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EVOLUCIÓN HISTÓRICA Y ESTADO ACTUAL DE LA
CIRUGÍA ROBÓTICA UROLÓGICA EN EL HOSPITAL
CLÍNICO SAN CARLOS

 

JESÚS MORENO SIERRA
Presidente de la Sociedad Española de Cirugía Laparoscópica y Robótica

Jefe de Servicio de Urología. Hospital Clínico San Carlos
Profesor Titular de Urología. Universidad Complutense de Madrid

Tamara Jerez Izquierdo, Enrique Redondo González, María Isabel Galante Romo, José Luis Senovilla Pérez, Lorena Fernández Montarroso, Álvaro Serrano Pascual 
Servicio de Urología del Hospital Clínico San Carlos. 

La robótica es una ciencia que se dedica al diseño de máquinas con el fin de ayudar a cubrir las necesidades de la vida diaria. Su fabricación se ha orientado principalmente a nivel industrial, pero en la actualidad se utilizan en otras muchas áreas de trabajo. A pesar de que el término «robótica» es relativamente nuevo, el concepto de máquinas automatizadas se remonta a la antigüedad. Clásicamente se considera el origen de la automatización al año 400 a.C., cuando Arquitas de Tarento construye el primer artefacto de vuelo autopropulsado: un pájaro de madera que funcionaba con vapor y que era capaz de recorrer 200 metros. Desde entonces, podríamos decir que el desarrollo de robots es el resultado de varios siglos de progreso, en el que han destacado hombres extraordinarios, que fueron atrapados por la magia de los autómatas, como Leonardo da Vinci (Figura 1) o Ambroise Paré.

 

Figura 1. Leonardo Da Vinci. 


El término “Robot” tiene su origen en la palabra checa “robota” que significa “trabajo duro” o “servidumbre”, y  fue utilizado por vez primera en el año 1921 por el escritor checo Karel Capek  (Figura 2) en su obra de teatro Rossum’s Universal Robots (Figura 3). En ella, el gerente de una fábrica construía unos seres al absoluto servicio del hombre, que realizaban todas las tareas mientras los humanos se dedicaban al ocio permanente. Cuando el gerente de la fábrica decide construir robots más perfectos que experimentaran felicidad y dolor, todo cambia. Los robots se sublevan contra los hombres y destruyen al género humano. 

Figura 2. Karel Capek.

 

 

Figura 3. Rossum’s Universal Robots. 1921.


La expresión “Robótica” se refiere a la ciencia relacionada con la inteligencia artificial y con la ingeniería mecánica que permite concebir, realizar y automatizar sistemas basados en robots. Este término fue acuñado en 1942 por el bioquímico, escritor y divulgador científico norteamericano de origen ruso Isaac Asimov en su novela corta Runaround, y posteriormente popularizado en su más famosa Yo, Robot (Figura 4).

Figura 4. Yo, Robot. Isaac Asimov. 


Es en esta novela donde se postulan las ya famosas tres leyes de la robótica:

1) Un robot no puede hacer daño a un ser humano,

2) Un robot debe obedecer las órdenes dadas por los seres humanos, y

3) Un robot debe proteger su existencia para no autodestruirse en la medida en que esta protección no entre en conflicto con la Primera o la Segunda Ley.


Existen muchos tipos de clasificaciones de los robots, que varían según diferentes conceptos: su generación, su lenguaje de programación, aplicación, arquitectura, o según el nivel de control ejecutan. Respecto a este último ítem, los robots pueden clasificarse en autónomos, siendo éstos aquellos robots con movimiento propio y que necesitan de un programa diseñado para realizar ciertas actividades, y esclavos, los que no tienen capacidad de movimiento autónomo y son dependientes de los movimientos de un manipulador controlado (Video 1). Este segundo tipo es el que se emplea en cirugía en la actualidad.

    

Video 1. Robot Da Vinci. 


Durante muchos años, la robótica ha proporcionado soluciones innovadoras que han contribuido al desarrollo en múltiples campos de la Ingeniería y de la Ciencia. La Medicina no ha sido una excepción en este aspecto. Numerosas soluciones robóticas se vienen utilizando en los hospitales desde hace años en áreas como la radiología (los aparatos de tomografía computarizada utilizan elementos robóticos) o los laboratorios, donde se emplea para tareas como el taponado y destaponado de muestras, para colocarlas y retirarlas de centrifugadoras, para el alicuotado o para su transporte. Sin embargo, el gran impacto de la robótica en la Medicina actual se ha producido con el inicio de su utilización en el ámbito quirúrgico, donde ha supuesto una marcada revolución debido a los cambios que ha provocado en la manera de hacer, enseñar y practicar la Cirugía. 


Se puede decir que el inicio de la cirugía robótica data de los años 80.  El primer robot quirúrgico considerado como tal, fue diseñado en 1983 en Vancouver por el Dr. James McEwen y Geof Auchinlek, en colaboración con el cirujano ortopédico Dr. Brian Day. Fue llamado ARTHROBOT, y se trataba de un robot de control supervisado que servía para la implantación de prótesis de cadera. Posteriormente y basados en el brazo mecánico industrial, aparecen el PUMA 200 (Unimation, Stanford, California, USA) capaz de realizar biopsias cerebrales guiadas por tomografía, el PROBOT (Imperial College, London, UK), un sistema para resecciones prostáticas guiadas por ultrasonidos, y ROBODOC (Integrated Surgical Systems, Sacramento, California, USA), un sistema robótico para ser utilizado en cirugía ortopédica y diseñado para preparar mecánicamente la zonas óseas donde han de colocarse los implantes protésicos totales. Estas plataformas, con tecnología robótica básica y aplicaciones limitadas, dieron lugar a la primera generación de sistemas robóticos con configuración maestro-esclavo, un concepto innovador fundamental para el desarrollo de los sistemas actuales de telecirugía, basados en una consola de control y una unidad portadora de brazos activos que ejecuta los movimientos realizados en la consola. Este concepto de telecirugía como acto quirúrgico que se realiza por un cirujano a distancia, fue uno de los motivos que con más fuerza impulsó el desarrollo de los robots quirúrgicos. 

Figura 5. Richard Stava.


La posibilidad de realizar intervenciones a distancia llamó la atención de los cirujanos generales del ejército de los EEUU, con el fin de atender urgencias en el campo de batalla. Por este motivo Richard Satava, por entonces cirujano militar (Figura 5) fue elegido para trabajar en la agencia DARPA (Defense Advanced Research Projets Administration), grupo al que fue encomendado el proyecto de cirugía robótica. La idea era fabricar un robot capaz de explorar a un soldado herido en el campo de batalla y que posteriormente fuera transportado e intervenido quirúrgicamente en un vehículo, pero un año más tarde, Richard Satava y Philippe Green realizaron las primeras investigaciones de telemanipulación quirúrgica remota. 


En 1992, el Ministerio de Defensa de EEUU otorga subvenciones para el desarrollo de mecanismos con los que los cirujanos militares pudiesen operar a distancia y alejados del campo de batalla. Los experimentos realizados en la guerra denominada Tormenta del Desierto en 1993, no fueron satisfactorias por interferencias de los satélites en las comunicaciones.


En 1993 la Compañía Computer Motion desarrolla un nuevo robot, compuesto por 3 brazos y control de voz. Le llamo ZEUS (Figura 6), y realizó la primera intervención transatlántica. Los cirujanos estaban en Nueva York y el paciente en Estrasburgo. Posteriormente, en 1994, el sistema AESOP que consistía en un brazo robótico asociado a una cámara y manipulado por control de voz, fue aprobado por la FDA para procedimientos abdominales.

Figura 6. ZEUS. 


En 1995, Frederick Moll (California) adquiere los derechos no militares de telepresencia al Pentágono, naciendo la empresa que hoy conocemos como INTUITIVE SURGICAL, y se inician los trabajos de adaptación a la cirugía civil que dieron sus frutos con el nacimiento del robot da Vinci. Este hecho marcó la utilización quirúrgica de la robótica actual.


El PROYECTO DA VINCI, nació en Mountain View (California) en la sede de INTUITIVE SURGICAL, y se registró en la FDA para su aprobación, necesitando realizar un estudio con pacientes que se realizó en un Hospital de la Ciudad de México en 1998, para que la FDA diese su aprobación al mencionado robot. Esto pasó el 11 de Junio de 2000. Y es en ese momento cuando se comercializa por la casa INTUITIVE y se inicia la distribución a nivel mundial. 


La empresa Computer Motion también inscribe en la FDA el robot ZEUS, que fue equivalente en seguridad a da Vinci, pero en febrero de 2003, las empresas Computer Motion e Intuitive anunciaron su fusión para liderar el mercado, convirtiéndose la robótica quirúrgica en un monopolio.


El robot quirúrgico Da Vinci es un sistema maestro-esclavo y se compone de: una consola ergonómica (maestro) (Figura 7) desde la que el cirujano opera sentado y cómodo, un carro quirúrgico (esclavo) (Figura 8) que incorpora cuatro brazos robóticos controlados desde la consola y una torre compuesta por una fuente de luz, monitor, procesador de imagen, insuflador y sistema de corte-coagulación.

Figura 7. Robot Da Vinci Xi (Consola maestro)


Figura 8. Robot Da Vinci Xi (Esclavo)


El objetivo del robot quirúrgico es corregir las deficiencias humanas y potenciar las habilidades del cirujano. Para ello, utiliza un sistema de visión tridimensional, gracias a un endoscopio con doble óptica y doble procesamiento de imágenes, alta definición y sensación de inmersión en el paciente, con un aumento de 10 veces el tamaño de la imagen. Los instrumentos utilizados disponen de 7 grados de libertad, en lugar de los 5 convencionales y permiten movimientos en espacios reducidos, impensables hasta ahora. Dispone además de un sistema que permite eliminar el temblor del cirujano.


Las ventajas de la cirugía robótica son muchas, tanto para el cirujano como para el paciente, destacando la mejora de las habilidades visuales mediante el empleo de visores telescópicos, el escalado configurable y la visión tridimensional real, las mejoras en las habilidades motrices mediante el empleo de los 4 brazos robóticos, el  escalado de movimientos y la supresión del temblor, las mejoras en la ergonomía, mediante el alineamiento del eje visual y motor, la posición sentada del cirujano, y el hecho de que los brazos robóticos sostengan la cámara y los instrumentos de peso, y las mejoras en la seguridad tanto para el paciente como para el cirujano 


Todas estas mejoras generan evidentes beneficios para los pacientes, entre los que destacan el menor riesgo de infección de la herida quirúrgica, la menor pérdida de sangre, la presencia de menor número de complicaciones intra y postoperatorias graves, el menor grado de dolor post-operatorio, la menor estancia hospitalaria, la recuperación más rápida y la creación de cicatrices de menor tamaño.


Frente a ellas, las principales limitaciones de la cirugía robótica con el sistema da Vinci su elevado precio (alrededor de 3 millones de euros), el voluminoso tamaño del sistema, la preparación previa, que requiere hasta dos veces el tiempo necesario para la preparación del sistema en comparación con el requerido para la cirugía laparoscópica convencional, la falta de retroalimentación táctil, la necesidad de realizar varios orificios frente a las cirugías de puerto único, las dificultades en la formación de cirujanos, y la imposibilidad de interactuar con otras tecnologías que pueden ser de utilidad en la intervención quirúrgica como pueden ser los sistemas de tratamiento de imagen.


Desde 1995 se han efectuado cirugías con asistencia robótica para casi cualquier tipo de cirugía abdominal y torácica. El grupo del Dr. Marescaux fue el primero en reportar una serie de 25 casos de colecistectomías robóticas. La siguiente serie publicada, la del Dr.Cadiere, reportó 148 pacientes tratados mediante estas técnicas, e incluía procedimientos diversos tales como técnicas antirreflujo, gastroplastías, colecistectomías, hernias inguinales, histerectomías y prostatectomías. A partir de aquí, las indicaciones fueron extendiéndose de un modo exponencial. Después de la aprobación del uso de la cirugía robótica para la práctica clínica por la FDA, se realizaron durante los años 2000 y 2001 diferentes estudios clínicos prospectivos multicéntricos randomizados en cuatro universidades: Johns Hopkins en Baltimore, Illinois en Chicago, Ohio, y en East Carolina, todas en EEUU. Sus resultados demostraron la seguridad del procedimiento en diversas patologías de los campos de urología, ginecología, cirugía general, cirugía cardiovascular y subespecialidades de cirugía pediátrica, pero debido al alto coste de las intervenciones, cada vez hay más evidencia de que no todos los procedimientos son subsidiarios de ser realizados usando cirugía robótica, por lo que fue necesario definir de un modo específico las indicaciones para su uso, así como introducir nuevos algoritmos de diagnóstico, tratamiento y manejo postoperatorio de los pacientes tratados mediante cirugía robótica. 

 

En España, en plena explosión de la cirugía robótica, la Agencia Laín Entralgo, encargó un informe a un grupo de expertos, en 2009 (1) (Figura 9). Este se realizó mediante revisiones sistemáticas de la literatura y metaanálisis en diferentes especialidades acerca del coste-efectividad y seguridad de la cirugía robótica mediante el equipo da Vinci frente a la cirugía convencional. La evidencia obtenida se muestra a favor de la cirugía asistida por robot frente a la cirugía laparoscópica, en patologías como la miotomía de Heller, la histerectomía radical, la prostatectomía radical y la nefrectomía parcial, y frente a la cirugía abierta, en la cirugía de reparación de la válvula mitral. 

Figura 9. Informe robot Da Vinci. 


El Hospital Clínico San Carlos ha sido pionero en la introducción de la cirugía robótica en la medicina pública. En julio de 2006, el esfuerzo e ilusión de un equipo formado por la Dirección del Hospital Clínico San Carlos, el Profesor J. Álvarez Fernández Represa (Figura 10), la Dra. Elena Ortiz Oshiro (Figura 11) y la Fundación Koplovich (Figura 12) se ve recompensado con la introducción del robot da Vinci estándar de 4 brazos en el Sistema Nacional de Salud, convirtiendo al Hospital Clínico San Carlos de Madrid en el primer hospital del sistema nacional de salud en disponer de un robot quirúrgico. La primera cirugía robótica realizada en éste hospital, se llevó a cabo en julio de 2006 por el propio Profesor Represa (Figura 13)

Figura 10. Profesor J. Álvarez Fernández Represa


 

Figura 11. Dra. Elena Ortiz Oshiro

 

Figura 12. Fundación Esther Koplowitz  

 

Figura 13. Presentación del equipo de cirugía robótica del Hospital Clínico San Carlos al consejero de Sanidad. 


Del mismo modo, el Hospital Clínico San Carlos también ha sido parte fundamental en la formación especializada en cirugía robótica para otros centros y otros cirujanos. Muestra de ello fue la realización de las Jornadas Internacionales de Cirugía Robótica (Figura 14), el 28, 29, 30 de abril de 2010 y el congreso de la SECLA en Mayo de 2012 (Figura 15)

Figura 14. Acto inaugural de II Jornada Internacional de Cirugía Robótica. 


Figura 15. Inauguración de XI congreso de la sociedad española de Cirugía Laparoscópica y robótica SECLA 9-11 Mayor 2012.


Durante todos estos años, han sido innumerables las cirugías realizadas hasta la actualidad, y después de un incesante trabajo de 9 años entre los servicios implicados: cirugía general, urología y obstetricia y ginecología, se realizó un plan renove el 1 de marzo de 2015, con la adquisición un robot de última generación da Vinci XI y la despedida del robot Da Vinci Estándar (Figura 16).

Figura 16. Robot Da Vinci Estándar.


A pesar del crecimiento de la cirugía robótica en casi todas las áreas quirúrgicas, ha sido el campo de la Urología en uno de los que ha causado mayor impacto. En el año 2000, cuando la tecnología robótica se introdujo por primera vez en la Urología, sus ventajas como la visión tridimensional y los mayores grados de libertad de movimientos en comparación con la laparoscopia convencional fueron reconocidas fácilmente para ser aplicadas en la pelvis menor fundamentalmente para la prostatectomía radical. 


La primera prostatectomía radical robótica fue realizada en el año 2000 por Binder y Kramer en Alemania, aunque fueron Abbou et al., en Francia, los primeros en publicarla en la literatura. El grupo de Guillonneau et al. informó de la primera nefrectomía y la primera linfadenectomía robótica como tratamiento para el cáncer de próstata. Posteriormente se fueron ampliando la cantidad de procedimientos hacia la nefrectomía parcial, la pieloplastia, la nefrectomía de donante vivo, y la cistectomía radical entre otros. 


En España, la primera prostatectomía radical robótica fue realizada por el Dr H. Villavicencio (Figura 17) en Julio de 2005 (2).

Figura 17. Dr H. Villavicencio


Poco mas de un año después, en octubre de 2006 (3) el Servicio de Urología del Hospital Clínico San Carlos realizó la primera prostatectomía radical robótica. Un mes más tarde, el Dr. Moreno Sierra (Figura 18) realizaba la primera colposacropexia robótica en España (4).

Figura 18. Dr. Moreno Sierra y Dra.  Elena Ortiz Oshiro.


Desde entonces, la experiencia acumulada del Servicio de Urología del Hospital Clínico San Carlos hasta la actualidad suma un total de 796 casos, de los que 693 son prostatectomías radicales asistidas por robot (Tabla 1)


Cada vez se llevan a cabo en nuestro Servicio un número mayor de nuevas indicaciones emergentes como son la cirugía robótica en pacientes intervenidos previamente, pacientes trasplantados, obesidades severas, y cirugía de rescate del cáncer de próstata (después de fracaso de radioterapia, terapia focal, etc). 

Tabla 1. Experiencia acumulada del Servicio de Urología del Hospital Clínico San Carlos


Es por eso que entre otras razones de peso, el Servicio de Urología fue seleccionado para realizar las cirugías en directo en el Congreso Europeo de Urología entre los días 20 y 24 de Marzo de 2015, con una asistencia de unos 14.000 urólogos (Figura 19).

Figura 19. Programa del Congreso Europeo de Urología 2015. 


A continuación, describiremos sucintamente los 5 procedimientos en los que nuestro grupo utiliza el robot da Vinci con más frecuencia: pieloplastia, colposacropexia, nefrectomia parcial, cistectomia radical y prostatectomia radical.


PIELOPLASTIA ROBOTICA

Se trata de una técnica que consiste en remodelar la unión pieloureteral, eliminando la zona de estenosis y realizando una transposición de vasos polares renales aberrantes que se apoyen sobre la unión y obstruyan el paso de la orina al uréter, para finalizar con una sutura.


Con el advenimiento de la laparoscopia, y posteriormente el uso del robot en pieloplastia a partir del año 2002, se ha pasado del acceso por lumbotomía que en ocasiones conlleva la resección de la duodécima costilla, a una cirugía con mínimas incisiones para los trocares y puertos de acceso. 


En una revisión sistemática y meta-análisis realizado por el grupo de Gettman (5), podemos destacar que el efecto conjunto de los estudios demuestra que se tarda 27 minutos menos con cirugía robótica que con cirugía laparoscópica, posiblemente debido a un menor tiempo de sutura con el robot. También describe una menos estancia media (0’6 días menos). El análisis del promedio de estudios concluye que no hay diferencias en la estimación de grado de éxito y de complicaciones en cirugía laparoscópica y robótica. 


En el estudio de efectividad y seguridad realizado por la Agencia Laín Entralgo se concluyó que la cirugía robótica es más cara, pero el tiempo de sutura de la pieloplastia robótica es menor. Ninguna de las series analizadas en este estudio supera los 100 casos, y la mayoría de ellas tiene menos de 40 casos reportados. Nuestro grupo en la actualidad tiene una experiencia de 15 casos, aunque en el momento de la publicación de nuestra experiencia solo se incluyeron 11 (3). En nuestra serie describimos escasas complicaciones y un elevado porcentaje de éxito.


COLPOSACROPEXIA ASISTIDA POR ROBOT (Figura 20)

Los prolapsos de órganos pélvicos (POP) se definen como la herniación de órganos pélvicos más allá de las paredes vaginales. Los POP son un importante problema de salud de la mujer que afecta a la función urinaria, sexual y digestiva. Afectan al 30 % de las mujeres, se incrementan con la edad y hasta un 30% de las pacientes pueden recidivar después de la cirugía. 


Los POP se dividen en: POP del compartimento anterior (cistocele), del compartimento medio (prolapso de cuello uterino, prolapso de útero, prolapso de cúpula vaginal) y del compartimento posterior (rectocele). Por tanto los síntomas que pueden ocasionarse con un POP son urológicos, digestivos y sexuales.


La cirugía del suelo pélvico no fue objeto de la revisión realizada por la Agencia Laín Entralgo, a pesar de ello se trata de una cirugía pélvica y de alta complejidad.


En el metaanálisis de 2014 de EUA (6) (Serati et al), el efecto conjunto de los estudios analizados (6 estudios forman parte de este metaanálisis) concluyen que no se encuentran diferencias en el efecto conjunto de los estudios entre laparoscopia y robótica en cuanto a conversión, transfusión, erosión y complicaciones intraoperatorias y postoperatorias. 


En cuanto a la experiencia personal, nuestro grupo realizó la primera colposacropexia robótica en España el 11 de noviembre de 2006 (4), y publicó su serie (7) al llegar a los 31 casos. En la actualidad nuestra serie es de 62 casos. Dicha serie fue incluida en el metaanálisis referido en el párrafo anterior, y demuestra que la técnica permite una minuciosa reconstrucción anatómica y sobre todo que los resultados son duraderos a largo plazo con un porcentaje de recidivas asumible (14% en la actualidad) y con pocas complicaciones. Está indicada en POP severos y en determinadas situaciones especiales como mujeres jóvenes, sexualmente activas, mujeres que realizan trabajos que requieran esfuerzo físico intenso y deportistas.

Figura 20. Colposacropexia asistida por robot


CISTECTOMIA ASISTIDA POR ROBOT (Figura 21)

El gold estándar del tratamiento del carcinoma vesical musculo-invasivo es la cistectomía radical abierta con LDN pélvica, con una demostrada eficacia en la curación de la enfermedad. Pese a ello, la mortalidad perioperatoria de esta técnica oscila entre el 0 y 8%, y la morbilidad oscila entre el 30 y 65 % de los casos.  Por este motivo, estamos asistiendo a la sustitución del abordaje abierto por el abordaje laparoscópico y el abordaje robótico (Figura 21).

Figura 21. Disección ureteral.


El primer trabajo sobre cistectomía radical laparoscópica en el tratamiento del cáncer vesical, fue publicado en 1995. Desde entonces, la cistectomía radical laparoscópica fue ganando popularidad entre la comunidad urológica, aunque de un modo moderado, principalmente por la complejidad técnica del procedimiento, y a día de hoy, todavía se limita a centros de referencia. 


La cirugía robótica ha tratado de aportar sus ventajas quirúrgicas a las dificultades técnicas del procedimiento y tratar de hacerlo accesible a los cirujanos sin gran experiencia laparoscópica.  La primera referencia publicada es de M. Menon (8) del Instituto Vatikuty de Detroit y data de 2003. Desde entonces, la técnica se ha ido estandarizando y extendiendo entre los diferentes centros que utilizan las técnicas asistidas por robot.


En este sentido, la Agencia Laín Entralgo, en 2009 estableció las siguientes conclusiones:

1) la cistectomía robótica, comparación otros abordajes, consume más tiempo de quirófano, tiene menor estancia hospitalaria y menor transfusión,

2) no hay diferencias entre complicaciones y márgenes quirúrgicos positivos entre laparoscópica y robótica,

3) no se hace referencia al tipo de derivación urinaria (extra o intracorpórea).


En el estudio de Tang (9), el análisis del efecto conjunto de los estudios demuestra un mayor tiempo de cirugía para la cirugía robótica, unos 70 minutos más que cuando se realiza cirugía abierta. Por el contrario, se demuestra una menor perdida sanguínea en robótica comparada con abierta y una reducción de la estancia media en cirugía robótica de 5 días, comparada con la abierta.


En la revisión sistemática y metaanálisis del King´s College London School of Medicine (11), se compara cirugía abierta, laparoscópica y asistida por robot, y se concluye que la cistectomia asistida por robot es una alternativa a la cirugía abierta porque tiene menos complicaciones perioperatorias, obtención de mayor numero de ganglios linfáticos en linfadenectomia, menos necesidad de transfusión y menor estancia media. En este trabajo se concluye que la robótica y la laparoscopia son mejores que la cirugía abierta, y que la cirugía robótica es mucho mejor en lo referente a posibilidad de reconstrucción intracorpórea y por tanto seria la técnica de elección en esta opción. Pese a ello, en una revisión sistemática (10) realizada en 2015, la mayoría de las derivaciones urinarias realizadas en la actualidad, son aún extracorpóreas. 


NEFRECTOMIA PARCIAL ROBOTICA

Durante los últimos 10 años la nefrectomía parcial se ha convertido en el gold standard para el tratamiento de masas renales menores de 7cm con resultados oncológicos equivalentes a la cirugía radical, una mejor preservación de la función renal y supervivencia global en comparación con la nefrectomía radical en pacientes seleccionados. 


La nefrectomía parcial laparoscópica se empezó a utilizar inicialmente en lesiones tumorales de pequeño tamaño (T1a) y localización anatómica favorable, expandiéndose luego a tumores de ubicación técnicamente más compleja y a lesiones de mayor tamaño (T1b). Sin embargo, la cirugía laparoscópica es técnicamente difícil, requiere de una larga curva de aprendizaje y no está exenta de complicaciones graves. Es en este contexto donde la nefrectomía parcial robótica, ha ido ganando aceptación como alternativa a la nefrectomía parcial abierta y laparoscópica para los pacientes con masas renales pequeñas susceptibles de cirugía conservadora. La implantación de la cirugía robótica, ha permitido mejorar la visión, la técnica y la rapidez de la sutura, reduciendo los tiempos de isquemia y en muchos casos la pérdida sanguínea intraoperatoria. 


En cuanto a su eficacia, un reciente estudio de Zhjang (Shangai, China)(12) ha reportado mediante un metaanálisis, unos resultados similares entre la cirugía robótica y laparoscopia, en relación con los parámetros conversión y resultados oncológicos, con una reducción relativa del riesgo o de la incidencia de complicaciones del 22% en cirugía robótica en comparación con la laparoscopia (no significativo).


PROSTATECTOMÍA RADICAL ASISTIDA POR ROBOT

El cáncer de próstata es el tumor urológico más frecuente en el varón. Según el informe GLOBOCAM de la OMS (Figura 22) (13) es la segunda neoplasia más frecuente en el mundo después del carcinoma colorrectal. Más del 90% de los diagnósticos de cáncer de próstata se realizan cuando el tumor es órgano confinado. 

Figura 22. Número estimado de casos incidentes en varones en todo el mundo en el año 2012 de los 10 tumores principales.


Su tratamiento quirúrgico sería la prostatectomía radical. Se trata de una compleja técnica con importantes repercusiones funcionales y con posible afectación de la calidad de vida del paciente. 


El tratamiento quirúrgico gold estándar es la prostatectomía radical abierta, que consiste en extirpar toda la glándula prostática, el tejido que la rodea, incluyendo las vesículas seminales y la porción proximal de los conductos deferentes.


Como en procedimientos anteriores la laparoscopia ha permitido convertir esta cirugía en un procedimiento menos invasivo aunque técnicamente muy exigente. La robótica magnifica la imagen, y permite mejorar los resultados oncológicos y funcionales, al permitir un mejor control de los puntos críticos de la intervención. Dichos puntos críticos de la cirugía son:

1) mejor disección del cuello vesical (Video 2) (mejora de la continencia),

2) preservación de los haces neurovasculares (Video 3), mejora de la potencia sexual,

3) mejor disección de apex y uretra , mejora de la continencia, y

4) mayor facilidad en la anastomosis vesicouretral (Video 4).

 

    

Video 2. Disección del cuello vesical. 


    

Video 3. Preservación de HNV. 


    

Video 4. Anastomosis vesico-uretral. 

 

 

A la hora de comparar la eficacia de la técnica abierta, laparoscópica y robótica son los parámetros a analizar son: control del cáncer, complicaciones, continencia urinaria y potencia sexual. La intervención perfecta no existe, pero en un intento de mejora algunos autores definieron la PR robótica como TRIFECTA, que es aquella que controla el cáncer y mantiene la continencia y la potencia sexual.


Para demostrar la superioridad del robot sobre la cirugía abierta, el metaanálisis publicado por Hyun-Ju-Seo en 2016 (14) describe una reducción de incontinencia urinaria del 38% a los 12 meses en la cirugía robótica comparada con cirugía abierta., llegando a ser superior al 90%. En cualquier caso la prevalencia de incontinencia después de cirugía robótica puede verse influenciada por las características del paciente (obesidad, cirugía previa, radioterapia previa, etc) y de la experiencia del cirujano.


En el trabajo de de Kaiwense describe un 6% menos de complicaciones en cirugía robótica y el de Tewari demuestra un incremento relativo de la potencia sexual del 41% en cirugía robótica frente a laparoscopia.

 

En cuanto a las evoluciones futuras, las posibilidades de continuar innovando en cirugía robótica son probablemente, infinitas. Sin embargo, desde un punto de vista práctico y realista a corto plazo, la innovación en este área de la cirugía vendrá de la mano de reducir los inconvenientes de los sistemas actuales, que siguen teniendo limitaciones. Pese a que en las progresivas versiones del robot éste ha ido disminuyendo progresivamente de tamaño, a día de hoy sigue siendo muy voluminoso, y los grados de libertad que proporciona el sistema EndoWrist siguen siendo mejorables. Existe además la necesidad de poder acoplar nuevas innovaciones quirúrgicas como el laser, o el ultrasonido al arsenal de instrumentos existentes. Por otra parte, la presencia de varios orificios en comparación con la cirugía de puerto único en laparoendoscopia ha propiciado que este último procedimiento haya aumentado en popularidad y esté ganando terreno frente a la cirugía robótica convencional. Es necesario además facilitar el aprendizaje tutorizado de los cirujanos en tanto en cuanto a día de hoy, al realizarse inmerso en una consola, es difícil de supervisar.


A largo plazo, gracias al prometedor desarrollo tanto de los sistemas mecánicos microeléctricos como de la nanotecnología, el futuro de la robótica en la Medicina a largo plazo parece radicar en la reducción de la escala en la que operan los sistemas robóticos, los llamados micro y nanorrobots.


BIBLIOGRAFÍA

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