Toscano Méndez R.J., Vara-Thorbeck C., Salvi Martínez M., Felices Montes M.
Servicio de cirugía general. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Campus Univ. Teatinos, S/N. Málaga.
Dirección:
Rafael J. Toscano Méndez
Avda. Mayorazgo Nº24, 1º D
29016 Málaga

TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO Y DE LA HERNIA HIATAL. VALORACION DE LAS TECNICAS QUIRÚRGICAS.


Resumen:
La cirugía laparoscópica de la hernia hiatal y del reflujo gastroesofágico (GERD) no ha tenido el desarrollo espectacular que tuvo la cirugía de la litiasis biliar. Esto puede ser debido a múltiples factores. Entre ellos, podemos encontrar las dificultades para realizar una técnica quirúrgica correcta. En este artículo vamos a tratar de exponer y valorar las distintas técnicas empleadas actualmente en el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. También estudiaremos las distintas opciones empleadas en el tratamiento de las grandes hernias hiatales y parahiatales, con especial atención al uso de las mallas protésicas para el cierre del hiato esofágico y el tratamiento del esófago corto.

Introducción:
La enfermedad por reflujo gastroesofágico constituye una enfermedad con una alta incidencia. Se ha estimado que aproximadamente un 36% de la población presentan “pirosis” al menos una vez al mes. La prevalencia del reflujo patológico, en los países occidentales, de aproximadamente un 5%. (1)

Los objetivos terapéuticos en un paciente que presenta esta enfermedad son: aliviar los síntomas, curar la esofagitis, prevenir las complicaciones y evitar en la medida de lo posible la recurrencia. Desde el empleo de los fármacos inhibidores de la bomba de protones (IBP), junto con una serie de medidas generales, estos objetivos se pueden conseguir en la mayoría de los pacientes, si bien requiere mantener el tratamiento durante un periodo de tiempo prolongado para evitar la recurrencia. En todos los casos debemos realizar las pruebas necesarias para diagnosticar la presencia de reflujo patológico, excluir otras lesiones esofágicas ó gástricas, medir la severidad del reflujo y definir la anatomía. La evaluación de estas pruebas es esencial para decidir el tratamiento quirúrgico. La falta de respuesta al tratamiento médico correcto y la aparición de complicaciones sientan la indicación para la cirugía en esta enfermedad (2).

Dentro de la falta de respuesta al tratamiento médico podemos contemplar el fracaso de la medicación (IBP) (con síntomas persistentes e intolerancia a la medicación), y la recurrencia de la sintomatología tras la supresión de la misma. Entre las complicaciones, en el momento actual, se indica el tratamiento quirúrgico en las estenosis esofágicas (previa dilatación y en personas jóvenes), en el esófago de Barret y ante la presencia de síntomas respiratorios (asma, neumonías por aspiración recurrentes,…) secundarios a la enfermedad por reflujo. Un tercer grupo de pacientes son los que presentan una clínica típica, responden bien al tratamiento médico, pero prefieren ser intervenidos, evitando un tratamiento prolongado (3).

Técnica Quirúrgica
Una adecuada técnica quirúrgica debe reestablecer la barrera antirreflujo. Esto se logra mediante la creación de una válvula que recubra el esófago, proximalmente a la unión cardioesofágica. Se deben seguir los siguientes principios:

1.- Construir la válvula alrededor del esófago, próxima a la unión cardioesofágica. Se debe fijar al esófago para impedir un posible desplazamiento de la válvula.
2.- La válvula debe construirse sin tensión, usando el fundus gástrico dejando suficiente espacio para pasar una sonda intraesofágica mayor de 50 French.
3.- La válvula de 360º (Nissen) debe medir unos 2 cm. de longitud en su cara anterior.
4.- La válvula creada debe permanecer intraabdominal, sin tensión.
5.- El hiato esofágico debe cerrarse alrededor del esófago, permitiendo el paso de la sonda anteriormente descrita. (4)

De esta forma, si se cumplen estos criterios y la indicación es correcta, tendremos más probabilidad de éxito en la intervención.

Antes de explicar las distintas técnicas mencionaremos brevemente la preparación preoperatoria realizada en nuestro medio. En todos los casos realizamos profilaxis tromboembólica con 20 mg de heparina BPM (Enoxaparina) y asociamos un vendaje de las extremidades inferiores. También utilizamos una profilaxis antibiótica con una cefalosporina de 1º generación. Antes de iniciar la intervención se coloca una sonda nasogástrica. No utilizamos sondaje vesical.

Técnicas operatorias
Se han utilizado distintas técnicas para resolver el problema de estos pacientes. De todas ellas, la más utilizada es la fundoplicatura de Nissen, realizada por primera vez en el año 1937 de forma accidental y descrita como opción para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en el año 1956. La técnica primitiva de Nissen ha sido modificada en 2 puntos: por un lado, actualmente se realiza una válvula más corta (de 4-5cm se ha pasado a una de 2-3cm) y, en segundo lugar, está se construye sin tensión, por lo que a veces es necesario seccionar los vasos cortos y siempre debe realizarse la técnica con una sonda de Faucher, mayor de 50 F, introducida en el esófago. Posteriormente se han desarrollado otras técnicas, destacando la operación de Toupet, descrita en 1963 como una fundoplicatura parcial. Esta intervención difiere de la técnica de Nissen. En esta operación los bordes del estómago se suturan al esófago, dejando un espacio entre ellos. La válvula creada se fija a los bordes del hiato. Guarner (4) modificó esta técnica, al cerrar los pilares y fijar posteriormente la válvula a estos. En la serie publicada por este autor, los resultados obtenidos con la operación de Toupet son comparables a los de la Técnica de Nissen. (5)

Otras operaciones menos frecuentes son el procedimiento de Belsey-Mark IV ó la gastropexia anterior ó técnica de Hill. (6)
A continuación describiremos la funduplicatura de Nissen. Hay que recordar que todas las técnicas laparoscópicas deben reproducir la misma técnica realizada por medio de una laparotomía.

Funduplicatura de Nissen
El paciente se coloca en decúbito supino, situándose el cirujano entre las piernas del enfermo. El primer ayudante se sitúa en el lado izquierdo de la mesa y el segundo en el lado derecho de la misma. Habitualmente utilizamos 2 monitores, uno a cada lado de la mesa, para permitir que todo el equipo trabaje con comodidad.
El material imprescindible para realizar esta intervención es similar al utilizado en la realización de una colecistectomía laparoscópica. A este material hay que añadir, en nuestra opinión, otros elementos que van a facilitar la consecución de la operación, como el uso de una óptica de 30º, un separador hepático y un sistema de coagulación por ultrasonidos (Autosonix- TYCO-autosuture).

Tras realizar un neumoperitoneo, habitualmente con aguja de Verres hasta alcanzar una presión intrabdominal de 10-12 mmHg, colocamos 5 trócares operatorios, 4 de ellos de 10 mm y uno de 5 mm. La colocación de los trócares, por encima del ombligo, como propone Bailey (7), se realiza en forma de "w" invertida: un primer trócar supraumbilical para la óptica, en línea media, a 1/3 de la distancia del ombligo a la apófisis xifoides. Otros dos trócares laterales a éste, en la línea media clavicular y en posición más proximal, y otros dos, justo debajo de ambos rebordes costales y laterales a los anteriores (fig. 1). Actualmente estamos utilizando un sistema de fijación para instrumental laparoscópico con el cual mantenemos fija la óptica y el separador del hígado, lo que permite realizar la intervención sin la necesidad de un segundo ayudante. En este caso estamos modificando el trócar lateral derecho a una posición subxifoidea. Los trócares laterales al de la óptica están en una posición más cefálica que este, con la finalidad de evitar que en hernias muy grandes los instrumentos laparoscópicos queden cortos para efectuar la disección. Una vez introducidos los trócares, el paciente se coloca en posición de anti-Trendelemburg ó posición de Fowler, aproximadamente unos 20-30º.
Vamos a dividir la intervención en seis tiempos operatorios, los que nos permitirá explicar el procedimiento de una forma sencilla y práctica.

1.- Exposición y disección del pilar derecho.
Hay que conseguir una buena exposición de la región medial del hiato esofágico. Esto se logra con el desplazamiento del hígado, hacia arriba (separador hepático en trócar lateral derecho o en región subxifoidea), y con una pinza atraumática (trócar lateral izquierdo) que traccione del estómago, al nivel del ángulo de Hiss. El primer paso para exponer el pilar derecho y el hiato esofágico consiste en la incisión del epiplón menor y del peritoneo anterior, del ligamento freno-gástrico, hasta localizar el pilar izquierdo. Esto se puede realizar con electrocauterio o mejor (más hemostático), con el sistema de coagulación por ultrasonidos (Autosonix-TYCO-AutoSuture). (fig. 2)
Una vez expuesto el pilar derecho hay que disecarlo de forma atraumática, hacia la unión de ambos pilares. Esto es muy importante, ya que permite una correcta liberación del espacio retroesofágico.

2.-Disección del espacio retroesofágico.
Una vez localizada la unión del pilar derecho con el pilar izquierdo, se realiza una disección cuidadosa, atraumática, y siempre con visión directa del espacio retroesofágico. Se debe respetar el nervio vago posterior. Para este tiempo operatorio utilizamos dos pinzas atraumáticas (trócares mediales, laterales y en posición cefálica del trócar de la óptica), que de forma progresiva van abriendo este espacio. Para una mejor visión puede ser necesario recolocar la pinza atraumática que desplazaba a la izquierda la unión cardioesofágica. En este caso desplaza hacia arriba y lateralmente a la izquierda el esófago. Realizada la apertura retroesofágica, hay que ampliarla. Aunque se puede realizar de varias formas y con algunos instrumentos (retractores), nosotros lo realizamos con la ayuda de un dren de penrose, que pasamos por detrás del esófago para poder traccionar hacia arriba y hacia la izquierda, exponiendo de este modo los pilares. (fig. 3)

3.- Cierre de los pilares.
Siempre se deben cerrar los pilares con puntos de material irreabsorbible. No vamos a comentar las distintas técnicas que existen para la sutura de las mismas. Lo que si es importante es el cierre de los mismos, ya que forman parte del sistema antirreflujo al contraerse y dificultar el reflujo de material gástrico. Se debe tener la precaución de no cerrar excesivamente los pilares, para ello Sledzianowski (8) utiliza un balón de Fogarty, de 8G (4 ml), para calibrar el cierre evitando otra causa de disfagia. (fig. 4)

4.-Movilización del fundus gástrico y paso retroesofágico de la válvula.
Esto es un tema de controversia entre los distintos autores. En la mayoría de los casos, una buena disección del espacio retroesofágico y del ligamento freno-gástrico es suficiente para permitir un buen paso del fundus sin tensión; este es el caso de la modificación de Rosseti (6). En el caso de que existiera tensión en el fundus (no mantiene su posición una vez pasado por detrás del esófago), se recomienda la sección de los vasos cortos. Esto se pude realizar mediante la utilización del sistema de coagulación por ultrasonidos (Autosonix- TYCO-autosuture), ayudado en ocasiones de endoclips si el tamaño de los vasos lo precisara.

Una vez liberado el fundus se pasa por detrás del esófago. Para ello nos ayudaremos de dos pinzas atraumáticas.

5.-Fundoplicatura según técnica de Nissen.
Siempre la fundoplicatura debe ser realizada sobre un tutor, en este caso una sonda de Faucher mayor ó igual a 50F (aunque algunos autores recomiendan una sonda de 33F) (9). Se aconseja que la válvula no sea mayor de 2-3 cm., lo que requiere aproximadamente, la colocación de 2 ó 3 puntos. El punto más proximal o superior debe unir la porción anterior del estómago con la pared anterior esofágica y con la válvula gástrica creada, para evitar deslizamientos del estómago a través de la misma. Nosotros realizamos los nudos intra corpóreos con material de sutura irreabsorbible, aunque existen otras posibilidades de realizar estas suturas, como por ejemplo con puntos extracorpóreos. (fig. 5)

6.-Fijación de la válvula.
Para evitar deslizamientos de la válvula creada nosotros pensamos que es necesario fijarla al pilar derecho y al diafragma. Pensamos que es una maniobra que puede evitar la posible rotación de la válvula, una causa de disfagia postoperatoria, y por otro lado evita la migración de la válvula al tórax. Solemos dar 2 puntos que unen el pilar derecho con la válvula y un punto desde el diafragma a la misma en su cara anterior.
Para finalizar la intervención se revisará la hemostasia y se colocará un dren en la región dependiendo del criterio del cirujano.

Funduplicatura de Toupet
Esta es la fundoplicatura parcial más utilizada en Francia. (9). Los pasos de la intervención son los mismos que para la fundoplicatura de Nissen, salvo que es muy infrecuente la necesidad de seccionar los vasos cortos. (10)
En el caso de la técnica de Toupet la válvula creada (hemivalva posterior) debe ser fijada con un mínimo de 3 puntos al pilar derecho. Es necesario fijar las paredes de la válvula a ambos lados del esófago. En este caso la válvula suele medir de 3-4 cm.

Funduplicatura de Hill
En este caso la intervención es similar a la intervención de Nissen. Es necesario cerrar los pilares y se fija la válvula (en la misma sutura) al ligamento arqueado (orificio aórtico del diafragma). No es necesario explicar el riesgo de esta maniobra por lo que se aconseja por prudencia fijarla al pilar derecho. (9)

En el postoperatorio de estas intervenciones no se recomienda la colocación de una sonda nasogástrica, y aunque puede ser aconsejable la realización al día siguiente de un control radiológico para descartar fugas y/ó estenosis, algunos autores no lo creen necesario. (11) Normalmente el paciente suele ser dado de alta al segundo o tercer día.

Discusión
Actualmente, la cirugía laparoscópica del reflujo gastroesofágico es una alternativa al tratamiento médico. Esta es una intervención efectiva y puede llevarse a cabo con una baja morbilidad y mortalidad. Los resultados postoperatorios son buenos, incluso en algunas series, como la de Granderath (12) con un seguimiento de hasta 5 años, se han obtenido valores normales de manometría y pHmetría de 24 h. en un 95% de los pacientes.

Aunque se ha discutido sobre si la laparoscopia podía igualar en resultados a la cirugía abierta, nosotros pensamos que lo único que debe diferenciar ambas intervenciones es en el abordaje, ya que la realización de la fundoplicatura no debe variar. Nilsson (13), en un estudio randomizado y prospectivo, no encuentra diferencias significativas entre la fundoplicatura de Nissen por vía abierta o por vía laparoscópica.

De las intervenciones posibles, las más utilizadas son la fundoplicatura de Nissen y la de Toupet. ¿Cuándo elegir una u otra? Existe un consenso en la utilización de la intervención de Toupet en casos de trastornos motores, debido a la posibilidad de una mayor dificultad al paso de los alimentos con la técnica de Nissen. Esto no se ha podido comprobar y hay autores que realizan en todos los casos intervenciones de Nissen, independientemente de la presencia de trastornos motores, ya que no encuentran diferencias en el postoperatorio entre pacientes con trastornos motores o sin ellos. (14) Zornig (15), en un estudio prospectivo y randomizado, comprobó que la presencia de disfagia en la técnica de Nissen no se correlacionaba con la existencia de un trastorno motor. También apreció una menor incidencia de disfagia con la técnica de Toupet y con una efectividad igual que la técnica de Nissen. En nuestra experiencia, hemos podido corroborar estos resultados. Como ventaja, la técnica de Toupet, evita la sección de los vasos breves, con una menor incidencia, teórica, de lesiones esplénicas. Como inconveniente, es más laboriosa, al necesitar más puntos de sutura para la creación de la válvula, que en la técnica de Nissen.

Opinamos que siempre se deben cerrar los pilares; de esta forma no sólo se consigue evitar un posible desplazamiento de la válvula al tórax, sino que también se refuerza la barrera antirreflujo durante las contracciones diafragmáticas. Granderath (16) realiza de forma sistemática el cierre de los pilares con la colocación de una malla de polipropileno, al considerar que el cierre simple con suturas no evita la posibilidad de ruptura de las mismas y el ascenso de la válvula. Estos pacientes presentaron, en el postoperatorio inmediato, una mayor incidencia de disfagia. Pensamos que no está indicada la utilización rutinaria de una malla para el cierre de la crura. En nuestro servicio realizamos de forma sistemática la fijación de la válvula al pilar derecho y al diafragma, para evitar esa posible “rotura” de los puntos y ascenso de la misma.

La hernia hiatal tipo II, o paraesofágica, y la hernia hiatal mixta, o tipo III, (fig. 6) presentan varios problemas, desde el punto de vista técnico, difíciles de resolver. En primer lugar, tenemos que responder a las siguientes preguntas: ¿Cómo cerrar el hiato esofágico?; ¿es necesario asociar una técnica antirreflujo en el caso de las hernias paraesofágicas puras? Y por último, ¿cuándo hay que asociar una gastroplastia de Collis?

En una revisión de los pacientes intervenidos en nuestro servicio que presentaban este tipo de hernias, en ninguno de ellos hemos utilizado malla. (10) Hay autores como Edelman (17) que usan una malla de polipropileno, de dimensiones que van desde 6 * 8 hasta 8 * 15 en toda su serie. Otros autores, como Willekes (18, utilizan la malla sólo para cerrar grandes defectos y usan una malla de Gore-tex (de 2 mm de grosor) en lugar de mallas de Marlex por tener una textura más suave y menos rígida, y para evitar la tendencia de la última a crear adherencias muy densas con las estructuras vecinas. Nosotros pensamos que el cierre del defecto con suturas no reabsorbibles, junto con una adecuada técnica antirreflujo, es suficiente para asegurar un correcto cierre y prevenir las recurrencias. Oddsdottir (19) coincide con nosotros y además desaconseja el uso de material sintético en la unión gastroesofágica.

En nuestra serie realizamos 2 gastropexias a nuestros dos primeros casos, con la finalidad de evitar una recurrencia de la hernia. Hay autores como Edelman (17) que defienden el uso de la gastropexia, e incluso realizan una gastrostomía (20) para fijar el estómago a la pared abdominal, con la intención de prevenir la aparición de vólvulos.

La asociación de una técnica antirreflujo en el tratamiento de estas grandes hernias es un tema controvertido. Nosotros hemos realizado una funduplicatura de Nissen sin ligar los vasos cortos en los casos en los que tuvimos evidencia de reflujo gastroesofágico en el preoperatorio y una técnica de Dor en aquellos en los que no la hubo. En nuestra opinión, el fundus es suficientemente móvil en estas grandes hernias para poder realizar la fundoplicatura sin tensión. Ellis (21) defiende que el procedimiento antirreflujo debería hacerse sólo si hay evidencia de un esfínter esofágico inferior defectuoso, pre o intraoperatorio. Los cirujanos que realizan una técnica antirreflujo justifican este proceder en base a que más del 18% de los pacientes tuvieron síntomas de reflujo gastroesofágico en el postoperatorio tras una simple reparación anatómica (22). Las modificaciones anatómicas durante la operación pueden alterar los mecanismos antirreflujos. (18)

Casabella (23) realiza sistemáticamente una fundoplicatura, al opinar que de esta forma se restaura la competencia del esfínter y se previene un posible reflujo postoperatorio, siendo un método ideal para fijar el estómago en una posición subdiafragmática. Por el contrario los cirujanos que usan las técnicas antirreflujo de forma selectiva se basan en que los pacientes que presentan este tipo de hernias rara vez presentan síntomas de reflujo gastroesofágico y el 80% de los pacientes con reparación simple anatómica de la hernia no tienen reflujo postoperatorio y, por tanto, no sería necesario un procedimiento antirreflujo rutinario. (22)

Swanstrom (24) opina que aproximadamente un 14 % de los pacientes que van a ser intervenidos para realizarles un tratamiento antirreflujo o para ser tratados de una hernia paraesofágica presentan un esófago corto. De estos pacientes un 30% no presentan dificultad para ser tratados laparoscopicamente. Por el contrario, de un 20 a un 70% pueden beneficiarse de un alargamiento del esófago mediante la gastroplastia de Collis. De esta forma, según este autor, se minimiza la posibilidad de disfagia, recurrencia del reflujo o de la hernia hiatal. En nuestra experiencia no hemos tenido que desarrollar ninguna técnica de Collis durante la reparación de las grandes hernias hiatales. La gastroplastia de Collis puede complicarse por la presencia de secreción ácida proximal a la fundoplicatura y presentar una pérdida de la motilidad esofágica distal. (25) Este problema debe obligarnos a una revisión más exhaustiva de las posibles complicaciones a largo plazo de esta técnica.

En este tipo de hernias tan voluminosas, o para realizar la gastroplastia, se ha aplicado la cirugía laparoscópica asistida con la mano. (26)

Pensamos que el tratamiento quirúrgico en las hernias hiatales tipo II o paraesofágicas es obligatorio, y que la aproximación laparoscópica a esta enfermedad supone una extraordinaria opción operatoria con considerables ventajas frente a las vías de abordaje abiertas. Asimismo, creemos que una correcta disección de la unión gastroesofágica y la resección del saco herniario, (27) junto a una técnica antirreflujo (Nissen o Dor), sin interposición de malla, es la mejor alternativa frente a diversas opiniones. (10)

Bibliografía:
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