardio⁽²⁶⁾ En la mayoría de los pacientes y sobre todo en los casos iniciales de la serie, se colocó un tubo para drenaje torácico (60%), pero a medida que se tomó confianza con el procedimiento y aumentó la experiencia con el mismo, se logró prescindir de su colocación en casos seleccionados (40%) ^(27-28)
El tubo de drenaje torácico fue retirado tras un promedio de 3 días (rango 1-6). En el 33 % de los casos el drenaje permaneció colocado menos de 24 horas, en el 62% con un lapso > de 48 y en el 5% entre 24 y 48 horas.

DISCUSIÓN

Tras los resultados satisfactorios obtenidos en el Servicio de Cirugía General número 1 con la cirugía de mínima invasión abdominal, con la realización de 656 colecistectomías laparoscópicas (JRL-CGM 1993)⁽¹⁹⁾ , se decidió incursionar en el campo de la toracoscopia videoasistida (CVT-VAST), después de llevar a cabo un período de entrenamiento uno de los autores (JRL) en el Hospital San Vicent de New York (USA), con prácticas en simuladores y animales de laboratorio en la biopsia pulmonar, intervención elegida por su sencillez^(20,21).
El tiempo operatorio promedio fue de 27,37 min. (25-50), similar al reportado por Inderbitzi R y cols. en 1992 ⁽²²⁾ (Tabla 5).
El tiempo de permanencia del drenaje torácico en el postoperatorio en esta serie es comparable a los resultados señalados por otros autores. Algunos toracoscopistas han reportado que el drenaje (que produce dolor) puede ser retirado precozmente después de la intervención o incluso puede no ser usado ⁽³⁰⁾. Enk B y Viskum K⁽³¹⁾ reportaron que solamente el 4% de sus pacientes necesitaron drenaje y Davison A et al.⁽⁷⁾ , por el contrario, retiraron los tubos a los pocos minutos de haber reexpandido el pulmón⁽³²⁾ . Sin embargo, Inderbitzi R y cols.⁽²²⁾ señalan que la línea de grapas puede presentar fugas y recomiendan reforzarla con suturas convencionales, pero que esto no resulta de mayor importancia. Otros investigadores en sus series no han reportado ni sangrado ni fugas en la línea de grapas a pesar de utilizar presión positiva durante la ventilación y al final de la espiración⁽¹⁾ La experiencia de los autores es que en casos bien seleccionados y de acuerdo con las condiciones de la línea de sutura el drenaje puede ser evitado o, si se coloca, retirado precozmente. No se pudo registrar el seguimiento más allá de los siete días del postoperatorio, debido al retorno de los pacientes al servicio original de referencia, donde se instauró el tratamiento definitivo de acuerdo a los resultados de las biopsias.
Ningún otro método ha resultado tan efectivo para establecer el diagnóstico en enfermedades pleuropulmonares. La obtención de una muestra de tejido pulmonar con endoengrapadoras por vía endoscópica, comparada con la era pre-toracoscópica, presentó mayores ventajas. En grandes series reportadas de biopsia con aguja fina se han logrado porcentajes diagnósticos del 63% y del 72% en biopsia por sacabocados. La modalidad transbronquial con broncofibroscopia condujo al diagnóstico en el 70% de los casos en enfermedades difusas del pulmón ⁽¹⁾. En la presente serie todos los especimenes para biopsias fueron satisfactorios. En los pacientes con fibrosis pulmonar intersticial, una sola toma fue suficiente para lograr el diagnóstico definitivo. El sitio óptimo y de más fácil acceso para obtener la pieza fue el borde costo medial anterior del segmento medial y el superior de la língula en el límite entre el tejido pulmonar macroscópicamente normal y el tejido fibrótico⁽³³⁾
Aunque la toracoscopia resultó menos traumática que la toracotomía convencional, los pacientes requirieron de anestesia general⁽³⁴⁾ a causa de la necesidad de lograr el colapso pulmonar. Sin embargo, este procedimiento puede ser bien tolerado bajo anestesia local o bloque intercostal⁽³⁵⁾ y un pequeño fragmento (2-3 mm) puede ser tomado con la pinza conectada a aparato de coagulación. El procedimiento ha sido realizado bajo anestesia general y se ha reportado la obtención de material adecuado en el 95% con diagnóstico positivo en el 87% con pocas complicaciones y sin mortalidad. Los pacientes con gran riesgo por sus pobres condiciones cardiovasculares no deberían ser expuestos a los riesgos de la anestesia general ya que un pequeño especimen para la biopsia tomado bajo anestesia local resulta suficiente⁽³⁶⁾
A pesar de los riesgos de que se presenten complicaciones mayores o menores asociadas a la anestesia general, su frecuencia es muy rara, en constaste con las cifras señaladas tras la toracotomía estándar⁽¹⁸⁾. Las técnicas cerradas tienen un promedio de mortalidad del 1,1% tras la FNA y del 0,5% en biopsia mediante sacabocado. Rusch y Mountain⁽³⁵⁾ realizan las toracoscopias bajo anestesia local sin mortalidad y con insignificante morbilidad; sin embargo, Menzieas R y Charbonneau M⁽³⁰⁾ reportaron complicaciones mayores en un porcentaje del 1,9% y menores con una incidencia del 5,6%. Dijkman JH y cols⁽⁸⁾ describen que en la vía toracoscópica utilizando las pinzas se presentó como complicación el neumotórax en 4/28 pacientes y la perforación del bazo en 1/28, pero Bagnato VJ⁽³⁷⁾ obtiene resultados más satisfactorios en 39 pacientes sin complicaciones tras utilizar la pinza GIA. En esta serie se utilizó la bupivacaína administrada a través de un catéter intra pleural por un mínimo de 24 horas, tiempo en que se mantuvo el drenaje conservándose al paciente sin dolor ^(38-39). Comparándolo con el abordaje tradicional abierto en grupos históricos para la realización de la biopsia pulmonar, la video-cirugía produjo menor dolor post operatorio, mejores resultados cosméticos y el paciente retornó más pronto a sus actividades normales con mejores resultados desde el punto de vista costo-efectividad, mayor satisfacción con el procedimiento y mejor calidad de vida⁽⁴⁰⁾
Somos conscientes que esta muestra no fue randomizada y existe la posibilidad de que ocurrieran sesgos durante la asignación de los casos para biopsia. Adicionalmente, el periodo de seguimiento es muy corto. A pesar de estas limitaciones, nuestros datos sugieren que la CVT-VAST puede ser realizada en forma segura con igual eficacia clínica que la cirugía convencional. Futuras investigaciones que incluyan diseños randomizados con largos periodos de seguimiento serán necesarias en nuestro medio para analizar el verdadero valor de la realización de la biopsia pulmonar por toracoscopia.



CONCLUSIONES

Esta investigación ratifica que el método endoscópico para la BP permite mejor visualización por la magnificación que consigue el endoscopio y el mejor acceso a los órganos intratorácicos, permitiendo que la toma de la muestra sea dirigida y haciendo posible el diagnóstico más especifico.
En pacientes bien seleccionados resulta ser el método ideal para obtener grandes muestras.
Con el desarrollo de los equipos e instrumental y mejor entrenamiento de los cirujanos, las futuras indicaciones de la cirugía CVT-VAST podrán expandirse a otras patologías.