FORMACIÓN UNIVERSITARIA EN CIRUGIA MíNIMAMENTE INVASIVA: Cursos UCM 1993-2002
Ortiz Oshiro E, De Diego Carmona JA, Álvarez Fdez-Represa JA.
Cirugía General y del Aparato Digestivo I. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Los autores dirigen y realizan un Título Propio de la UCM que forma a diversos especialistas en cirugía endoscópica desde 1993. La experiencia en formación obtenida de estos cursos se suma a la información recibida de los alumnos a través de encuestas realizadas al principio y al final de cada curso.
En este trabajo se presentan algunos aspectos de dicha experiencia, a la luz de los cambios que la introducción de la cirugía endoscópica ha producido en la forma tradicional de enseñar la Cirugía.

INTRODUCCIÓN

Nuestro interés por la formación en cirugía laparoscópica comenzó casi en el momento en que empezamos a realizar procedimientos por este abordaje, en 1990. El entorno universitario de nuestro Hospital proporcionaba las mejores condiciones para poder organizar y desarrollar cursos de formación que cumplieran los más altos niveles de calidad. Desde 1993 hemos formado residentes y especialistas en Cirugía General y del Aparato Digestivo, Ginecología y Obstetricia, Urología, Cirugía Pediátrica y otras especialidades quirúrgicas, en cursos de un año académico avalados por la Universidad Complutense de Madrid (Fig.1).

• 1993-94. Título Propio de Experto en Cirugía Laparoscópica
• 1994-95. Título Propio de Experto en Cirugía Laparoscópica
• 1995-96. Título Propio de Experto en Cirugía Laparoscópica
• 1996-97. Título Propio de Experto en Cirugía Laparoscópica
• 1997-98. Título Propio de Experto en Cirugía Mínimamente Invasiva
• 1998-99. Título Propio de Experto en Cirugía Mínimamente Invasiva
• 1999-00. Título Propio de Experto en Cirugía Mínimamente Invasiva
• 2000-01. Título Propio de Experto en Gestión y Uso de Tecnologías
Minimamente Invasivas en Cirugía
• 2001-02. Título Propio de Experto en Gestión y Uso de Tecnologías
Minimamente Invasivas en Cirugía
_____________________________________________________________Fig.1

Ahora estamos a punto de comenzar el décimo curso. Durante estos nueve años hemos intentado transmitir a nuestros alumnos nuestros conocimientos y experiencia (y la de numerosos expertos invitados) en cirugía endoscópica a través de clases teóricas, entrenamiento de laboratorio en animales de experimentación y formación clínica en el quirófano. Este proceso de aprendizaje ha sido recíproco, y también nosotros hemos aprendido mucho de los participantes de los distintos cursos. La experiencia en formación progresivamente adquirida ha sido comunicada en diversas reuniones científicas nacionales e internacionales a los largo de los años (Fig.2).

• Junio 1994. IV World Congress of Endoscopic Surgery. Kyoto (Japón)
• Septiembre 1994. 2nd International Congress of the EAES. Madrid
• Agosto 1995. 36th World Congress of Surgery of the ISS/SIC. Lisboa (Portugal)
• Agosto 1997. 37th World Congress of Surgery of the ISS/SIC. Acapulco (Méjico)
• Abril 1999. 34th Congress of the European Society for Surgical Research. Berna (Suiza)
• Febrero 2001. XX Curso de Actualización en Cirugía: Cirugía Laparoscópica VIII. Sevilla
_____________________________________________________________Fig.2

ELEMENTOS DIFERENCIALES DEL ABORDAJE ENDOSCOPICO

Las peculiaridades de la cirugía endoscópica se extienden a todos los elementos que intervienen en el acto quirúrgico: el campo quirúrgico y el quirófano, el cirujano y el paciente.

1. El campo quirúrgico y el quirófano.
La necesidad de realizar un neumoperitoneo con dióxido de carbono provoca consecuencias fisiopatológicas que implican un riesgo mayor o menor para el paciente, dependiendo del nivel de presión intraabdominal utilizado, del tiempo de exposición y del estado de salud previo. Por otra parte, el campo quirúrgico en el abordaje endoscópico está en una pantalla de TV, lo que supone un cambio importante con respecto al abordaje abierto tradicional. Además, la cirugía endoscópica requiere conocimientos técnicos específicos sobre los aparatos y el instrumental.

2. El cirujano.
El cirujano que decide empezar a realizar procedimientos endoscópicos tiene que "volver a aprender" cómo traducir la información que le proporcionan sus sentidos (vista, tacto) y la forma de obtener tal información. Tiene que cambiar la manera de realizar sus movimientos, y algunas tareas sencillas (como hacer nudos) pueden llegar a resultarle tan difíciles que algunos cirujanos intentan evitar el anudado intracavitario, mediante la aplicación de diferentes artilugios mecánicos o mediante el anudado externo.

3. El paciente.
Cuando un paciente acepta el abordaje endoscópico, espera obtener los beneficios que se derivan del mismo, pero tiene que saber también que hay ciertas posibles complicaciones que en muchos casos no tendría que asumir si optara por el abordaje abierto. La información que se proporciona a los pacientes en estos casos es extremadamente importante. Además, el cirujano siempre debe informar de la posible conversión a cirugía abierta durante la intervención, aunque el procedimiento parezca simple y rutinario (1).

De todo lo antedicho se deduce que la práctica de la cirugía endoscópica requiere de un período de adiestramiento que comprende aprendizaje teórico, entrenamiento práctico y formación clínica, ayudando a un cirujano experto o formando parte de un equipo.
Sin embargo en nuestro país (como en muchos otros) existe desde el principio un desequilibrio importante entre el número de procedimientos laparoscópicos realizados (publicados o comunicados en reuniones y congresos) y el número de cursos de formación existentes. Veamos un ejemplo: en 1992, se comunicó la realización de 1.747 colecistectomías laparoscópicas en el Congreso y en la Reunión de la Asociación Española de Cirujanos (este número probablemente es inferior al real). En el mismo año solo cinco cursos de formación fueron impartidos en cuatro ciudades españolas (Badajoz, Barcelona, Málaga y Madrid); todos ellos de 3 a 6 días de duración y solo cuatro de ellos incluyendo sesiones prácticas (1).

REQUISITOS DE UN CURSO DE FORMACIÓN EN CIRUGIA ENDOSCÓPICA

De acuerdo con la Sociedad Americana de Cirujanos Gastrointestinales Endoscopistas (SAGES), un curso de formación adecuado en esta disciplina debe incluir un programa adecuado, profesores con experiencia y entrenamiento intensivo en animales de laboratorio (2).
Nuestro curso se diseñó en 1992, con características que lo hacían diferente del resto de los cursos existentes. Consideramos que el tiempo nos obligaría a introducir cambios, de acuerdo con los resultados y las opiniones de sus participantes. Tales opiniones se obtienen mediante encuestas que se realizan al principio y al final de cada curso. Sorprendentemente, hoy en día el curso mantiene su diseño original debido a la aprobación de nuestros alumnos.

¿Cuales son esas características diferenciales?
1. Este curso dura un año académico.
2. Realizamos quince sesiones prácticas en animales experimentales (cerdos) a lo largo del año. Tales sesiones son supervisadas, ya que "la asistencia a cursos cortos que no proporcionen entrenamiento supervisado no es un adecuada para el desarrollo de competencia…” (3).
3. La supervisión de las sesiones prácticas es proporcionada por cirujanos expertos en cirugía endoscópica que son también expertos en formación. Esto es muy útil porque permite seguir un programa extenso de técnicas endoscópicas que abarca desde las más básicas hasta las más avanzadas, incluyendo procedimientos de diferentes especialidades (colecistectomía, reparación de hernia hiatal, reparación de hernia inguinal, nefrectomía, salpinguectomía, colectomía, técnicas toracoscópicas etc.). Además, la supervisión evita pérdidas de tiempo y mejora el aprendizaje global, especialmente en lo que se refiere a manejo del instrumental, exposición del campo quirúrgico y realización de técnicas de sutura y anudado.
4. Aval universitario. Tras la realización del curso, los participantes reciben un diploma universitario que certifica que han completado un proceso de formación y aprendizaje de cirugía endoscópica.

Las características mencionadas han hecho que nuestro curso sea aceptado y apoyado por gran parte de los profesionales quirúrgicos españoles y esta puede ser la razón de dos hechos que nos han sorprendido de la evolución del curso:
1- Inicialmente pensamos que el número de residentes participantes en el curso descendería lógicamente a medida que las técnicas endoscópicas fueran introducidas en los diferentes hospitales. Sin embargo, hemos comprobado que el número de residentes ha aumentado progresivamente (tanto de Cirugía General y del Aparato Digestivo como de Ginecología y Obstetricia y Urología, entre otras especialidades) a lo largo del tiempo. ¿Es posible que este hecho traduzca una falta de formación adecuada en cirugía endoscópica en los programas de la residencia en nuestros hospitales?

2- Existe otro aspecto digno de mención: nosotros somos cirujanos generales, pero el curso recibe cada año más participantes de otras especialidades quirúrgicas, sobre todo de Ginecología y Obstetricia. Nuestra reflexión en este caso es que probablemente no hay tanta diferencia entre las especialidades quirúrgicas cuando se trata de adquirir entrenamiento en "cómo utilizar nuestras manos". El abordaje laparoscópico representa así un "lugar común", con peculiaridades que competen a todos los cirujanos que lo practican, sea cual sea su especialidad.

FORMACIÓN EN CIRUGIA ENDOSCOPICA EN EL MUNDO

La necesidad de formar a los cirujanos en cirugía endoscópica ha cambiado en gran medida los criterios tradicionales de la formación en Cirugía. KA Forde, editor americano de la revista Surgical Endoscopy -órgano oficial de las asociaciones europea y americana de Cirujanos Endoscopistas (EAES y SAGES)-, se preguntaba en 1993 si la formación quirúrgica estaba "fuera de control". En su editorial, Forde hacía especial hincapié en tres aspectos importantes:

1. Necesitamos adquirir una formación adecuada, revisar críticamente nuestro trabajo y aprender ayudando a otros cirujanos experimentados
2. Es importante que seamos prudentes
3. Debemos pensar en el futuro (4).

Las organizaciones supranacionales de cirugía endoscópica, tanto la americana (SAGES) como la europea (EAES), han demostrado su interés y su preocupación por la formación. En 1994 la EAES publicó una encuesta realizada entre los cirujanos europeos sobre cirugía laparoscópica. El 96% de ellos consideraba que los cursos de formación son necesarios antes de aplicar este tipo de abordaje, y remarcaban la importancia de los laboratorios de entrenamiento manual para adquirir dicha formación (5).

ÚLTIMA REFLEXIÓN: ¿POR QUÉ ES TAN IMPORTANTE LA FORMACIÓN EN CIRUGIA ENDOSCOPICA?

La formación en cirugía endoscópica es importante para asegurar la calidad que, de acuerdo con Hunter, es "el mayor reto al que se enfrenta el cirujano mínimamente invasivo durante la próxima década"(6). Esto es lo que dicen los americanos.

Pero, ¿qué es la calidad? ¿Proviene la calidad sólo de la "evidencia quirúrgica" de los estudios prospectivos y aleatorizados. Seamos realistas. Es muy importante confirmar de la manera más exacta posible las ventajas y los inconvenientes de cada nuevo procedimiento quirúrgico, pero debemos aceptar también que una adecuada evidencia quirúrgica puede proceder también de la lenta y progresiva demostración de la eficacia de una técnica. En la práctica quirúrgica hay un gran número de procedimientos que el tiempo ha acabado por validar (7).
Después de poco más de una década, quizás la cirugía endoscópica en Estados Unidos está suficientemente integrada en la práctica y en los programas de formación (8), pero esa no es nuestra situación en España. Pensamos que todavía hay muchos hospitales donde la cirugía endoscópica no está realmente introducida en la práctica rutinaria ni en los programas de formación de los residentes, y muchos hospitales donde la cirugía de urgencias no se beneficia de las ventajas del abordaje endoscópico. Sospechamos que muchos residentes quirúrgicos no reciben una formación adecuada en cirugía endoscópica. Hoy en día, el número de cursos de formación en cirugía endoscópica ha aumentado probablemente, pero pocos de ellos cumplen requisitos de calidad.

CONCLUSIÓN

Se dice que "enseñar es el mejor modo de aprender". Somos conscientes de que formar a nuestros colegas ha sido, y sigue siendo, un paso muy importante en nuestra propia formación en cirugía endoscópica. Este proceso no ha terminado: estamos a punto de comenzar un nuevo curso en el que nuevas experiencias serán compartidas.

REFERENCIAS

1. Alvarez Fernández-Represa J, De Diego Carmona JA, Ortiz Oshiro E, Mayol Martínez J. Formación del cirujano en cirugía laparoscópica. Cirugía Española 2000;68(4):304-308.
2. Dent TL. Training, credentialling and evaluation in laparoscopic surgery. Surg Clin North Am 1992;72(5):1003-1010.
3. SAGES. Granting of privileges for laparoscopic general surgery. The Am J Surg 1991;161:324-325.
4. Forde KA. Endosurgical training methods: is it surgical training that is out of control? Surg Endosc 1993;7(2):71.
5. Jackimovicz JJ. EAES recommendations for training in laparoscopic surgery. Ann Chir Gynecol 1994;83(2):137-141.
6. Hunter JG. Minimally invasive surgery: the next frontier. World J Surg 1999;23:422-424.
7. Targarona EM, Trías M, Delgado F. Cirugía laparoscópica: expectativas y realidades. Cirugía Española 2000;68:299-303.
8. TE Lobe. Ethical issues in endoscopic surgery. Surg Endosc 2002;16(7):1025-1026.