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Julio Mayol Martínez
Departamento de Cirugía
University of Cincinnati College of Medicine
Cincinnati, OH USA
CIRUGÍA ENDOSCÓPICA: UN VIAJE VIRTUAL DESDE LA
OSCURIDAD HASTA LA ROBÓTICA
En el siglo pasado, la cirugía endoscópica ha sido el avance
definitivo. Actualmente los cirujanos interaccionan con los órganos
a través de mínimas incisiones de manera que se reduce el
estrés quirúrgico causado por las grandes heridas. Esta
revolución es el resultado tanto de la curiosidad humana como de
los más recientes avances de la tecnología. En esta revisión
pretendemos analizar, desde una perspectiva histórica, las contribuciones
más relevantes desde el punto de vista conceptual y técnico
que llevaron a nuestros antecedesores desde la búsqueda de una
buena iluminación, que terminó con la invención de
la luz incandescente, hasta la primera colecistectomía laparoscópica
y el desarrollo explosivo de los procedimientos laparoscópicos.
Sin embargo, la revolución laparoscópica no ha acabado y
sólo el tiempo dirá hasta dónde nos conducirá.
“A rose is a rose is a rose…”
La cirugía videoscópica es el último gran avance
de la Medicina Moderna. Términos como cirugía de cerradura
(keyhole) o cirugía mínimamente invasiva se acuñaron
para dar nombre a un nuevo concepto: un abordaje menos agresivo de los
órganos intracavitarios. Sin embargo, ninguna de estas denominaciones
describía satisfactoriamente el cambio cualitativo que había
tenido lugar en el ambiente quirúrgico durante la última
década del siglo XX. Este atrevido avance es el resultado tanto
de la curiosidad como del increíble progreso tecnológico,
aunque tanto el entusiasmo como el escepticismo han sembrado el camino
de este nueva técnica. En esta revisión vamos a discutir
las contribuciones realizadas al desarrollo de la cirugía endoscópica
y laparoscópica desde una perspectiva histórica.
LA BÚSQUEDA DE LA LUZ
Aunque la primera descripción sobre el uso de un espéculo
para la exploración del recto se remonta a Hipócrates (1),
lo cierto es que durante muchos siglos la exploración de las vísceras
intracavitarias se vio obstaculizada por la ausencia de una iluminación
adecuada. Por tanto, los cirujanos durante este tiempo practicaron su
oficio en la oscuridad, guiados únicamente por los síntomas
y signos externos de la enfermedad.
A comienzos del Siglo XIX, Philip Bozzini (2) hallo un primer camino para
avanzar en la oscuridad mediante el Lichleiter o conductor de luz, que
le permitió explorar la uretra de un paciente mediante un tubo
y la luz de una vela. Sin embargo, este diseño histórico
fue recibido por sus colegas con escepticismo. Otros muchos siguieron
los pasos de Bozzini. Segalas en Paris(2), John Fisher en los Estados
Unidos (3) y Desormeaux en Paris (4) desarrollaron diferentes modelos
de cistoscopios para explorar la vejiga y la uretra. Éste diseñó
un instrumento que se servía de espejos para hacer pasar la luz
a través. La fuente de luz era una mezcla de alcohol y turpentina
.
En esta búsqueda de la luz, Nitze presentó un cistoscopio
con iluminación mediante un alambre de platino que era refrigerado
por agua (3,4). Este diseño se basaba en las contribuciones de
Bruck, un dentista que utilizó la misma tecnología para
iluminar la cavidad bucal. Nitze tenía interés por realizar
fotografías a través del cistoscopio, por lo que contactó
con Laiter, en Viena, para integrarle en el proyecto. Pero su colaboración
se vio interrumpida por rivalidades profesionales, como tantas otras veces.
Thomas Edison inventó la luz incandescente en 1879 y Newman la
miniaturizó para poder utilizarla con un cistoscopio. Éste
fue el diseño precursor del laparoscopio (3). Sin embargo, no fue
hasta 1902 cuando Kelling (5), un cirujano alemán de Dresde, realizó
la primera laparoscopia mediante un cistoscopio en la cavidad abdominal
de un perro. Aunque nada se publicó al respecto, parece que Kelling
también realizó el procedimiento en dos pacientes y utilizó
el aire ambiente para crear el neumoperitoneo, que él consideraba
esencial para conseguir una buena exposición.
La primera experiencia publicada sobre laparoscopia en humanos fue presentada
en 1910 por Jacobeaus (6), que fue el primero en acuñar el término
laparoscopia. Presentó su serie de 115 procedimiento con una única
complicación debida al sangrado. Dimitri von Ott (7) también
reclamó haber sido el primero en realizar una laparoscopia, pero
su técnica era diferente. En este caso procedía a realizar
una incisión en la cúpula vaginal para conseguir acceso
a la pelvis y a la cavidad peritoneal mediante un espéculo. Por
tanto, se le debe considerar como precursor de la cirugía laparoscópica
ginecológica.
LOS AÑOS DEL OLVIDO
Tras un cierto interés inicial por la técnica, sólo
algunos cirujanos utilizaron este abordaje y, fundamentalmente, con fines
diagnósticos. El primer libro de texto sobre la materia fue publicado
por un alemán, Korbsch, en 1927 mientras que otro compañero,
Kalk (8), popularizaba el uso de un sistema de visión oblicuo que
había desarrollado previamente Kramer al final de la década
de los 20. El riesgo de lesión visceral durante la inserción
de los trócares ya era motivo de preocupación. De hecho,
Orndoff, un internista que había comunicado su experiencia con
pacientes sometidos a una laparoscopia diagnóstica con un trocar
piramidal (9), creía que la fluoroscopia podía ser una herramienta
útil para prevenir las lesiones intraabdominales. El propio Orndoff
desarrollo un trócar piramidal que todavía está en
uso.
No transcurrió mucho tiempo antes de que los clínicos reconocieran
que la creación del neumoperitoneo antes de la inserción
de los trócares servía como medida preventiva contra las
lesiones por trócar. Goetze desarrolló una aguja especial
para la insuflación abdominal que luego fue mejorada por el diseño
de Janos Veress (10). Esta aguja con muelle sigue en uso en la actualidad,
aunque originalmente se diseñó no para la insuflación
abdominal, sino muy al contrario, para producir neumotórax. La
utilización del dióxido de carbono para el neumoperitoneo
fue propuesta por Zollikofer a comienzo de la década de los 20
(11), y este gas no ha sido reemplazado por ningún otro desde entonces
debido a su rápida absorción y a que no es combustible.
El otro cirujano que apoyó con entusiasmo el desarrollo de la laparoscopia
como herramienta diagnóstica, con poco éxito, fue Ruddock
en Chicago (11). Tuvo la intuición de utilizar la laparoscopia
para explorar la cavidad y obtener biopsias para el estudio histológico.
Ya en 1937 presentó una gran serie de pacientes sometidos a laparoscopia,
que debe ser valorada por su baja mortalidad y su precisión diagnóstica
del 92%. Pocos más contribuyeron a la promoción del procedimiento
y entre ellos Benedict, un gastroenterólogo, y Waug, un cirujano
(11). Éste consideraba que la precisión diagnóstica
de la laparoscopia para los cánceres intraabadominales no tenía
comparación con ninguna otra exploración. En el ámbito
de la ginecología, Palmer fue el principal defensor del procedimiento(12).
Él también mostró su preocupación por el impacto
de las presiones del neumoperitoneo sobre los pacientes y opinaba que
la presión intraabdominal no debía superar los 25 mmHg.
En los 50 Frangenheim (13), que diseñó el primer insuflador
automático de dióxido de carbono, comunicó otro tipo
de complicaciones. Describió con detalle el enfisema subcutáneo,
el embolismo aéreo, la perforación intestinal, la hemorragia
y las lesiones por calor.
Pero durante muchos años únicamente los ginecólogos
practicaron la laparoscopia y la llegaron a utilizar como herramienta
terapéutica. De hecho, Kurt Semm puede ser considerado uno de los
primeros cirujanos que extirparon el apéndice por laparoscopia.
Además, desarrolló un buen número de instrumentos
para la laparoscopia terapéutica y un dispositivo automático
de insuflación controlada. Durante la misma década, Harold
Hopkins, un físico de Oxford, introdujo un sistema de transmisión
de luz mediante varillas, lo que supuso un gran avance. Este diseño
mejoraba la vision y la resolución de las ópticas. En colaboración
con Karl Storz se consiguió la producción de los laparoscopios
que utilizamos en la actualidad en los quirófanos.
Durante los años 70 Hasson (14) describió la técnica
de acceso a la cavidad peritoneal de manera abierta y comparó sus
resultados con los obtenidos con el procedimiento ciego, que requiere
la introducción de una aguja de Veress.
La contribución de lo cirujanos generales a la promoción
de la laparoscopia era escasa por esas fechas. A finales de los años
70, Berci, Cuschieri y Warshaw estaban entre los pocos que comunicaban
el uso de la laparoscopia como método diagnóstico en cirugía
general..
EL SALTO FINAL
El salto final hasta el uso actual de la cirugía videoscópica
tuvo lugar en los años 80. Eric Mühe, un cirujano alemán,
realizó la primera colecistectomía laparoscópica
en 1985. Poco después Mouret, en Lyon, llevó a cabo una
colecistectomía laparoscópica en una paciente sometida a
una intervención ginecológica, pero no la publicó.
En 1988, mientras que Francois Dubois realizaba una de sus minicolecistectomías,
su enfermera, Claire Jeaupitre, le comentó que la vesícula
se podía extraer de la cavidad abdominal por incisiones aún
menores de las que él mismo utilizaba. Tras contactar con Mouret
y ver la grabación en vídeo (15), Dubois comenzó
a aprender las técnicas laparoscópicas en modelos animales
y realizó su primera colecistectomía laparoscópica
en abril de 1988. Otros, como Perissat en Francia o McKernan en los Estados
Unidos siguieron sus pasos. Cientos de cirujanos fueron a aprender la
técnica directamente de los pioneros franceses y americanos, lo
que dio origen a lo que es comúnmente conocido como la SEGUNDA
REVOLUCIÓN FRANCESA.
Desde entonces han aparecido más procedimientos laparoscópicos.
Por ejemplo, la apendicectomía laparoscópica fue realizada
por primera vez por Debrock en Alemania como procedimiento asistido y
la primera experiencia fue publicada por Schreiber en 1987 (16), que tiene
el honor de ser el primer cirujano que extirpó un apéndice
con inflamación aguda por laparoscopia. Otros atrevidos cirujanos
laparoscopistas introdujeron otras técnicas: las de sutura intracorpóreas
se deben a Szabo (17). Kathouda y Mouiel describieron la vagotomía
y la seriomiotomía laparoscópica, seguidos por Zucker y
Bailey con la vagotomía supraselectiva. La exploración transcística
de la vía biliar principal fue comunicada posteriormente por Phillips
y Petelin (18). Dallemagne y Hunter (19) popularizaron la reparación
laparoscópica del hiato esofágico en el tratamiento del
reflujo y la hernia de hiato. E incluso los pacientes oncológicos
se beneficiaron del abordaje laparoscópico. De hecho, Peter Goh
(20) describió la gastrectomía laparoscópica. Actualmente,
hay una gran cantidad de procedimientos que se pueden llevar a cabo por
abordaje endoscópico.
La industria se vio sacudida por el terremoto de la laparoscopia. La competición
por el mercado llevó al desarrollo de múltiples instrumentos
y a la mejora de los sistemas ópticos. Los sistemas laparoscópicos
de sutura-grapado supusieron una enorme ayuda para ampliar las opciones
terapéuticas. Los sistemas robóticos de sujección
de la cámara permiten al cirujano la realización de intervenciones
complicadas con menos ayudantes, y la tecnología de 3D puede servir
potencialmente en las técnicas quirúrgicas avanzadas.
Sin embargo, la revolución que se inició con la colecistectomía
laparoscópica ha enlentecido su paso. Ahora es más difícil
encontrar nuevos caminos para realizar nuevos procedimientos por vía
endoscópica y obtener los mismos resultados con la vía abierta.
En palabra de Nagy y Patterson (21): “Hay muchos escépticos
en la comunidad quirúrgica.
Sin embargo, el escepticismo parece alimentar el entusiasmo de los verdaderos
creyentes en la cirugía laparoscópica...”. Sólo
el tiempo lo dirá.
BIBLIOGRAFÍA
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